1、神经外科病情观察及脑疝的处理,解放军第一零一医院胡旭,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,主要内容,病情观察,监 护,1,2,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,病情观察的内容,观察内容,意识,瞳孔,肢体活动,生命体征,1,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,评估内容,瞳孔 意识状态变化 肢体活动情况 生命体征 感觉、反射 头痛、呕吐监护指标 颅内压增高因素有无缺氧表现和体征 气道梗阻情况脑疝前驱症状等,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,颅脑外伤特点,病人病情变化快，随时会出现生命危险！,脑出血、严重颅脑损伤、继
2、发性颅内血肿、脑水肿或弥漫性脑肿胀,进行性颅内压升高,脑干受到挤压、移位、变形,脑干继发性缺血、缺氧、出血、梗死等,颅内压增高,脑疝,呼吸心跳骤停,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,病情观察1、意识（consciousness）,定义：是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。引起意识障碍的原因：各种原因致大脑皮层或轴索弥散性损伤、丘脑、下丘脑爱损、脑干损伤。状态分类： 清醒(waking) 朦胧(ambiguity) 浅昏迷(semicoma) 昏迷(coma) 深昏迷(irreversible coma),点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击
3、添加文本,传统意识状态分级,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,GCS评分,GCSGlasgow Coma Score 1974年由美国学者Teasdale以及苏格兰Glasgow医院神经外科医生Heasdate和 Jennett医生提出，首先在4家神经外科中心试用，作为昏迷的时间及深度可靠的定量方法。 最初对脑外伤病人的记分，评价颅脑损伤程度， 后被引入所有昏迷病人。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,客观指标：Glasgow昏迷计分法,评分：3-5分说明预后差，6-10为预后不良， 11-15分为预后良好。,Eye opening (E) The
4、procedure,No 不是,Yes,Spont eye opening,Address patients name & ask him to open eye叫病人的名字和睁开眼睛,Open eye睁开,No eye open 不睁开,Apply pain stimulus 刺激病人,No eye open不睁开眼睛,Open eye睁开眼睛,4 points,3 points,1 point,2 points,自动睁开,是,分,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,Verbal response (V)The procedure,插管或气切,No 不,Yes 是,Mar
5、ked T for the V记录为 T,Ask patients own name 问病人自己的名字,Able to answer 能答话,Ask patients orientation sensei.e. place, time 问病人对周围的反应,Oriented 正常,5 points 分,Unable to answer不能答话,ConfusedSpeech回答混乱,InappropriateWord答案不当,Mute沒有声音,4 points,1 points,Apply Pain Stimulus加刺激,Incomprehensible Sound 回答不清,Mute沒有声音音
6、,2 points,3 points,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,Motor response (M) The procedure,叫病人移动 部位,Able to do either one 可以移到任何一位,Unable 不能,Observe any upper limb movement 观察任何上肢的活动,Painful stimulus 加刺激,NoMovement沒有活动,Elbow jointExtend肘伸直,UL moves with abnormal flexion of elbows 上肢移动并肘部屈曲,UL moves to Chest bu
7、t belowSternum上肢移到胸,UL movesabove Chest上肢活动过头,1 point,2 pointS,3 pointS,4 pointS,6 points 分,5 pointS,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,GCS评分不足,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,病情观察2、瞳孔,1.大小2.形态及边缘是否整齐，双侧是否对称3.光反应。直接反应：光照后瞳孔收缩间接反应：光照时另一侧瞳孔也同时收缩当动眼神经受损，患者瞳孔散大，直接和间接反射都消失同时合并相应眼肌麻痹，患者上眼睑下垂。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击
