1、中国护理管理 2010 年 7 月 15 日 第 10 卷 第 7 期中国护理管理13作者单位： 中国医学科学院北京协和医院，1007304例护士职业暴露感染案例引发的思考 毛秀英针刺伤是临床医务工作中最常见的一种职业性损伤，医务人员在完成病人的检查、诊断、治疗、护理等工作中存在着被医疗锐器物刺伤的潜在危险，特别是在临床护理工作中，护士要完成大量的注射、采血、输血、输液等操作，被注射针头刺伤的发生率更高。医务人员发生针刺伤最大的职业风险是感染血源性传染病。医学文献中1903 年就有了这样的报道1。1984 年柳叶刀杂志首次对一例由于被艾滋病病毒污染的针头刺伤手指而感染了艾滋病的事件进行了报道2
2、。有研究报道：职业暴露感染血源性传染病的医务人员中 80%90%是由针刺伤引起的。随着现代社会的飞速发展，人类疾病谱发生着巨大改变，特别是乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等“现代传染病”的传播，已成为世界范围内所有医院所面临的主要的感染性疾病。不安全注射引起的血源性传染病的传播以及医务人员在注射过程中发生的意外针刺伤害引起的感染已经成为全球公共卫生领域备受关注的焦点问题之一。发达国家在这个领域的研究开展得比较早，美国经过近 20 年的研究以及广大医务人员的努力，已于2000 年11月6日通过了针刺安全与预防的法案。近 20年来，随着相关法律法规的不断推出，各种针具在安全装置技术上的不断革新，美国医务
3、人员在职业健康与安全方面受到了空前的保护。我国在这个领域的研究及管理才刚刚起步。医务人员在临床工作中存在发生职业暴露而导致感染血源性传染病的潜在危险。有研究显示：医务人员职业感染的危险程度取决于人群中血源性传染疾病的流行情况3。我国是肝炎疾病多发的大国，乙型肝炎病毒携带率为 7.18%，约有 9300 万乙型肝炎病毒携带者。全球约有 1.7亿慢性丙型肝炎感染者，我国约 有 3800万。第 20 届亚太肝病学会年会发布的数据表明：我国丙型肝炎的报告发病人数和死亡人数呈逐年上升趋势，其中，2009 年报告的发病人数是2001年的10.56 倍。我国现存艾滋病病毒感染者和病人约 70 万，其中可能有
4、44万人不知晓自己已被感染。来自北京、湖南、湖北、广州 4 项较大样本量的回顾性调查显示：我国护士针刺伤的发生率非常高，分别是：80.6%4、81.8%5、92.3%6、87.5%7。如此高的刺伤率给医务人员带来的是潜在的职业性感染的高风险。本文介绍 4 例职业暴露感染案例，通过案例让我们认识医务人员发生针刺伤的危害，认识我们在职业生涯中所面临的自身职业安全风险，懂得职业安全防护的重要性,注重保护我们自身的职业安全与健康。同时，也给我们的管理者提出警示。1 案例介绍案例18：Arnold Lynda，23岁,1992年5月获美国宾州约克学院外科护理学学士后分配到宾州一家地区医院监护病房工作。在
5、她毕业后不到半年的时候,9月的一天她正在值夜班，接到一位从门诊收进来的病人，除了知道他可能因肺炎而入院以外，对于其他情况一无所知。病人呈半昏迷状态，蜷缩着身体，状态安静。她为病人作好心电监测及给氧后，又为病人建立静脉通道，在成功穿刺插入了一个静脉留置针，完全拔出针芯时，病人的臂膀突然动了一下，碰到了她的右臂，其握在右手的被血污染过的针芯尖部顿时刺入了她左侧手掌，当时她对流血的伤口作了处理并对此事进行了登记上报。这位病人在10 天后死亡，之后证实这是一位晚期艾滋病病人在意外发生的 3 个星期之后，她开始出现喉咙痛、发热、出疹子，经过医生处理、治疗，疹子与其他的症状很快就消退了。在被刺伤 8 个星
6、期之后，又出现腹部疼痛，反胃与呕吐等症状但她完全没有意识到这就是艾滋病早期症状。她在发生针刺伤后取血作了基线检查，HIV为阴性，接着第 6周、第12周都作了血液检测，HIV 检测均为阴性。然而，1993 年 4月7日 暴露后第 6个月血液检测结果 HIV为阳性，Arnold Lynda 被确诊感染了 HIV。 案 例 29：Lisa M. Black，28 岁，1993 在美国内华达州 Reno大学护理专业毕业后，在北方内华达州医院的外科综合病房工作。1997 年10月的一天她毛秀英：副主任护师，原北京协和医院护理部副主任，现从事医务人员职业安全防护的研究、培训及国际交流工作。曾参加第六和第七
