1、耳鼻咽喉科学 耳鼻咽喉-头颈外科学,上海交通大学医学院 新华耳鼻咽喉科教研室,耳鼻咽喉科学发展简史和现状,国外：18-19世纪，欧洲开始出现独立耳科，19世纪中叶，耳鼻咽喉科学成为独立的二级学科。20世纪50年代，美国出现耳鼻咽喉科的三级学科-头颈外科学会 20世纪60年代，北美、欧洲等正式更名为耳鼻咽喉-头颈外科（otolaryngology head & neck surgery ),耳鼻咽喉科学发展简史和现状,国内：1911年，开始成立耳鼻咽喉科学，近20年来，耳鼻咽喉科学发展进入快速发展时期，许多医院更名为耳鼻咽喉-头颈外科，出现耳神经外科、颅底外科、鼻内镜外科、喉显微外科、头颈肿瘤外
2、科、小儿耳鼻咽喉科等三级学科,耳科学-耳显微外科、耳神经外科、侧颅底外科、听力学、平衡学 鼻科学-鼻内镜外科、前颅底外科、鼻眼相关外科 喉科学-喉显微外科、嗓音与言语疾病 咽科学-睡眠与呼吸障碍疾病 头颈外科学-颈部肿瘤，甲状腺外科 气管食管学,鼻科学,鼻部解剖,外鼻 鼻腔 鼻窦,外鼻,骨与软骨组成支架 骨：额骨的鼻部、鼻骨、上颌骨额突 软骨：大翼软骨、鼻外侧软骨、鼻中隔软骨前缘,大翼软骨,鼻外侧软骨,鼻骨,上颌骨额突,外鼻的静脉回流,外鼻静脉,内眦静脉,眼上、下静脉 颈内静脉,面静脉,海绵窦,面部静脉无瓣膜，血液可正逆向流动 挤压疖海绵窦血栓性静脉炎,鼻腔,被鼻中隔分左右两侧 鼻阈将鼻腔分为
3、鼻前庭与固有鼻腔 鼻前庭：鼻腔前方皮肤覆盖处，鼻毛，皮脂腺，汗腺 固有鼻腔：（简称鼻腔）,内侧壁（鼻中隔） nasal septum,组成：鼻中隔软骨，筛骨垂直板，犁骨 立特氏区：中隔前下方，易出血区，5条动脉吻合丛，由筛前、筛后、腭大、上唇、蝶腭动脉组成 克氏静脉丛：中隔前下方，也易出血。,鼻中隔结构,鼻中隔软骨,筛骨垂直板,犁骨,立氏区,外侧壁,三个骨性突起鼻甲（上、中、下）turbinate 鼻甲与外侧壁形成的间隙鼻道（上、中、下）meatus,额窦,额鼻管,筛泡,上颌窦自然开口,鼻泪管,钩突,前组筛窦,蝶窦开口,后组筛窦,腭骨垂直板,鼻泪管开口,额窦开口,筛泡,上颌窦开口,下鼻甲残端,
4、中鼻甲残端,蝶窦开口,上鼻甲,鼻窦道复合体冠状剖面,顶壁:筛骨水平板（多孔、脆）底壁：硬腭。,鼻腔顶部,鼻腔底部,鼻腔粘膜,嗅区：嗅觉功能，假复层无纤毛柱状上皮，含嗅腺、嗅毛双极细胞 呼吸区：呼吸功能，有纤毛上皮，杯状细胞，粘液腺，浆液腺。其分泌物组成粘液毯 粘膜固有层和粘膜下层与免疫机制有关,鼻窦,鼻腔周围含空气的骨质腔，左右成对,共四对，均有窦口与鼻腔相通。,上颌窦,二侧较对称，是最大窦腔 位置： 前壁尖牙窝，眶下孔 后外壁翼腭窝和颞下窝相邻 上壁眶底 底壁牙槽骨，与上牙列(567)有关 内侧壁即为鼻腔外侧壁,有自然开口,位置高,上颌窦,上颌窦水平剖面,上颌窦矢状剖面,上颌窦,筛窦,位鼻和