8、添加文本,瞳孔改变,瞳孔大小和反应性取决于交感和副交感神经系统的互相作用。交感神经起源于下丘脑和脑干交感神经不仅支配瞳孔扩大肌，而且支配提上睑肌副交感神经起源于中脑动眼神经核副交感神经支配平滑肌纤维以收缩瞳孔,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,瞳孔改变,小脑幕切迹疝直接的下丘脑、脑干的压迫作用，首先影响交感神经扩瞳作用，因而可出出短暂的瞳孔缩小。随着脑疝有进展，压迫中脑的动眼神经核导致了副交感神经作用逐渐缺失，造成同侧瞳孔的扩大。随着中脑压迫和缺血的进展，双侧副交感神经、交感神经支配丧失，出现双瞳散大,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,中脑损伤:瞳孔
9、时大时小，双侧交替变化，光反应消失桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，常伴中枢性高热视神经损伤：瞳孔散大光直接反应消失动眼神经受损：瞳孔散大光直接、间接反应消失,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,意识状态及瞳孔,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,病情观察3、生命体征,高热：中枢性高热,临床表现：多为间歇性高热，在大血管流动部位，皮肤灼热（如头颈、腹股沟等）而四肢特别是远端末稍部厥冷。处理：物理降温传统法： A冰袋、冰帽的使用：B擦浴法： 改进后的物理降温：A冰袋、冰帽制作的改进：10%盐水
10、冰袋： 用凉 垫制作的新型冰帽： B擦浴法的改变：温热乙醇擦浴： 新型的物理降温方法：A 静脉降温法：B 医用冰毯降温法 C 颅脑降温治疗仪（HT2）D 灌肠降温法：E 血管内降温法 原因：丘脑下前部损伤,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,病情观察3、生命体征,高热：感染性高热,临床表现：手术后体温正常后突然上升。且体温变化不规则处理：有效抗菌素，退热药，对症处理：物理降温原因：伤口、脑内、肺部、泌尿道等,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,颅内压增高的病理生理变化,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,Cushing反应,颅内压升高
11、脑血流减少 周围动脉收缩而使动脉压升高， 增加每次心搏出量而使心搏有力而慢， 以达到提高脑血流的灌注压。同时呼吸变慢变深，使肺泡内CO2和O2能充分交换，提高氧饱和度，改善缺氧情况 颅内压急剧上升达动脉舒张压水平， 可使此神经反映丧失而发生血压骤然下降， 脉搏变细弱，呼吸变浅或不规则甚至停止,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,脑血流量(CBF)下降后果,重型颅脑损伤 脑缺血 破坏 脑血管自动调节机制和血脑屏障(BBB) CBF CPP CPP 毛细血管内静水压血管源性水肿,脑血流量(CBF)下降后果,重型颅脑损伤 脑缺血 破坏 脑血管自动调节机制和血脑屏障(BBB) CB
12、F CPP（脑灌注压） CPP 毛细血管内静水压血管源性水肿,CBF 20ml/100g脑组织,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,颅内压升高意识、瞳孔、生命体征变化图解,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,异常呼吸模式及损失平面,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,病情观察4（肢体活动）,重视继发性肢体活动障碍伤后一段时间才出现的一侧肢体进行性活动障碍、偏瘫，高度重视对侧脑内血肿形成、增大及脑疝的形成,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,临床颅内压简易判断方
13、法,急性颅内高压，可出现头痛、恶心、喷射样呕吐、意识障碍，但无视乳头水肿，视乳头水肿一般在急性颅内高压3d4d出现，7d达高峰；Cushing综合征：呼吸、脉搏减慢，血压升高，是中度和重度颅内高压的表现。甘露醇应用后10min15min，典型颅内高压症状明显减轻或消失，说明颅内高压需治疗干预。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,临床颅内压简易判断方法,病人头痛等症状用药前后变化不明显，应用考虑其他原因所致。下一次应用甘露醇前出现典型颅内高压，用药后达到上次用药效果时，说明用药间隔时间合理。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,临床颅内压简易判断方法,血
14、管性头痛，静点甘露醇后头痛亦能有所缓解，是因甘露醇的扩容作用，短时间内脑血流增加，但头痛缓解持续时间较短。静点甘露醇后，病人头痛症状加重或病情恶化，随补液、头低位等处理症状缓解，提示颅内低压。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,主要内容,病情观察,监 护,1,2,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,脑 疝,颅内压增高（颅内某分腔）分腔两侧有压力差脑组织移位，重要结构受压 （高压侧 向低压侧 ） 可引起严重后果或死亡,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,颅内压增高三主征,头痛 呕吐视神经乳头水肿,小脑幕切迹疝,枕骨大孔疝,点击添加文本
