1、 肾性骨病贵阳中医学院第二附属医院肾内科 谢娟 李正胜肾脏是参与机体骨代谢的重要器官之一，肾脏病与骨代谢异常密切相关。祖国医学早在二千多年前即有“肾主骨” 、 “肾之合骨也”等理论。慢性肾脏病（CKD）引起的肾性骨病是主要并发症之一，由于该并发症常伴钙、磷及 PTH 异常，且在 CKD 早期阶段即发生，故将其称为 CKD 矿物质和骨代谢紊乱（ chronic kidney disease-mineral and bone disorder)。包括以下一种或多种异常：实验室检查异常（钙、磷、PTH 或维生素 D 代谢异常） ；骨骼异常（骨转运、骨矿化、骨骼生长、骨骼力量） ；影像学异常（血管或软
2、组织钙化） 。1.分类及病理学特点1.1 高转换型骨病 病理上称纤维性骨炎，以甲状旁腺功能亢进，成骨细胞、破骨细胞增殖活跃及肾小梁周围纤维化为特征。1.2 低转换型骨病 包括骨软化和非动力性骨病两种。前者指新形成类骨质矿化缺陷，常由铝沉积有关。后者指骨形成降低。1.3 混合性骨病 同时具有以上两种特征1.4 2-微球蛋白淀粉样变性骨关节病2.发病机制2.1 高转换型骨病2.1.1 低钙血症2.1.2 磷潴留2.1.3 活性维生素 D 代谢异常2.1.4 骨骼对 PTH 的抵抗2.1.5 钙调定点上移2.1.6 甲状旁腺自主性增生2.2 低转换型骨病2.2.1 骨软化 骨矿物化障碍为主要特征，1
3、,25（OH） 2D3缺乏和铝中毒是引起骨软化的主要原因。2.2.2 非动力性骨病 以骨生成显著减少为主要特征（骨前质与矿化均受抑制）3.临床表现肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力、骨骼畸形、骨折、皮肤瘙痒等甲状旁腺：早期弥漫性增生，后期呈自主性结节性增生，甚至甲状旁腺腺瘤的发生转移性钙化和小动脉壁钙化：使心血管事件、住院率、死亡率增加4.治疗4.1 纤维性骨炎的治疗4.1.1 内科治疗4.1.1.1 减少磷的潴留血磷靶目标kDOQI:CKD5 期的血透或腹透患者，血磷目标应为 3.5-5.5mg/dL（1.13to1.78mmol/L）KDIGO（全球提高肾脏病预后组织）：CKD3-5 期的血透或腹
4、透患者，血磷磷应维持在正常范围，CKD5 期透析患者，应尽量将血磷维持在正常范围内，正常范围为 2.5-4.5mg/dL（0.81to1.45mmol/L）KDIGO 血磷靶目标比 KDQI 更严格，但有较强的循证医学证据支持。【盐酸思维拉姆为四价胺离子交换树脂】【常规血液透析虽可降磷，但细胞外液磷只占身体总磷的 1%，透析2 小时后磷的再分布使血磷回升，控制高磷血症，可防止骨性骨营养不良和转移性钙化等并发症】4.1.1.2 纠正低钙血症KDOQI：纠正血钙应维持在正常范围（2.1-2.37mmol/L)KDIGO:CKD3-5 期患者，血钙应维持在正常范围（2.1-2.5or2.63mmol
5、/L）KDIGO 将血钙范围上限提高至 2.5mmol/L，使更多的患者达到新靶目标，循证医学证据证明该靶目标是安全的。4.1.1.3 1,25（OH） 2D3应用慢性肾衰时，骨骼中的 PTH 受体下调，需要较高的血清 PTH 水平，保持骨的正常运转。过早或过多的使用 1,25（OH） 2D3抑制甲状旁腺分泌 PTH，可使高转换骨病变为低转换骨病，更难处理。4.1.1.4 钙敏感受体激动剂的应用 4.1.2 手术治疗4.1.2.1 手术指征：有明确的继发性甲旁亢证据，有下列任何一项者：持续高钙血症；难治性瘙痒；钙磷乘积70，伴软组织钙化；进行性骨骼、关节疼痛，骨折或畸形；甲状旁腺结节性增生。4
6、.1.2.2 手术方式次全甲状旁腺切除术（subtotal PTX）甲状旁腺全切除术+自体前臂移植（PTX+AT）甲状旁腺全切除术（Total PTX）4.2 非动力性骨病的治疗目前尚缺乏有效的治疗措施，主要与预防为主。避免过早或过多应用 1,25（OH） 2D3以及降低透析液钙浓度，以免过度抑制 PTH 分泌，避免服用含铝磷结合剂或其他来源的铝。5.中医药在 CKD-MBD 中的应用综合尿毒症透析患者合并 MBD 引起的骨痛等症状，经辨病辨证当属祖国医学痛痹证的范畴。以关节疼痛，部位固定，关节屈伸不利，得热痛减，局部皮肤不红，关节不肿，触之不热；舌质淡润，舌苔薄白，脉弦紧，综观以上，为痛痹（寒痹） 。以乌头方加减，具体方剂如下：乌头 麻黄 芍药 黄芪甘草 当归 肉桂 生姜大枣浓煎内服 每次 20 毫升 一日三次注：乌头、麻黄温经散寒，除湿止痛，共为君药；芍药缓急止痛为臣，佐以黄芪益气固表，并能利血通痹；甘草一则通经络，利关节，二则调和诸药；使以当归养血活血；生姜，大枣和中调营。如遇骨痛并皮肤瘙痒者，加苦参，地肤子，白鲜皮以清热除湿，缓解症状。