5、眼眶之间，蜂窝状结构 被中鼻甲基板划分为筛窦前组，筛窦后组，前组开口中鼻道，后组开口上鼻道 外侧壁:眼眶内壁 顶壁：颅前凹（筛骨水平板）和额窦底 内侧壁：附有上、中鼻甲,筛窦水平剖面,筛窦,筛窦+蝶窦,蝶窦,位蝶骨体内（鼻腔后上方） 外侧壁与颅中凹、海绵窦、颈内动脉、视神经管相连 开口于蝶筛隐窝,蝶窦,蝶窦冠状剖面,额窦,位额下部和眶上方 ,发育二侧不对称 前壁：外板厚，骨髓腔 后壁：内板薄，导静脉通过此壁流入硬脑膜下腔 底壁：眼眶顶，前组筛窦 内壁：中隔把额窦分成二侧 有额鼻管或经前组筛窦开口中鼻道,额窦,额窦,鼻的生理学,呼吸功能： 鼻阈 鼻腔阻力胸腔负压，肺泡扩张 鼻甲 保护功能：清洁滤
6、过，加温，保湿，防御。鼻毛，粘液毯，（溶菌酶，干扰素，分泌性IgA抗体）纤毛 嗅觉功能 共鸣作用,传导性气道的粘液纤毛清除系统,鼻部疾病,鼻骨骨折 （fracture of nasal bone),病因 各种外伤。可伴有中隔骨折, 脱位或其他外伤。,临床表现局部肿、疼，鼻出血，鼻塞，鼻梁（鼻背部）塌陷或偏斜，有骨擦音，可伴其他 损伤症状 诊断 1)病史、临床症状 2) 鼻骨侧位片了解有无骨折和移位,鼻骨骨折CT表现,鼻骨骨折CT三维重建,治疗 1肿胀无伤口：24-48h内冷敷以后热敷 2皮肤裂伤：按外伤原则处理 3骨折复位：如鼻外观肿，肿退后复位 4中隔血肿：抽吸或引流 5抗菌素治疗：预防感染
7、 6如颅外伤等，先处理紧急情况（如颅底骨折等），后处理鼻骨,鼻前庭炎（vestibulitis of nose),鼻前庭皮肤弥漫性炎症，有急慢性之分 病因 鼻腔分泌物刺激：上呼吸道感染等 长期粉尘环境工作 其他：如挖鼻,鼻前庭炎,临床表现 急性鼻前庭剧痛，红肿，糜烂。 慢性痒，灼热，鼻毛稀少，局部皮肤增厚，结痂 。,治疗 去除病因 局部涂抗菌素油膏或黄降汞油膏 急性者加用抗菌素,鼻前庭疖,鼻前庭毛囊、皮脂腺、汗腺局限性急性化脓性炎症。 病因皮肤损伤，继发感染，糖尿病和抵抗力弱者易患本病。,鼻前庭疖,临床表现 局部症状 鼻前庭红肿痛溃破出脓，同侧上唇、面颊部、下睑红肿。 全身症状 低热不适高热寒
8、颤,并发症：海绵窦血栓性静脉炎 治疗：原则严禁挤压，未熟忌切开引流，大力控制感染 未成熟 局部热敷（包括各种局部照射）10%鱼石脂油膏或抗生素软膏 全身足量抗菌素或磺胺类或中药辅助 疖已成熟：待其穿破或用尖刀挑破脓头，钳出脓栓，吸出脓液，忌挤压 疖溃破后：局部涂抗生素、油膏,鼻尖鼻小柱鼻前庭炎症,急性鼻炎,“感冒、伤风”，由病毒（鼻病毒）感染引起的急性鼻黏膜炎症 可以继发细菌感染 临床表现 全身症状 局部表现,黏膜充血，鼻黏膜肿胀,治疗 局部治疗：减充血剂 全身治疗：对症鉴别诊断 与急性传染病的前驱症状,慢性鼻炎,病因-没有明确的致病微生物 局部：急性炎症慢性炎症 鼻腔、鼻窦慢性疾病 邻近病灶