15、,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,脑疝,小脑幕切迹疝 （颞叶沟回疝） c、b枕骨大孔疝 e （小脑扁桃体疝）,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,(1)小脑幕切迹疝,疝门：小脑幕切迹裂孔高压侧：为颞叶的海马回、钩回低压侧：脑干、动眼N,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,病理,脑干受压移位，其实质内血管受到牵拉，严重时基底动脉进入脑干的中央支可被拉断而致脑干内部出血。同侧大脑脚受压导致 对侧偏瘫同侧动眼神经受压产生动 眼神经麻痹小脑幕切迹裂孔及枕骨大孔被移位的脑组织堵塞，脑脊液循环通路受阻 加重了颅内压脑干上行网状激动系统受损 意识的变化,点击
16、添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,小脑幕切迹疝的瞳孔变化,疝门：枕骨大孔高压侧：小脑扁桃体、延髓低压侧：椎管,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,(2)枕骨大孔疝,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,中央型脑疝和颞叶沟回疝的差异,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的差异,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,颅高压处理原则,提高脑灌注压 提高脑组织存活 CSF引流
17、 降低颅内压 去骨减压 抬高床头30度 减少脑血容量 颈部保持正中 减少肌肉收缩 血管收缩 减少疼痛 增加氧气运送率 镇痛剂使用,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,脑疝的急救与护理, 快速静注脱水剂，并留置导尿管观察脱水效果； 保持呼吸道通畅、给氧，或气管插管； 发生枕骨大孔疝可行脑室引流。在无法一时除因，而脑疝危及生命的紧急情况下可行姑息手术： 脑室引流、颞肌下减压（小脑幕切迹疝）、 枕下减压（枕骨大孔疝）或脑脊液分流术。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,脑疝的急救与护理,颅脑损伤抢救,保持呼吸道通畅，吸氧,必要时气管切开，人工呼吸,建立有效静脉
18、通道,控制出血,用止血药,预防感染,足够抗生素,控制癫痫发作,应用苯妥因钠,控制脑水肿,脱水药物,甘露醇 呋塞米、白蛋白,肾上腺皮质激素,低温疗法,冬眠合剂、物理疗法,急诊开颅清除血肿、钻颅,术前准备,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,甘露醇的应用误区,只要考虑颅内病变，首先予20%甘露醇静滴不了解颅内压，甘露醇用量过大。甘露醇用时过长。甘露醇静滴，越快越好。脱水时，不注意水电解质平衡，过度脱水。甘露醇含糖量高，静脉滴注可致血糖升高。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,甘露醇不良作用,甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度增大，从
19、而促使血肿扩张或加重活动性出血。自发性脑出血后8小时内开始使用甘露醇的患者，其血肿增大的发生率（85.7%）显著高于8小时以后使用甘露醇的患者（17.2%）1。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,甘露醇的输入速度,10ml/min15ml/min为宜，根据个体情况，适量调整。甘露醇输入速度过快，短时间内血容量剧增，引起一过性血压升高，以致头痛、视力模糊，同时肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,甘露醇临床应用经验,20%甘露醇脱水作用快、强，作用时间较长。注药后10min20min内颅内压开始下降，0.5
20、h降到最低水平，可使颅内压降低50%90%。约1h后颅内压开始回升，约4h8h回升到用药前水平。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,甘露醇临床应用经验:,一般用量： 1g/kg.d2g/kg.d， 0.25g/次0.5g/次， 3次/d4次/d。输入速度 10ml/min15ml/min为宜。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,甘露醇应用注意点：,静点过快，短时间内血容量剧增，循环负荷过重而致心衰或肺水肿，引起一过性血压升高，肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害，特别是儿童与老年人。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,甘露醇临床应用指导,最好在颅内压监测下，调整用药。临床上多将颅内压大于20mmHg，作为需要进行颅内降压治疗的界值颅内压成人（ICP） ：0.7kpa2.0kpa（5mmHg -15mmHg），儿童（ICP）：为0.4kpa1.0kpa（3.0mmHg-7.5mmHg）。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,甘露醇临床应用指导,（1） 心功能不全及脱水至少尿的患者慎用，有活动性颅内出血者禁用（开颅手术时除外），因能透过胎盘屏障，引起胎儿组织水肿，故孕妇禁用。（2）可影响某些检查结果，可使血胆红素、肌酐增加，尿酸、磷酸盐增加，分析检验结果时需充分认识。,谢谢！,
