1、贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,肾脏病总论 General Introduction of Renal Diseases,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,肾脏的主要结构与功能 肾脏疾病的主要临床表现 肾脏疾病的常见临床综合征 肾脏疾病的诊断要求和治疗原则 21世纪肾脏病的展望,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,肾单位（nephron）是组成肾脏结构和功能的基本单位,肾脏的结构,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,肾脏的结构-肾单位,肾小球,肾小囊,肾小体,近端小管,曲部,直部,细段,降支细部,升支细部,远端小管,曲部,直部,肾小管,肾单位,glomerulus,tub
2、ule,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,一、肾脏的主要结构与功能,结构两个肾脏：200万个肾单位（renal unit, nephron)肾单位： 肾小体 肾小管 肾小球 肾小囊 近端小管 远端小管 细段 集合管,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,肾小球（glomerulus）,毛细血管内皮细胞 肾小球滤过膜基底膜 孔径屏障 脏层上皮细胞 电荷屏障系膜（mesangium）-细胞和基质,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,贵阳医学院内科教研室
3、肾病风湿科,系膜的功能,支架 保护肾小球毛细血管襻 收缩 调节肾小球血流量，GFR 吞噬 清除异物，GBM上的大分子 合成分泌基质 系膜基质与GBM修复和更新 参与免疫反应 产生细胞因子 感受外来刺激,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,肾功能（renal functions）,生成尿，排除毒素 调节水电解质和酸碱平衡 内分泌 代谢功能 某些激素的代谢场所,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,肾脏的内分泌功能,血管活性激素 肾素（renin） 血管紧张素（angiotensin） 前列腺素（prostaglandin） 激肽（kinin） 非血管活性激素 1-羟化酶（1-hydroxylase） 促红
4、素（erythropoietin）,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,二、肾脏疾病的主要临床表现,水肿 高血压 肾区痛及肾绞痛 尿路刺激征 尿液异常,尿液异常 尿量 蛋白尿 血尿 管型尿 白细胞尿 其它：糖，血红蛋白,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,水肿（edema）,局部因素 毛细血管滤过压增高 血浆胶体渗透压降低 毛细血管通透性增高,肾脏因素水钠潴留 GFR相对或绝对下降 原发性肾性钠潴留肾小管功能亢进 调节激素活性异常 醛固酮 ADH,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,可凹性水肿（pitting edema）,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,肾性高血压 （Re
5、nal hypertension）,占高血压患者 10% 继发性高血压 No.1 ESRD 80%-90% 肾小球肾炎 23%-61%按解剖分： 肾血管性 肾实质性 按机制分： 容量依赖性 肾素依赖性,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,蛋白尿（proteinuria）,定义健康成人150mg/24h，青少年300mg/24h. 病理性蛋白尿持续蛋白尿超过正常，3.5g/24h为肾病范围蛋白尿 生理性蛋白尿一过性蛋白尿超过正常 直立性蛋白尿、发烧和运动,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,病理性蛋白尿,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,尿路刺激征尿频，尿急，尿痛 尿液异常 尿量100ml（anuria）
6、，400ml，1000-2000ml，2500ml 血尿（hematuria）肉眼血尿（gross hematuria）镜下血尿：尿沉渣RBC3/HP肾小球源性血尿的鉴别 肾小球源性血尿的特征,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,正常形态RBC,变形RBC,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,尿液异常（续） 管型尿意义-有助于判断病因，定位 透明管型 颗粒管型 脂肪管型 腊样管型 细胞管型上皮细胞管型： ATNRBC管型： RPGNWBC管型： 肾盂肾炎,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,尿液异常（续） 白细胞尿尿沉渣WBC5/HP多型核白
7、细胞 肾盂肾炎 SLE 过敏性间质性肾炎嗜酸细胞 过敏性间质性肾炎,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,肾功能检查 （renal function test）,肾小球滤过功能 GFR （Ccr，Scr，BUN，血2-MG） 肾小管功能 近端小管重吸收功能 （尿2-MG，尿糖等） 远端小管尿浓缩功能（尿比重、尿渗透压） 尿酸化功能,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,常用生化检查 肝功能（包括Alb），肾功能，电解质 常用免疫学检查 ANA，抗DNA抗体，抗ENA抗体 ANCA，抗GBM抗体 血清补体，免疫球蛋白，蛋白电泳 常用辅助检查 B超 指甲肌酐 尿RBC位相,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,三、
8、肾脏疾病的常见临床综合征,肾病综合征 肾炎综合征 隐匿性肾炎综合征 尿路感染综合征 急性肾衰综合征 慢性肾衰综合征 肾小管功能障碍综合征,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,肾病综合征 （nephrotic syndrome）,大量蛋白尿（heavy proteinuria) :3.5g/24h 低白蛋白血症（hypoalbuminemia) :30g/L 水肿（edema） 高脂血症（hyperlipidemia）,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,肾炎综合征 （nephritic syndrome）,肾炎综合征： 不同程度的血尿（必备） 蛋白尿 水肿 高血压,又进
9、一步分为： 急性肾炎综合征 急进性肾炎综合征 慢性肾炎综合征,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,急性肾炎综合征 （acute nephritic syndrome）,急性起病，可有自限性 肾炎综合征 可有少尿（oliguria） 一过性肾功能下降（transient decline）,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,急进性肾炎综合征 （ rapidly progressive glomerulonephritis ）,急性或隐匿起病 肾炎综合征 短期内出现少尿、无尿 肾功能急剧恶化，数月内出现肾衰竭,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,慢性肾炎综合征 （chronic nephritic syndr
