1、,心脏起搏器的程控和随访,什么是起搏器的程控随访？,定期在单位时间内，通过外部程控仪对病人体内起搏器系统工作的有效性、合理性进行评价；必要时结合起搏器的诊断功能，对每一个病人的不同情况做出参数调整。,随访的内容和目的,近期随访 观察伤口变化 了解导线固定情况 程控起搏参数 了解患者对起搏的反应 对患者进行测试,随访的内容和目的,远期随访 生活质量是否提高 症状是否改善 术后心功能是否改善 对血流动力学的影响 起搏后有无心律失常 了解起搏后各种并发症,起搏器携带者的日常生活,如果没有严重的器质性心脏病或其他疾病，可正常工作。 可以开车、游泳，乘坐汽车、火车、飞机或轮船等旅游。 适度饮酒不影响起搏
2、器，起搏器本身不受饮食的影响。,起搏器携带者的日常生活,机场安全检查仪器对起搏器没有影响，但起搏器能触动金属探测报警器，患者应事先向安检人员出示起搏器ID卡。 多数家用电器是安全的。电吹风、电动剃须刀、电烤箱、电熨斗、电风扇、电视机、电冰箱、电脑、吸尘器、洗衣机等只要没有漏电，一般不会影响起搏器，可以放心使用。,起搏器携带者应避免,植入侧的手臂避免作剧烈活动及负重 起搏器患者应尽量避免手机靠近起搏器，打手机时最好使用对侧手，并使手机与起搏器的距离保持在15厘米以上。 当起搏器受到低频(100Hz左右)震动时，可能导致感知功能异常，应避免打开引擎盖修理汽车发动机、驾驶摩托车或乘坐剧烈颠簸的汽车,
3、起搏器携带者应避免,避免使磁铁靠近起搏器，包括磁疗健身器械。 植入起搏器的患者，应远离电台发射站、电视发射台、转播车、发射机、雷达、马达、内燃机、高压电场、变压器、发电厂的发电车间、电弧焊接、医院的磁共振仪等强磁场和强电场。,如何将一次起搏器的程控随访做完整？,随访前准备工作病史及临床评估询问并打印起搏器相关参数第一步：评估电池状态 第二步：测量3项重要参数 第三步：分析诊断图表与数据优化起博功能结束随访,随访前准备工作,患者体位：坐位或仰卧位 器材：程控仪、心电图机、电极贴片 记录心电图 普通心电图 磁频心电图 询问起搏器 打印起搏器参数及诊断数据、图表,R (RA),N (RL),L (L
4、A),C (C),F (LL),心电图的连接,打印纸的安装,打开放纸槽。 正确放置打印纸。黑印置于表面，下方。 使用双手放置。 关闭打印槽。 纸张自动前进少许。,Interrogation Measured Data Tests Diagnostic Data Print/Save Parameters Return to Initial Return to Standard Patient Data System Options IEGM/Marker,询问 信息数据 测试 诊断数据 打印、储存 参数 恢复原始状态 恢复标准状态 病人资料 系统选择 腔内心电图，标记,程控仪菜单,认识可程控参
5、数,1、起搏模式 2、时间间期与频率 3、起搏与感知 4、其他功能： 自动阈值夺获自动模式转换， 室早后反应心室安全起搏,Mode DDD LRI 60min Hysteresis Rate OFF HRI 110min Max Track Rate 130min 2:1 Block Rate 142min Pulse Ampl 2.8v Pulse Width 0.42ms P/R Sensitivity mV Pulse Config UNIPOL Sense Config UNIPOL,模式 低限频率 滞后频率 静息频率 最大跟踪频率 文氏点频率 电压 脉宽 感知 起搏极相 感知极相,可
6、程控参数,北美和英国起搏及心电生理学会代码,第一步：评价起搏器电池状态,ERI：Elective Replacement Indicator（择期更换指示）,1.通过心电图评估,2.直接观察程控仪显示的电池情况,重要的第一步,电池是起搏器的唯一能源，通常都最先检查 应从多角度评估电池状态 普通心电图、磁频心电图 起搏器提示 电池电压 电池内阻,第二步：测量三个重要数据,P/R波幅度(mV)：感知 sensing 起搏阈值(V/ms)：阈值 threshold起搏环路阻抗()：impedance,可接受的范围,心房 阈值 2.0 mV 起搏阻抗 3001500 心室 阈值 5.0 mV 起搏阻抗
