1、药物治疗学腹泻的药物治疗方案分析摘要: 腹泻是一种常见症状,是指排便次数明显超过平日的频率,粪质稀薄 ,水分增加,每天排便量超过 200g,粪便可伴有黏液、脓血,或含不消化食物。腹泻常伴有腹部不适和排便急迫感,或肛门不适、失禁等症状。现总结一些常用的治疗腹泻的药物,对其临床应用进行总结。 正常人一般每天排便 1 次, 平均重量为 150200g,水分含量为 60%85%。少数人每天排便 23 次, 或每23 天 1 次,但粪便成形, 也属正常。 腹泻是一种常见症状, 是指排便次数明显超过平日的频率, 粪质稀薄,水分增加,每天排便量超过 200g,粪便可伴有黏液、脓血,或含不消化食物。腹泻常伴有
2、腹部不适和排便急迫感, 或肛门不适、失禁等症状。 腹泻可分为急性腹泻和慢性腹泻二大类,前者发病急, 病程一般在 23 周以内,很少超过 68 周; 后者的病程至少在 4 周以上,常超过 68 周, 或间歇期在 24 周内的复发性腹泻。 腹泻的病因颇多: (一)急性腹泻常见的病因为感染和药物 1.食物中毒; 2.肠道感染:病毒、细菌、寄生虫、旅行者腹泻等; 3.药物:如泻药、拟胆碱能药、高渗性药、抗肿瘤化疗药物、抗生素(如大量、广谱抗生素引起菌群失调,导致难辨梭状杆状细菌过度生长,该细菌及其毒素引起假膜性肠炎等)。 (二)慢性腹泻的病因 1.肠道感染性疾病:如菌痢、阿米巴痢疾、肠结核、梨形鞭毛虫
3、、血吸虫病、真菌感染等; 2.肠道非感染性疾病:如炎症性肠病、放射性肠炎、缺血性肠炎、尿毒症性肠炎等; 3.肿瘤:如腺瘤性息肉、腺癌、淋巴瘤、类癌等; 4.原发性小肠吸收不良:如成人乳糜泻;。 5.继发性小肠吸收不良:胰酶缺乏、双糖酶缺乏、胆汁排出障碍和结合胆盐不足引起消化不良;短肠综合征、肠道瘘等引起小肠吸收面积减少;淋巴瘤、系统性硬化症等小肠浸润性疾病;甲亢、肾上腺皮质功能减退症、胃大部切除、迷走神经切断后、肠易激综合征等引起肠蠕动增加的动力性腹泻;药物:如泻药、抗生素、利舍平、乳果糖等。 通过认真收集病史、仔细体格检查、常规化验特别是粪便检验,可能对部分患者的腹泻病因作出诊断。如诊断未明
4、,可根据需要作消化道钡剂检查和(或) 内镜检查, 以明确有无胃肠道病变;如诊断仍不明确,需根据不同情况选用超声、超声内镜、CT、MRI、 ERCP、MRCP 等影像学方法,以了解有无肝、胆、脾、胰病变;如高度怀疑小肠病变,可进行小肠吸收功能检测、呼气试验、胶囊内镜、小肠镜检查及小肠黏膜活检等。 【相关药物】 (一)抗生素 氟喹诺酮类、磷霉素、甲硝唑、替硝唑、复方磺胺甲恶唑、巴龙霉素、阿莫西林、呋喃唑酮、头孢菌素、多西环素、红霉素、万古霉素、螺旋霉素、阿苯达唑等。 (二)微生态制剂 微生态制剂是利用人体内正常生理性细菌或对人体有促进作用的无毒微生物等活性物质制备而成的生物制品。服用后能直接补充人
5、体肠道内正常的生理性细菌,调节肠道菌群, 改善肠道环境,促进机体对营养物质的分解、吸收,合成机体所需的维生素, 激发机体免疫力 ,抑制肠道中对人体有害的病原菌 ,减少肠源性毒素的产生和吸收。 1.双歧三联活菌制剂(Bifidobacterium,培菲康、贝飞达等) 主要成分为双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌。服药后,上述三种细菌分别定植在肠道的上、中、下部位 ,抑制整个肠道中的有害菌。粪链球菌为需氧菌,繁殖速度快,12h 达到高峰;嗜酸乳杆菌为兼性厌氧菌,24h 进入生长稳定期;双歧杆菌为厌氧菌 ,繁殖速度慢 ,48h 进入生长稳定期。因此组成了在不同条件下都能生长作用快而持久的联合菌群,在整个