10、ome),多病程长 肾炎综合征 病程中同时或先后出现蛋白尿、血尿、水肿和高血压 肾功能慢性进行性或进展性减退,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,隐匿性肾炎综合征 单纯性血尿和/或无症状性蛋白尿：1g/d 无肾外临床症状 尿路感染综合征 尿路刺激征 脓尿和/或菌尿,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,急性肾衰竭综合征,病程短（有恢复的可能） GFR，Scr，BUN 肾脏体积大或正常 指甲肌酐正常 贫血可有、可无,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,慢性肾衰竭综合征,病程长 慢性肾脏病史 GFR，Scr，BUN 肾脏体积正常或缩小，实质厚度 贫血,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,肾小管功能障碍综合征,酸血症
11、不排酸 肾性丢失水，电解质，糖，氨基酸，其它,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,【肾脏疾病的检查】,一、尿常规检查：是诊断有无肾脏疾病的主要依据。 （一）蛋白尿：正常人尿液中每日蛋白质排泄量不超过100mg，若高于150mg，则称为蛋白尿。,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,1、肾小球性蛋白尿：多是由于肾小球滤过膜的损伤，导致通透性改变及负电荷丧失。蛋白尿以此类最常见。若滤过膜损害较重，则球蛋白及其他大分子蛋白漏出也增多。,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,2、肾小管性蛋白尿： 当肾小管疾病时，蛋白质重吸收障碍，小分子蛋白质遂自尿中排出，包括2MG、溶菌酶、核糖核酸酶等。由于血内小分子蛋白质浓度很低
12、，故此类患者尿蛋白总量一般不超过2g，有时仅数百毫克。,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,3、溢出性蛋白尿：肾小球滤过膜及肾小管均正常，其蛋白尿是因血内小分子蛋白，如本周蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等，当浓度过高时，上述滤液中浓度超过肾吸收阈值，可从尿中排出，见于多发性骨髓瘤、血管内溶血疾病等。,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,4、分泌性蛋白尿：主要为尿中IgA排泄增多，见于肾小管间质疾病。 5、组织性蛋白尿：因组织遭受破坏后而释出胞质中各种酶及蛋白质。,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,（二）血尿正常人尿常规检查沉渣中每高倍视野（HP）不超过3个红细胞，若超过则为显微镜下血尿，尿沉渣Addis计数，
13、12小时排出的红细胞应少于50万。常见病因：,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,1、 全身性疾病：如血液病、感染性疾病、心血管系统疾病（如充血性心力衰竭）、结缔组织病、药物等。 2、尿路邻近器官疾病：主要见于炎症及肿瘤。,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,3、尿路本身疾病：常见炎症（包括结核）、结石、肾小球肾炎，其次是肿瘤。 4、特发性血尿,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,（三）管型尿管型是由于蛋白质在肾小管内凝固，其形成与尿蛋白的性质、浓度、尿液酸碱度以及尿量有密切关系，,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,意义：1 白细胞管型：活动性肾盂肾炎2 红细胞管型：急性肾小球肾炎的急性活动期3 上皮细胞管
14、型：急性肾小管坏死4 在肾衰竭期：宽而短的管型称肾衰管型,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,（四）白细胞尿尿沉渣检查WBC5个/HP为异常，在各种泌尿系统炎症时均可出现，且可受邻近组织的影响。,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,二、肾功能测定 （一）清除率测定：一般用Ccr、正常值9010ml/min。 （二）SBUN、Scr。 三、肾血流量测定：测定肾血浆流量，正常值600800ml/min 四、其它：尿培养、KUB、IVP、B超、CT、膀胱镜等。,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,四、肾脏疾病的诊断和治疗,诊断要求临床诊断 病因诊断 原发性，继发性，遗传性 病理诊断 部位及病理类型 肾功能诊断
15、正常急性肾功能不全慢性肾功能不全（分期） 并发疾病诊断,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,Case (1),47 year-old man Edema of lower extremities for 2 years Hypertension for 1 year Past history: no other diseases PE: Bp 160/85 mmHgedema of lower extremitiesno other abnormalities were found,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,Case (2) (Lab test),Urinary protein 3.9g/d
16、 Urinary RBC 3-5/HP Serum albumin 29g/L, hyperlipidemia Ccr 90ml/min Blood glucose normal IgG, IgA, IgM, C3, ESR, normal ANA(-), HBsAg(-),贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,Diagnosis,(Primary) nephrotic syndrome Membranous nephropathy Renal function： normal Renal hypertension,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,四、肾脏疾病的诊断和治疗,治疗原则 去除病因 控制炎
17、症和免疫抑制 对症处理，防止合并症及病情进展 替代疗法： 透析或肾移植急性或慢性,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,Review,Structure and function of Nephron Renal function Definition and classification of proteinuria Common clinical syndromes of renal disease Principals of diagnosis and therapy,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,五、21世纪肾脏病展望,细胞分子水平探讨发病机制，加强预防、治疗和重建措施，基因治疗。 扩展器官移植及人工器官，提高生存质量 利用影像技术和介入性方法提高诊断和治疗水平 中西医结合（中医的利、弊）,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,重点复习,肾单位的主要结构与功能 肾功能 蛋白尿分类 肾脏疾病的常见临床综合征 肾脏疾病的诊断要求和治疗原则,贵阳医学院内科教研室肾病风湿科,高血压的鉴别诊断,