7、 300-1500 ,P/R波幅度（mv）,美敦力起搏器提供了自动感知测试；测试双腔导线感知的两种方法： 分别用AAI和VVI方式测试； DDD方式: 测P波时,要将下限频率降低到自身窦率以下； 测R波时，在维持上述的参数设置之外，另将AV间期延长至350ms；,双腔时间间期,双腔时间间期参数,低限频率间期（LRI） 心室后心房不应期(PVARP) 心房总不应期 (TARP) 心房逸搏间期（VAI） 心室后心房空白期(PVAB),AV 间期( AVI ) 心室不应期(VRP) 心房后心室空白期(PVAB) 4. 心室安全起搏(VSP),心房通道,心室通道,测试P/R波幅度（mv）,测试P波幅度
8、（mv）,点击开始测试,由于已有自身窦率，所以不调整下限频率,P波测试结果,P波高度,点击,测试过程的记录,测试R波幅度（mv）,此时虽已有VS，但仍需将AV延长到350ms,鼓励心室自身下传。因为上侧心电图的工作模式为AAI,而测试时为DDD,与测P波一样，此处可读出R波高度,若VS仍未出现应如何设置？,若仍未出现VS,起搏阈值（v/ms）,测量起搏阈值时应明确输出脉冲的振幅和脉宽； 双腔起搏器阈值测试的方法： 分别用AAI(病窦)和VVI方式测试 DDD方式： 测心房时，提高下限频率且AV=350ms 测心室时，缩短AV间期,测试心房阈值,测试类型选择自动降电压测试方法,心腔选择心房,3指
9、的是每过三个脉冲降一档电压，可按需要选择,下限频率要比自身心率高10次/分，此时自身心率为60，在保证起搏的基础上，尽量使患者舒适,对于有自身传导的患者，延长AV间期是促进自身房室下传，帮助判定心房是否夺获,测试心房阈值,阈值测试时持续紧按此按钮，直到失夺获，失夺获前一档电压即为阈值,判断心房夺获的 标准:AP-VS：提高下限频率的目的是保证心房夺获，延长AV间期是促进自身房室下传，帮助判定心房是否夺获。出现自身VS，间接证明是心房下传的，心房夺获，出现VP,间接说明心房失夺获对于III房室传导阻滞的患者，如果350ms还不能下传，建议接体表心电图看P波。,测试心室阈值,心腔选择心室,缩短AV
10、间期，保证心室夺获，必要时可降低低限频率,判断心室夺获的标准:持续为宽大畸形的QRS波说明夺获,阈值测试时持续紧按此按钮，直到失夺获，失夺获前一档电压即为阈值。通过各导联心电图和腔内图以及标记道判断是否夺获,起搏环路阻抗（）,起搏器询问后，直接在QuickLookII界面上直接读取； 也可利用Battery and lead impedance measurement 再测量；,无特殊情况不必重复测试电极阻抗， 每次的阻抗值都是一开机时测量的,程控随访第二步的关键点,测试方法的有效性 测试结果的准确性 熟知各测试数据的正常范围 有自动测试功能的起搏器，也需定期随访，评估分析储存的测试数据,第三
11、步：回顾起搏器的诊断信息,起搏器的诊断功能：应用己经植入人体的起搏器及其导线，以诊断数据和图表的形式，记录和存贮患者心律情况及起搏器工作状况，帮助医生制定治疗方案，是一个特殊的“Holter”功能。,第三步：回顾起搏器的诊断信息,心房率直方图,心房率分布是否合理，患者的变时性功能如何,选择长期心室率直方图,心室率直方图,是否1:1跟踪心房,A-V传导直方图,4种工作模式 如何分布,4种工作模式的比例,传感器指示频率直方图,传感器认为的患者需要的心率，而非实际心率,高频事件记录,可单选心室高频事件或心房高频事件,事件收集标准,高频事件记录,点击,点阵图,EGM,每条高频事件记录都包括了类型，发生