7、届在日本、加拿大召开的“卫生工作者职业卫生国际大会”。特别策划 血源性病原体职业接触的防护 Special Planning中国护理管理14 Chinese Nursing Management Vol.10, No. 7 July.15, 2010上夜班，分管 8 位危重病人，其中一位是晚期艾滋病病人。当她发现这位艾滋病病人的静脉输液管里有回血，液体不滴的时候，为了避免病人重新静脉穿刺，她需要疏通输液管。由于病人的输液管是肝素帽与针头连接，她用一个装有 3ml生理盐水的带有针头的空注射器来疏通，在针头穿进了肝素帽的橡胶头部分，她试着抽出输液管中回血的时候，病人突然下意识地抽回手臂，使得针头从
8、橡胶头里脱了出来，被血污染的针尖刺进了她左侧手掌。她当时非常惊慌，迅速地尽可能从伤口中挤出血液，用水冲洗并消毒。她立刻将此事报告给急诊室，同时取血作 HIV, HBV, HCV 的基线检查。全部基线检查都是阴性，她开始了预防性治疗及定期血液检测。发生暴露后 6周、12周、半年的血液检测均为阴性，但8 个月后她开始感到疲乏，淋巴结肿大并发热。1998 年 7月，血液检测结果 HIV 阳性，又过两个月HCV检测也呈阳性。检验结果证实，这次针刺伤使 Lisa M. Black 感染了丙型肝炎和艾滋病。案例 3：护士小张，26 岁，2004 年护士学校毕业后在北京一家“三甲”医院肿瘤病房当合同制护士。
9、2009 年 8月初，在病房用真空采血器为一位肝癌合并丙型肝炎病人取血标本，取血后分离针头与持针器时针头从安全盒反弹出来，扎伤了她左手的中指，当时作了伤口的一般处理并向感染办公室上报。第二天，取血作了基线检查，HCV为阴性。9月中她感到全身乏力，身体不适，以为是工作累的，后来胃又不舒服，检查才发现其转胺酶高，随即到传染病医院进一步检查，结果 HCV呈阳性，在发生针刺伤后的第 8周确诊了这位年轻护士感染了丙型肝炎。在住进传染病医院后，她发现这家医院的安全盒、采血器非常好用，不需要分离针头，采血后可直接将用物丢到安全盒里，她抱怨自己医院的安全盒不好用。案例 410：护士小雪（化名），29岁，199
10、9 年护校毕业后在广州某市一家“二甲”医院当合同制护士。2007 年9月的一天，小雪开始腹泻，这场长达一个月离奇的腹泻让她瘦得脱了形。住院检查找不出腹泻的原因，10月底在取血检查中发现 HIV 阳性。随即转入广州市第八人民医院，最后确诊小雪感染了艾滋病。新快报记者在广州市第八人民医院采访了小雪，躺在病床上的小雪泣不成声。医生在排除经血传播、母婴传播、性传播后，认为感染途径不明。小雪自己认为是在工作中染上的艾滋病，但是又拿不出证据。小雪对记者说：“在工作中曾无数次接触病人的血液、体液，有时还被污染的针头扎伤。如果让我说是在哪一次扎伤，哪一次操作中感染的,我哪里说得清,我们做护士的接触病人体液、血
11、液和被扎伤的机会太多了!那时侯，从来没有人要求我们在接触病人血液时要戴手套或采取其他防护措施。按规定，用过的一次性注射器、输液器必须由护士剪掉针头，放入安全盒。一天一两百个病人，来不及的时候，只能先放入赃物箱，等下班或有空时再拿出来逐个剪掉，从赃物箱拿出团成一团的废弃物来剪掉针头时特别容易扎手”Arnold Lynda 和 Lisa M. Black都是美国护士，她们都是我十分敬佩的职业暴露的感染者。我从美国暴露预防进展杂志了解了这两位护士的案例。2005 年又通过电子邮件认识了 Lisa M. Black，她们的事迹令我感动。她们为了使广大医务人员不发生同样的悲剧，将自己的故事分别公开发表在
12、杂志上。她们虽然是职业暴露的感染者，但她们并没有放弃宣传医务人员的职业安全防护，她们用发生在自己身上的悲剧讲述了针刺伤的危害，大力宣传在工作中要使用带有安全装置的医疗锐器来预防针刺伤。Lisa M. Black 在感染艾滋病后，2001-2004 年间，在美国及欧洲、亚洲的一些国家的护理及感染控制的研讨会上进行了30 余场大会讲演，发表了10余篇论文，并在预防针刺伤的网站做维护工作。2002 年的秋天，她担任了内华达州护理学会执行主席的职务。2003 年她在内华达州 RENO 大学完成了护理硕士学位，接着又考入了旧金山大学卫生政策系攻读博士学位。Arnold Lynda 在 1996 年向全美
