1、肾性骨病定义、分类和治疗 及护理,肾性骨病可分为广义与狭义两类。 广义的肾性骨病指因各种肾脏疾病引发的骨病，如肾小管酸中毒伴发的软骨病，肾病综合征时发生的骨病等； 狭义的骨病则仅指慢性肾功能衰竭（CRF）的重要并发症-CRF相关的代谢性骨病。,分 类,分 型,根据骨组织转运的动力学变化，依骨的组织学改变特点，将肾性骨病其分为 高转运型、 低转运型 混合型三种。,肾性骨病的治疗原则： 维持正常血钙、磷水平或尽可能接近正常； 避免继续发生甲旁亢、甲状旁腺增生和转移性钙化，减少PTH分泌，纠正1,25(OH)2D3的缺乏； 避免接触毒性物质（如铝和氟化物），减少铝在骨的沉积； 恢复正常的骨矿化，促进
2、儿童的生长发育； 纠正代谢性酸中毒。,治疗方案的实施要根据肾功能的分期、iPTH水平和肾性骨病的类型进行规范化的分阶段治疗（附表）。在整个治疗过程中要监测iPTH水平的变化、纠正代谢性酸中毒、避免和治疗铝负荷过多，控制继发性甲状旁腺功能亢进的进展，防止和减少骨外钙化及无动力性肾性骨病的发生和发展，提高患者的生存质量。,附表 不同肾功能分期肾性骨病的防治策略,肾性骨病防治的具体措施,饮食治疗 食物中广泛存在磷，尤其蛋白质含量高的食物，如鱼、虾、蛋、奶和奶制品、肉类、家禽，谷物、豆类、软饮料等中也含较多磷。正常成人每天摄入磷1.01.8 g，与蛋白的摄入量平行，因此低蛋白饮食是减少磷摄入的主要方法
3、。极低蛋白饮食0.3g/（kgd）加-酮酸治疗可将每天磷摄入限制在35mg/（kgd），且不发生营养不良，可以明显延缓慢性肾脏病进展。当血磷或血iPTH水平升高到大于慢性肾脏病各期的正常目标范围时，饮食中磷的摄入应800 mg/d（根据每天蛋白质需要量调整）。开始限磷后每周要监测血清磷水平。慢性肾脏病5期低血钙的患者适当给予高钙饮食有利于钙的补充，限制高镁饮食可避免发生软组织钙化。,肾性骨病防治的具体措施,药物治疗 磷结合剂 存在以下情况应开始使用磷结合剂：已严格控制饮食中磷的摄入，仍不能控制血磷；虽经严格限磷控制血磷，但影响其他重要营养物质的摄入；血磷水平不高，但血iPTH水平偏高。,磷结合
4、剂,种类： 含钙的磷结合剂：如碳酸钙、醋酸钙等； 不含钙的磷结合剂：常用有：a. 司维拉姆（Sevelamer HCl，商品名Renagel）：是一种含阳离子的多聚烯丙胺，不含钙和铝，不增加钙负荷，很少引起高钙血症，口服不被胃肠道吸收，不进入血液，可结合肠道中饮食中的磷，b. 碳酸镧（lanthanum Carbonate）：组织吸收少，毒性小，临床试验证实降低血磷效果明显。c.含铁磷结合剂：如葡萄聚糖铁、麦芽糖铁、枸橼酸铵铁、右旋糖苷铁等，既可补铁，又可结合磷，降血磷效果好，对血钙、血清铁、铁蛋白等指标无多大影响，可有效降低血磷，被认为是很有前途的药物。,d. 含铝的磷结合剂：如氢氧化铝、硫
5、糖铝。但长期使用常引起铝蓄积，造成骨骼和神经系统损害，故仅用于上述两种磷结合剂治疗无效或少数有反应的患者。用于经上述治疗及充分透析后仍有严重的高血磷者（2.26 mmo1/L或7 mg/dl），只能短期（34周）应用，以后改为其他磷结合剂，同时要增加透析频率。,含钙制剂,患者血清总钙校正水平2.1 mmol/L且伴有以下情况时可用含钙制剂以提高血清钙：有低钙血症的症状例如感觉异常、支气管痉挛、喉痉挛、手足搐搦和（或）癫痫发作；或血iPTH的水平高于慢性肾脏病分期的目标范围。但高磷血症者，口服大量钙剂可使钙磷乘积增加，有导致软组织钙化的风险，应在血磷1.78 mmol/L（5.5 mg/dl）时