12、时间，持续时间，频率，额外数据（Trend，EGM）,心房快速事件趋势图,心房快速事件趋势图包括了每日快速事件持续时间的趋势图，心房高频事件记录，心房快速事件时的心室率直方图,每日快速事件持续时间的趋势,心房快速事件时的心室率直方图,心房快速事件时的心室率直方图,此心室率直方图既可从心房快速事件趋势图中得到，也有直接的链接到达。根据心室率频率与分布可指导用药与优化起搏参数,心室阈值管理趋势图,Adapta的ACM/VCM，自动感知保障，阻抗长期监测共同构成全面的起搏安全网,记录长期阈值趋势,同时也相应记录长期自适应值趋势,心室自动阈值管理的时间强度曲线,心房阈值管理趋势图,由于测试方法不同，心
13、房阈值管理趋势图不包括时间强度曲线,感知灵敏度趋势图,Adapta的自动感知保障自动根据P波和R波的振幅，进行感知灵敏度的自动调整,感知灵敏度趋势图,可以回顾7个月中每周P波/R波的最大值/最小值，心房心室每周感知灵敏度的调整,“”说明感知灵敏度调整已到极限，虽然根据计算应是更高或更低的感知灵敏度数值的调整,长期电极阻抗趋势图,自动测量和记录起搏器寿命内的阻抗，每3小时测量一次 如果最大值和最小值之间相差30%或以上，起搏器会将此数值记录,The QuickLookII Screen （Adapta系列起搏器）,询问起搏器，进入QuickLookII 主界面QuickLookII界面突出了随访
14、过程中最主要的两种数据： 患者数据 起搏器数据,The QuickLookII Screen （Adapta系列起搏器）,患者数据给出了大部分事件的摘要：包括随访期间重要的起搏和感知数据包括患者房颤负荷和重大事件窗口,The QuickLookII Screen （Adapta系列起搏器）,起搏器数据包括一些以下技术信息：参数设置电池和电极状况阈值感知测试结果,The QuickLookII Screen （Adapta系列起搏器）,快捷键可直接 进入： 阈值管理趋势图 长期阻抗趋势图 感知保障趋势图 电极信息列表 心房高频事件趋势图 心率直方图 心室高频事件记录 心房高频事件记录 AT/AF
15、时的心室率,The QuickLookII Screen （Adapta系列起搏器）,快捷键可直接 进入： 阈值管理趋势图 长期阻抗趋势图 感知保障趋势图 电极信息列表 心房高频事件趋势图 心率直方图 心室高频事件记录 心房高频事件记录 AT/AF时的心室率,The QuickLookII Screen （Adapta系列起搏器）,快捷键可直接 进入： 阈值管理趋势图 长期阻抗趋势图 感知保障趋势图 电极信息列表 心房高频事件趋势图 心率直方图 心室高频事件记录 心房高频事件记录 AT/AF时的心室率,The QuickLookII Screen （Adapta系列起搏器）,快捷键可直接 进入
16、： 阈值管理趋势图 长期阻抗趋势图 感知保障趋势图 电极信息列表 心房高频事件趋势图 心率直方图 心室高频事件记录 心房高频事件记录 AT/AF时的心室率,The QuickLookII Screen （Adapta系列起搏器）,快捷键可直接 进入： 阈值管理趋势图 长期阻抗趋势图 感知保障趋势图 电极信息列表 心房高频事件趋势图 心率直方图 心室高频事件记录 心房高频事件记录 AT/AF时的心室率,The QuickLookII Screen （Adapta系列起搏器）,快捷键可直接 进入： 阈值管理趋势图 长期阻抗趋势图 感知保障趋势图 电极信息列表 心房高频事件趋势图 心率直方图 心室高
17、频事件记录 心房高频事件记录 AT/AF时的心室率,The QuickLookII Screen （Adapta系列起搏器）,快捷键可直接 进入： 阈值管理趋势图 长期阻抗趋势图 感知保障趋势图 电极信息列表 心房高频事件趋势图 心率直方图 心室高频事件记录 心房高频事件记录 AT/AF时的心室率,起搏器常规三步随访步骤,第一步：先检测起搏器的电池状态第二步：测试起搏阈值、感知、导线阻抗第三步：看“Holter”诊断报告，了解病人病情与起搏参数的合理性调整起搏参数，优化起搏功能,调整起搏参数，优化起搏功能,通过分析诊断图表，调整起搏参数，使病人得到最优化的治疗（如起搏模式的改变、AV间期的延长