13、医院院长发出了使用安全针具的倡议，提出为医务工作者创造绿色工作环境，避免针刺伤，很快得到了众多院长的支持。为此，由她发起了全美医务人员的职业安全运动。以后，她一直为医务人员职业安全防护努力工作。案例中的两个国内传染性疾病感染者，也非常愿意以自己亲身的经历去宣传职业安全防护的重要性，其中，小雪已经开始走上讲台。广大健康的医务人员更应该为自己的职业安全防护开展大量相关研究，为了更好地服务于病人，我们应该为自身的职业健康与安全作出更大的努力。2 加强护士职业暴露感染的对策2.1 加强职业安全教育，增强自身防护意识持续的职业 安全教育是医务人员减少职业暴露的重要有效措施。对北京9 所护士学校毕业实习生
14、进行的职业防护教育效果评价前瞻性研究显示：接受职业安全教育的 4 所学校的 215人在实习中有42人发生针刺伤，占 19.53%；未接受职业安全教育的 5所学校的 219人在实习中有 118人发生了针刺伤，占 53.88%，两者有着统计学的差异11。 Haiduven 所做的一项美国某医院 5 年职业安全教育的前瞻性研究结果显示：自1987 年至1991年每年对所有的医务人员采取多种形式、多方面的有关针刺伤的危害及防护措施等安全教育，取得了非常显著的成效，针刺伤下降了60%12。国内外研究都充分证明，职业安全教育可以大大增 强医务人员的自我防护意识，是减少针刺伤十分有效的措施。本文介绍的4 个
15、案例的共同特点是:Special Planning 特别策划 血源性病原体职业接触的防护中国护理管理 2010 年 7 月 15 日 第 10 卷 第 7 期中国护理管理1她们对发生突如其来的意外扎伤没有任何防备，表明对临床工作中发生针刺伤的风险没有足够的认识，必然没有行之有效的防护措施。因此，为了医务人员的职业安全与健康必须从加强职业安全教育做起。职业安全教育应该从医学、护理学基础教育开始。在一项关于护理职业安全教育的调查中显示：被调查的 26 所护士学校学院都没有开设职业安全防护教育的课程，也没有相应的教材。由于知识的缺乏，必然导致防护意识淡薄、未能建立和执行有效的防护措施。目前，已有不少
16、医学、护理学教育专家呼吁在基础教育中增设职业安全与防护教育课程。在职业安全教育中更新观念至关重要。由于疾病谱发生巨大改变，经血液传播疾病已经成为医务人员所面临最严重的职业性感染的危险因素，这就迫使医务人员必须在为病人服务的同时注意保护自己，以便保持持久的工作能力。1998 年在华盛顿召开的首届“护士健康与安全”国际大会上提出了“Caring for ourselves to care for our patients”的口号，意思是：为了关爱我们的患者，医务人员要关爱自己。2.2 使用安全产品是降低针刺伤发生率的重要措施美国健康工作者安全中心著名流行病学专家 Dr.Jagger 1988 年所
17、作的一项研究证实：由于不安全的针具而引起的针刺伤远远大于医务人员因不小心造成的针刺伤。安全针装置的保护作用已被多项研究证明：可以明显降低意外针刺伤的发生率，可以避免 80% 以上针刺伤的发生13，案例中Arnold Lynda如果在为艾滋病病人建立静脉通道时使用了带有安全装置的留置针，当拔出套管针芯时，针尖已经回缩或被保护夹夹住，没有了针尖，Arnold Lynda 就不会发生扎伤而感染艾滋病。美国立法后，安全用具的使用受到法律的保护并得到推广。因此，美国在立法后针刺伤发生率逐年有了大幅度下降。通过采用暴露防治通报网络系统（EPINet）锐器伤监督程序对美国医院大型网络12 年内（1993-2
18、004 年）的针刺伤数据进行分析，研究者发现医务人员针刺伤发生率下降34%，其中，护士针刺伤下降 51%。研究发现：对于具有传染疾病最高风险的静脉穿刺针和静脉留置针，损伤率降低幅度最大，分别下降 59% 和 53%14，这两种针具护士使用得最多，所以护士针刺伤下降的幅度也最大。无针连接系统可以百分之百避免针刺伤。早在 1992 年美国食品与药品管理委员会 (FDA)向全美医疗卫生机构发出过一个安全警告：应用注射针头连接静脉输液装置两部分时有引起针刺伤的危险。这个警报中极力鼓励大家应用无针头的静脉输液连接系统。研究显示：在做这种连接操作时使用针头连接，针刺伤的发生率是其他操作的 6 倍。案例中L
