1、1护理文书书写规范补充规定一住院患者护理记录单书写要求1.所有项目用蓝黑笔书写。所有项目均需填写，没有的项目打“ ”。2. 首次入院记录当班完成眉栏、项目栏，如有特殊情况，病情 栏内需记录。3. 手术病人的记录：术前一日、手术记录、 术后记录要求同护理文书书写规范的要求；手术当天每班一次小结。4.病重、病危患者首次记录：填写眉栏、项目栏的日期、时间及签名，病情栏内只写明“遵医嘱 报病重” 或“报病危”。5.非病危病重患者，发生病情变化、特殊治疗、护理，要随时做记录，记录要求同护理文书书写规范的要求。6.Morse、Braden 的再次 评分需按照评估要求做好记录。7.发生跌倒、坠床、 导管滑脱
2、等及时记录， 记录内容要准确完整。二临时医嘱补充规定：1皮试：临时医嘱单上执行时间为“做皮试时间/看皮试结果时间”；签名为双签名，即做皮试者/另一看皮试者。2. 输血：临时医嘱单上的 执行时间为输血开始 时间；签名为双签名，即“执行者/查对 者。三护士记事本补充规定1.项目栏顺序改变为：出院、入院、病危、病重、卧床、分娩、今日手术、明日手术，且明日手术的，只在项目栏中记录床号，不在做病情记录。四输血记录：输血安全记录单的眉栏及项目栏按要求逐项填写。 （具体2见模板）；输血单上的查对记录也按要求填写。 （具体见模板）五病重病例：在危重护理记录单上，首先要写首次入院记录，然后再做特殊治疗、护理的动态记录，最后写病情小结。六、病危病例：在危重护理记录单上，项目栏中记录日期、时间、入量及病情栏内记录“遵医嘱 输血” 即可；其它记录 均在输血安全记录单中记录。拜城县人民医院护理部2013 年 1 月 10 日