18、、极性的变化等）； 通过特殊的“Holter”，对病人心律失常的发生和进展进行评估并给予合理的治疗方案。,常见需优化的起搏设置与功能,起搏模式 起搏输出 起搏、感知极性 AV间期的调整 特殊功能的开启 MVP、SearchAV、频率骤降、窦性优先、模式转换、频率应答、睡眠功能、单腔滞后,参数修改界面,参数修改界面,模式/频率,鼓励自身/AV间期,心房电极,心室电极,不应期/空白期,其他功能/房性心率失常管理,工作模式,可根据需求选择工作模式，出厂模式为AAIRDDDR(MVP模式）,提供功能性AAI/R起搏伴有心室监测和仅在AV 阻滞事件时需要 DDD/R备用起搏的基于心房起搏的双腔起搏,Sw
19、eeney M, Shea J, Fox V, et al. PACE 2003. Vol. 26;4(Part II):973 Abstract ID #179.,MVP是什么?,模式转换,为什么需要自动模式转换？ 阵发性房性心律失常的病人在心动 过速发作时可能会由于心室跟踪快速心房率感到心悸 什么是模式转换？ DDD(R) DDIR,各种起搏频率,低限频率(LR)：在没有自身心房事件时起搏器起搏的心房最低频率 上限跟踪频率（UTR)：心室对心房事件反应起搏的最大频率 上限传感器频率（USR)：在没有自身心房事件时起搏器起搏心房的 最高频率,低限频率,上限跟踪频率,上限传感器频率,频率应答,
20、频率适应性起搏器：指起搏频率能随人体的代谢活动而 自动改变，以满足人体活动时的需求。Adapta起搏器将频率适应分为两段：日常活动范围频率ADLR 和运动频率Exertion Rate。,New activity level,Old activity level,移动滑键表现为反应曲线的改变（桔色曲线）并即刻生效 运作原理没有任何改变,改变反应曲线-直观,改变传感器频率-直观,改变参数表现为反应曲线的改变（桔色曲线）并即刻生效运作原理没有任何改变,生理性起搏鼓励自身传导,感知后房室间期 (SAV) / 起搏后房室间期 (PAV),生理性起搏频率适应性房室间期,频率适应性房室间期（RA-AV）:
21、在正常的心脏中，房室传导时间 随着心率的增加而缩短，RA-AV正是模仿了这生理反应,生理性起搏Search AV+,增强型自动AV搜索（Search AV+）:自动改变AV间期，搜索自身心 室事件，最大限度地减少不必要的右室起搏百分比。MVP与Search AV+互锁，若要打开Search AV+需先将模式改为DDDR/DDD,生理性起搏窦性优先,窦性优先功能 :允许病人跟踪自身窦率，即使窦率低于传感器 指定的频率，鼓励心房自身事件,心房电极/心室电极,从上至下依次为输出电压、脉宽、感知灵敏度、起搏极性、感知 极性、阈值管理。后面的箭头代表会自动调整,自动化功能感知保障,感知保障：定期自动测试
22、P/R波高度，根据测试值自动调整感知 灵敏度，保证精确的感知，提高了病人长期的起搏安全性,自动化功能自动极性确认,自动极性确认：植入后30分钟完成电极单双极的自动识别与确认， 无需手动调整单双极，减少工作量,自动化功能自动极性转换,自动极性转换：自动每3小时以5v/1ms或以高于5v/1ms的当前程控值 进行阻抗测量，当测得的阻抗超出正常范围，起搏器将感知与起搏 极性从双极转换为单极。需手动打开Adaptive,自动化功能心房/心室自动阈值管理,阈值管理：定期自动测试心房/心室阈值，根据测试值自动调整 输出电压与脉宽，使患者在安全和享受个性化治疗的基础上,尽量 延长起搏器寿命。,临床医生优先：