19、isa M. Black 所在的这家医院当时已经使用无针连接，遗憾的是这位晚期艾滋病病人的静脉输液却使用了针头连接 针头与肝素帽连接，当病人静脉输液出现回血、液体不滴需要处理时，她不得不拿带有针头的空针去操作，结果发生了扎伤，酿成了悲剧。如果 Lisa M.Black护理的这个病人静脉输液连接是无针连接，在处理这个问题时就不需要针头，没有针头自然不会发生针刺伤，更不会发生感染，也就没有 Lisa M. Black 的悲剧发生。美国立法后，使用带有安全装置的针具、无针连接系统已经非常普遍。然而，目前我国大多数医院仍然在使用普通型针具，只有部分大医院的有关科室使用了具有安全装置的针具及无针连接接头
20、。全面提供符合国际标准的轻便、防刺破、防渗透、带盖的安全盒，且能携带到病床旁或使用针头的地方，当针头使用后能立即丢入安全盒，减少污染针头的暴露时间，缩短了医务人员携带使用过的裸露针头行走距离，此方法被认为是理想的减少针刺伤的方法，可降低在丢弃过程中的 50% 针刺伤发生率15。案例 3中，护士小张就是在丢弃采血针头过程中，分离持针器和针头时发生针扎伤而感染了丙型肝炎，这一操作不符合国际标准，用过的针具应及时全部丢弃到安全盒里，不应用手分离使用过的针头和针管。然而这一操作在国内使用得非常普遍。在国内的许多调查中安全盒的安全性和安全盒使用中存在的问题较多。即使使用了安全盒也只是在一个病区放置一两个
21、或几个安全盒，没有做到随手可得，使操作者在使用后不能及时将用过的针具丢弃，从使用后到丢弃针具的过程中发生针刺伤的几率高而且非常危险。依据发达国家的经验，我们应大力提倡推广使用具有安全保护装置的针具、无针连接接头、符合国际标准的安全盒等安全型医疗锐器，为医务人员创造一个安全的工作环境。2.3 管理在预防针刺伤中至关重要 建立医务人员发生针刺伤、血液、体液暴露的登记上报制度以及局部伤口处理流程、血液监测常规，是职业安全防护很重要的管理监控措施。这些措施有利于针刺伤后的正确处理，确定暴露的程度、级别，评估发生暴露后感染的可能性，决定是否给予相应的血清学检测及干预治疗，有利于确定受伤者是否职业性感染。
22、它是保护医务人员职业安全的重要措施。然而，案例中小雪就是由于医院没有建立职业暴露的登记上报制度及管理监控系统，小雪又无法说清是哪一次暴露、哪一次被扎伤感染的，因此就无法确定是职业性感染。小雪的悲剧应该引起管理者的深思，应该深深懂得在保证临床一线广大医务人员职业安全与健康方面管理者所肩负的责任。美国职业安全卫生署 (OSHA) 早在1991年就已经规定，医院必须上报医务人员血液暴露及针刺伤发生的情况，并特别策划 血源性病原体职业接触的防护 Special Planning中国护理管理1 Chinese Nursing Management Vol.10, No. 7 July.15, 2010且
23、采用了维吉尼亚大学 Janine Jagger教授建立的“暴露防治网络通报系统”（EPINet），并制定了针刺伤发生后的处理流程，以达到对职业暴露、职业安全的控制与管理。目前，EPINet 除在美国本土1000 多家医院应用此通报系统外，加拿大、澳大利亚、英国、意大利、日本等 56 个国家（翻译18 种语言）也在使用 EPINet 进行医务人员针扎伤等血液暴露的监控系统。在 2007 年第七届卫生工作者职业卫生国际大会上，日本专家介绍了他们使用 EPINet 通报系统10 年来，医务人员安全意识增强，针刺伤发生率下降的经验体会。2008 年1月Janine Jagger 教授来到中国，给我们带