6、补钙为宜。,含钙制剂,临床应用的钙剂有碳酸钙、醋酸钙、枸櫞酸钙、葡萄糖钙和乳酸钙等，其中以碳酸钙价廉、最理想宜首先选用。他无味、易于耐受、含元素钙高，能纠正酸中毒，并结合肠道中的磷由粪便排出，可在每次餐中服用（16 g/d）。,活性维生素D,应根据慢性肾脏病分期和iPTH水平，合理应用活性维生素D，在治疗过程中密切监测血iPTH、钙、磷水平和钙磷乘积（CaP）等，调整药物剂量。目前临床应用的活性维生素D制剂有1,25-(OH) 2D3（骨化三醇）和1-羟维生素D3（阿法骨化醇）等。,钙敏感受体 （CaR）激动剂（calcimimetics）,增强甲状旁腺上的CaR对细胞外钙的敏感度，从而在血清
7、钙稍低于正常水平时可使受体活化，对CaR产生变构激活作用。CaR激动剂可以快速有效降低继发性甲状旁腺功能亢进患者血iPTH水平，同时不升高血钙和血磷水平，甚至能降低钙磷乘积。,维生素D衍生物,这类药物保留了骨化三醇结构中与VDR结合的A环，仅对其D环和侧链上的羟基进行了不同形式的替换，使药代动力学发生改变，影响生物效应。部分通过VDR介导作用使前髓细胞向单核细胞分化，抑制T淋巴细胞增殖、增加树突状细胞成熟和存活从而发挥免疫调节作用。此类药物还具控制激素分泌、抑制细胞生长、诱导细胞分化、抑制肾小球固有细胞增生、促进肾小球修复。已应用的维生素D衍生物包括22-氧化骨化三醇Oxacalcitriol
8、 或22-oxa-1-25(OH)2D3、帕立骨化醇Paricalcitol 或19-nor-1-25(OH)2D2和度骨化醇Doxercalciferol 或1-(OH)D2，它们都能有效降低PTH水平，对血钙、磷浓度影响极小。,增加透析充分性,肾性骨病的治疗仍然是以控制饮食和药物治疗为主，当增加磷结合剂的剂量不足以控制血磷水平或对磷结合剂不能耐受时，应延长透析时间，并在可能的情况下增加透析频率（每周4次或每天透析），以增加磷的清除。,介入治疗,采用CT定位引导或超声引导经皮细针穿刺甲状旁腺腺体内注射无水乙醇、骨化三醇或其他维生素D衍生物，可使腺体机化或抑制PTH的产生，取得了较好的效果。因
9、此，甲状旁腺腺体内介入治疗对难治性继发性甲状旁腺功能亢进是一种安全、有效、损伤小、费用低的治疗方式。,手术治疗,手术切除甲状旁腺是治疗高转化性肾性骨病的最后选择。,其 他,骨形态蛋白-7（BMP-7） 作为新的治疗肾性骨病的药物尚处研制阶段。BMP-7影响肾性骨病患者成骨细胞的形态与数量，继发性甲旁亢时，减少骨的重吸收，增加骨的形成；酸碱失衡中，BMP-7维持骨的正常转换速率。国外学者已应用BMP-7成功治疗了患有酸碱失衡的大鼠模型。最近已证明BMP-7可增加骨沉积，纠正离子紊乱及延缓血管钙化。,其 他,重组人类生长激素（rhGH） 对生长和骨矿化疗效显著，可提高肠道钙吸收，增加骨质量，促进肾小管对磷的再吸收和成骨细胞增殖，提高新骨形成和血清钙磷，降低PTH。GH直接作用于软骨内生长板细胞，引起软骨内钙化。肾病儿童正常骨发育钙三醇疗法是必要的，因此，给rhGH期间应同时给予钙三醇。,小 结,肾性骨病是CRF及透析患者的重要并发症。治疗上应强调早期预防，在肾脏损害初期即可使用小剂量1,25(OH)2D3和口服补钙等，以防止严重甲状旁腺功能亢进及甲状旁腺增生；并针对骨病类型采取合理的综合治疗措施。,