23、可选择的最小输出电压和安全倍数,自动化功能心房/心室自动阈值管理,患者优先：可选择的每天自动测试时间,不应期/空白期,Auto PVARP ：当心房频率增加时，会自动缩短PVARP(心室后心房不应期), 提高2:1阻滞点,特殊功能,睡眠功能,睡眠功能 ：模拟心脏的正常的昼夜节律的变化，适应夜间代谢需 要。减少不必要的起搏频率，增加窦性心律。根据患者具体情况选择是否开启,非竞争性心房起搏（NCAP）,NCAP ：防止心房起搏脉冲落入心房相对不应期时可能会引起房性心律失常。通常设置为ON,频率骤降反应（RDR）,RDR ： CSS orVVS病人因为心率突然下降而发生晕厥,以高频率起搏防止或减少晕
24、厥的发生，减少因晕厥引起的摔倒或受伤,心室不应期/空白期,起搏器介导性心动过速干预(PMTI),PMTI ： 起搏器介导的折返性心动过速（PMT)，是双腔起搏器所 特有的术后并发症,PMTI是用于终止PMT的一种干预程序。通常设置为ON,室性早搏反应(PVC Response),起搏器对室性早搏的定义：之前没有心房起搏/感知事件的心室感知为室性早搏 起搏器的对策：PVC之后，PVARP自动延长到400ms，防止感知逆传P波。通常设置为ON,心室安全起搏(VSP),目的：防止交叉感知抑制心室脉冲发放 工作方式：AP打开一个110ms的VSP窗口，最前面的28ms是空白期。 在VSP窗口内，若有V
25、S事件，起搏器将在110ms处发放心室起搏脉 冲。通常设置为ON,房性心率失常管理,模式转换后的超速起搏(PMOP),PMOP:针对房颤最重要的触发机制ERAF(早期复发性房颤)。在模式转换结束后，即患者此次阵发AF事件结束时，对心房实施起搏，避免ERAF的发生。,心房优先起搏 (APP),APP:房早是诱发房性心律失常的机制之一,在房早基础上提高起搏频率从而抑制房早,房颤传导反应(CAFR),CAFR房颤期间的室率控制：在房颤发作时，起搏器可以逐跳调整心室起搏频率，消除过短和过长的RR间期，使心室率相对稳定，起到室率控制的作用。,Atrial preference pacing Post M
26、ode Switch Overdrive Pacing (PMOP) Conducted AF response,管理早期复发性房颤（ERAF）,减少房性心律失常时，不规则心室率引发的症状,APP使心房起搏百分比最大化从而维持稳定的起搏位点， 以避免异位早搏触发房性心律失常,AT/AF预防,数据收集设置,参数设置完毕后可根据需要选择需要收集的事件和图表,治疗顾问TherapyGuide,在治疗顾问界面填入患者的基本信息，点击Get Suggestions，即可得到建议程控值，起搏器将建议更改的参数显示为蓝色,TherapyGuide 基本原则,TherapyGuide所有提出的建议都是基于临床
27、研究和文献，目前的 实践经验，和医生的一致意见,减少起搏器功能内锁，突出更改的 参数，简化程控,同时出现的“基本原则”参考表，辅助医生输入患者病史，简化程控,患者信息,注意：第一次随访时要输入患者信息,历史数据记录功能,帮助了解之前的关键参数信息，全面了解患者情况,结束程控随访,打印随访报告 填写随访记录 数据存盘,打印随访报告,可按需要选择不同随访报告，通常采用Final Report Reports Available Reports Final Report,数据存盘,存储方式：U盘，软盘均可，两者均在时U盘优先 Demo/Session Save To Disk End Session Save To Disk,随访三步曲,第一步：先检测起搏器的电池状态第二步：测试起搏阈值、感知、导线阻抗第三步：看“Holter”诊断报告，了解病人病情与起搏参数的合理性调整起搏参数，优化起搏功能,起搏器的随访间隔,急性期 中期 邻近更换,植入,随访频率：出院前；12周时,6-12月,1-2月,更换,Thank You,Thank you for your attention ,