24、来了她的EPINet 软件。为了广大医务人员的职业健康与安全，建立起有效的管理监测系统，减少职业暴露、针刺伤及其感染，避免发生小雪那样的悲剧，我们要很好地利用 EPINet 这个平台，开展大量相关研究，为我国“针刺安全与预防”早日立法提供依据。参 考 文 献1 Evans N.A clinical report of a case of blastom-ycosis of the skin from accidental inoculation.JAMA 1903， 40:1772-1775.2 Needlestick transmission of HTLV-III from a patie
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26、射锐器伤相关危险因素的流行病学研究.中华流行病学杂志,2003(3):172175.8 Lynda A.My needle stick.Nursing,1997(9): 48-50.9 Lisa M. Black One Unnecessary Needle=HIV+ HCV Advances in Exposure Prevention,1999 4(3)： 25-29.10 肖萍.妙龄护士感染艾滋病.新快报,2007- 11-30.11 徐辉，毛秀英，盖小荣，等.针刺伤防护教育的效果评价，护理研究，2003,17(9):1039-40.12 Haiduven DJ, DeMaio TM,S
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28、pidemiology,2007,28(1).14 Janine J.Study Shows Dramatic Drop in Needlestick Risks for U.S.Healthcare Workers Journal of Infection and Public Health.2008,1(2):62-71.15 Sanborn C, Lutterll N, Hoffmann K.Creating a safer environment for health care workers: implementing a point-of-use sharps disposal s
29、ystem. Nurs Admin Q,1988(12):24-31.收稿日期：2010-04-25（编辑：张立新)作者单位： 北京协和医院，100730医护人员锐器伤害与职业安全 高凤莉高凤莉：北京协和医院医务处副处长、医院感染管理办公室副主任，护理学博士学位，副主任护师，主要从事医院感染管理工作。发表文章 29篇，主编和参与编写论著 7 部。锐器伤是指由各种注射针、穿刺针、缝针、剪刀、刀片等锐器，造成皮肤深部的足以使受伤者出血的皮肤损伤。研究显示，锐器伤是医务人员职业暴露感染血源性传播疾病的主要途径。随着医学不断发展，医院危重病人增多以及有创诊疗操作增多，医务人员职业暴露感染血源性传播疾病
30、的风险日益突出，由此带来医务人员身心损害、医疗机构负担加大等问题，引起卫生行政部门高度关注。2009 年卫生部发布国家职业卫生标准 血源性病原体职业接触防护导则进一步强调血源性病原体职业防护的重要性1，促进了职业安全建设工作。作为医院的感染控制人员更应认真学习，深刻分析存在的问题，有效管理院内职业暴露，保证职业安全。1 血源性病原体职业暴露及其危害职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外暴露于病原体污染的环境，或被具有感染性的血液、体液污染了皮肤或黏膜，或者被含有病原体的血液、体液污染的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能发生职业暴露后感染的情况。锐器伤是医务人员职业暴露感染血源性传播疾病的主要途径，被污染锐器扎伤可能导致包括乙肝病毒、丙肝病毒、HIV、梅毒、结核、疟疾等至少20 多种病原体的传播。随着医学发展，锐器伤导致血源性病原体职业暴露的威胁日益突出。美国每年发生锐器伤 60 万80 万例，护士利器伤害率大约占 80%以上，明显高于医生。医生平均每人每年被利器刺伤1.07 次，护士平均每人每年损伤 2.88 次，几Special Planning 特别策划 血源性病原体职业接触的防护