9、 鼻用药不当或过久（药物性鼻炎） 职业因素 全身因素：慢性病，烟酒嗜好等,单纯性鼻炎与肥厚性鼻炎的比较,正常下鼻甲 肿胀下鼻甲 使用减充血剂后的下鼻甲,治疗 根除病因，恢复鼻腔通气功能 病因治疗 局部治疗 单纯性：0.5-1% 呋麻滴鼻。 肥厚性：a早期：同单纯性。b下鼻甲手术冷冻，激光，电凝，射频 全身治疗：中草药等。,变态反应性鼻炎,接触过敏原后，有IgE介导产生鼻黏膜炎症，从而表现出鼻部症状的一种疾病。属于“I型变态反应”的一种 发病率：10%25%，中国6.3 分类：间隙性和持续性轻度和中-中度,间隙性 症状发生的天数 4天/周 或病程4周,持续性 症状发生的天数 4天/周 或病程4周
10、,轻度 睡眠正常 日常活动正常 工作、学习正常 无令人烦恼症状,中-重度 不能正常睡眠 日常活动受影响 不能正常工作、学习 有令人烦恼症状,过敏原：植物性、动物性、化学制品等 致敏途径：吸入、摄入、接触。 病理：为T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润为主要特征,变应性鼻炎发病机制,变应原,特异性素质个体,特异性IgE,肥大细胞和嗜碱性细胞,致敏靶细胞,*医学免疫学,变应性鼻炎四大症状,鼻塞： 间断性或持续性，单侧或双侧，也可为两侧鼻腔交替性堵塞 喷嚏： 打喷嚏，常常连续数个或十数个 鼻痒： 轻者鼻有蚁行感，重时则难以忍受，而需不时揉摸鼻部 流涕： 大量清水样鼻涕，严重时终日流涕不止 喷嚏型 流涕型,变
11、应性鼻炎,鼻粘膜苍白水肿或淡灰色。对“麻黄素”反应明显，严重则差。 鼻分泌物：嗜伊红细胞升高。 变应原皮肤试验。 特异性IgE(+),检查,诊断,1.典型症状和病史 2.局部检查 3.皮肤试验 4.血清特异性IgE测定,鉴别诊断,血管运动性鼻炎（血管舒缩性鼻炎）,与普通感冒相鉴别,感冒为急性发病，一般持续710天。 感冒开始可以为水样清涕，后期为黄色粘稠脓性涕。 感冒常伴有全身症状，如：头痛、发热、肌肉关节疼痛等,上呼吸道感染,渗出性中耳炎,哮喘,变应性鼻炎及相关疾病,鼻息肉,鼻窦炎,变应性鼻炎,变应性鼻炎、皮疹、哮喘 在8-13岁儿童中的流行病学调查,*BMJ 1992,流行病学依据 哮喘患
12、者中变应性鼻炎的发病率,变应性鼻炎的发病率%,5-20%,78%,流行病学依据 变应性鼻炎患者中支气管哮喘的发病率,哮喘的发病率%,35%,38%,鼻粘膜肿胀和分泌物潴留导致鼻腔阻塞,鼻呼吸改为口呼吸为主,干冷空气直接对下呼吸道的刺激,增加了 变应原和污染物的吸入,诱发哮喘,变应性鼻炎,后鼻部 分泌物倒流,变应性鼻炎与哮喘的关系,治疗,原则：避免与过敏原接触，正确使用抗组胺药和类固醇激素。 药物疗法 局部：抗组胺药或含类固醇激素喷雾剂等 口服（1）抗组胺药（2）类固醇激素：严重时短期应用 免疫疗法 其他疗法：冷冻、激光、射频等,ARIA Allergic Rhinitis and its Im
13、pact on Asthma,新的分类方法 阶梯式治疗方案 与哮喘的关系 一个气道，一种疾病 应当归为慢性呼吸道疾病,新进展,过敏性鼻炎的处理 及其对哮喘的影响,变应性鼻炎的阶梯式治疗方案,急性化脓性鼻窦炎,鼻窦解剖特点 1鼻腔粘膜与鼻窦粘膜连续 2窦口小 3窦口毗邻 4各窦特点，上颌窦和筛窦易感染,上颌窦+前组筛窦,窦口,病因 1全身病因，全身抵抗力下降，上呼吸道感染 2局部原因 （1）鼻疾病妨碍鼻窦通气引流，鼻炎、鼻息肉等 （2）邻近病灶，腺样体肥大 （3）直接感染 （4）气压改变 （5）鼻腔填塞物留置过久,临床表现 全身症状：发热，周身不适等。2局部症状： （）鼻部症状：鼻塞、脓涕 （）
14、头痛或局部疼痛。前组痛额部和颌面部。 后组颅底或枕部。头痛可呈周期性。,鼻腔检查：中鼻甲、中鼻道粘膜粘膜充血、肿胀。中鼻道和嗅沟积聚粘脓涕、脓涕,有时可主要表现为中鼻甲粘膜充血肿胀,检查 ：粘膜增厚，密度增高，液平 诊断 症状检查,治疗原则：根除病因，引流通畅，控制感染，预防并发症 一般治疗。 抗炎治疗：足量抗生素，中药（鼻窦炎口服液、鼻渊素口服液等）,局部治疗 .-呋麻滴鼻剂 促排药物：吉诺通、沐舒痰 抗组织胺药或激素,慢性化脓性鼻窦炎,急性慢性 临床表现 局部症状 1脓涕，粘脓涕多 2鼻塞 3嗅觉减退或消失,检查,鼻粘膜慢性充血，中鼻甲肥大，息肉样变。 中鼻道狭窄，中鼻道嗅沟有脓涕。体位引
15、流脓涕 检查同侧上列 567 牙。 线，CT，排除肿瘤,局部治疗 .-呋麻滴鼻剂 促排药物：吉诺通、沐舒痰 抗组织胺药或激素 手术治疗 （）改善鼻腔通气，如息肉等摘除 （）鼻窦手术：功能性，根治性,鼻息肉、鼻窦炎CT表现,鼻窦内镜外科手术,鼻中隔偏曲,鼻中隔向一侧或二侧偏曲，引起鼻腔功能障碍。产生症状时诊断为鼻中隔偏曲,症状 鼻塞 2鼻出血3头痛 继发鼻窦炎症状 治疗：手术,鼻中隔偏曲,鼻出血,涕中带血大量出血 病因 一局部原因 1外伤 2鼻中隔和鼻部各种炎症 3肿瘤（鼻腔、鼻窦）：良性：出血性息肉，血管瘤，鼻纤维血管瘤恶性：鼻窦癌，鼻咽癌,血管瘤,纤维血管瘤,鼻腔子宫内膜异位,二全身原因 1
16、急性传染病：流感等，发热性疾病 2心血管疾病：高血压及血管硬化等（老年人多见） 3血液病 4营养障碍或维生素缺乏：C、K、P或Ca,5肝脾肾慢性疾患及风湿热 6内分泌失调 7其他：如化学物中毒磷、汞等 8地方病：水蛭 ，高原干燥,治疗 （一）一般处理 （二）止血方法： 1）简易止血法： 2）填塞法：A.明胶海绵填塞；B.前鼻腔填塞；C.前后鼻腔填塞 3）其他：化学烧灼、激光、微波、冷冻等 4）全身治疗,鼻真菌病,病因:机体免疫功能下降、局部抵抗力下降、全身消耗性或代谢性疾病，长期使用抗菌素、类固醇药物、免疫抑制剂等 致病菌：曲霉菌（急性爆发型，毛霉菌）,病理分型,非侵袭性（慢性无痛型） 侵袭性（急性爆发型） 真菌球 变应性真菌性,诊断 1.病史及症状 2.真菌培养 3.影像学检查 治疗 手术+药物,谢 谢,