6、肠道黏膜表面形成一道生物屏障, 阻止致病菌对人体的侵袭,抑制有害菌产生的内毒素和致癌物质,维持人体正常的生理功能。 2.酪酸梭状芽胞杆菌制剂(Clostridium Butyricum,米雅 BM 等) 酪酸菌为人体肠道内的正常菌群,它能与双歧杆菌和乳酸杆菌等有益菌共生 ,并促进其繁殖,并能抑制肠道内有害菌生长和阻止有害毒素的产生。 3.地衣芽胞杆菌活菌制剂(Bacillus licheniformis,整肠生等) 口服后,该活菌进入肠道对双歧杆菌、乳酸杆菌、拟杆菌、粪链球菌有促进生长的作用,而对葡萄球菌及酵母菌有抗菌作用。其特点是起效快,疗效高。 4.嗜酸乳杆菌制剂(Acidophilus)
7、 本制剂为灭活的嗜酸乳杆菌菌体及其代谢产物,其含菌量高而且稳定。它不仅有抑菌作用 ,而且能增强免疫球蛋白的合成,可拮抗产毒素和侵入性生物对肠的黏附。 (三)黏膜保护剂 蒙脱石(Smectite, 思密达, 肯特令) 消化道黏膜屏障保护剂, 服后可均匀地覆盖在整个肠腔表面, 并能维持 6h。它不仅对消化道黏膜有保护作用,而且对消化道内的病毒、致病菌及其产生的毒素有固定、抑制作用,并随肠蠕动而排出体外。 (四)止泻剂 1.药用炭 有止泻、解毒、消胀作用。它能吸附导致腹泻的有毒和无毒刺激物, 减轻肠壁的刺激,减少蠕动,从而起止泻作用;也由于能吸附摄入的毒性物质, 抑制胃肠道吸收 ,因而有解毒作用;同
8、时能吸附肠道气体 ,因而有消胀作用。 2.鞣酸蛋白 口服后在小肠内分解, 鞣酸是一种收敛剂, 能与黏膜表面蛋白质形成沉淀,起到收敛止泻作用。 3.洛哌丁胺(Loperamide,易蒙停等) 长效抗腹泻药物, 它作用于肠壁的阿片受体, 阻止纳洛酮及其他配体与阿片受体的结合,阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放,从而抑制肠蠕动 ,延长肠内容物的通过时间 ;另外它可增加肛门括约肌张力 ,从而抑制大便失禁和便急。 4.复方地芬诺酯(Compound Diphenoxylate,复方苯乙哌啶, 止泻宁) 为地芬诺酯和阿托品的复方制剂。地芬诺酯为人工合成的有止泻作用的阿片生物碱, 有较弱的阿片样作用,但无镇痛作用
9、,是目前临床上广泛应用的止泻药物。它直接作用于肠道平滑肌,抑制肠黏膜感受器,降低黏膜的蠕动反射,从而减弱肠蠕动 ,并使肠内容物通过延迟 ,从而促进肠道对水分的吸收。加入阿托品后 ,可减少服用者对地芬诺酯的依赖性。 (五)解痉剂 1.阿托品、溴丙胺太林、654-2 等。 2.匹维溴铵(Pinaverium Bromide,得舒特) 是一种对胃肠道特别是结肠平滑肌有高度选择性的钙通道拮抗剂,通过阻断钙离子进入肠壁平滑肌细胞, 防止肌肉过度收缩而起解痉作用。由于是选择性钙通道拮抗剂,因此无明显的抗胆碱能不良反应,对前列腺增生、尿潴留和青光眼并发肠易激综合征患者也可应用。3.曲美布汀(Trimebut
10、ine Maleate) 对胃肠道平滑肌有双向调节作用。在胃肠道功能低下时,它能作用于肾上腺素能神经受体 ,抑制去甲肾上腺素释放,从而增加运动节律 ;而在胃肠道功能亢进时 ,本药主要作用于 K 受体,从而对胃肠道平滑肌有较强的松弛作用。(六)奥曲肽(Octreotide) 减少胃液、肠液、胰液分泌。 【选择原则】 1.病毒及细菌毒素(如食物中毒等) 引起的腹泻,一般不需用抗菌药物。 2.抗菌药物 首先留取粪便做常规检查与细菌培养,结合临床情况给予抗菌药物治疗。明确病原菌后进行药敏试验 ,临床疗效不满意者,可根据药敏试验结果调整用药。腹泻次数和粪便量较多者,应及时补充液体及电解质。轻症病例可口服
11、用药,病情严重者应静脉给药 ,待病情好转并能口服时改为口服。 (1)细菌性痢疾:宜选氟喹诺酮类,可选复方磺胺甲嗯唑、阿莫西林、呋喃唑酮、磷霉素、第一代或第二代头孢菌素。 (2)沙门菌属胃肠炎:宜选氟喹诺酮类 ,可选复方磺胺甲嗯唑、氨苄西林、磷霉素。轻症对症治疗。 (3)大肠埃希菌肠炎:重症用氟喹诺酮类、磷霉素。轻症对症治疗。 (4)副溶血弧菌食物中毒:宜选多西环素 ,可选复方磺胺甲恶唑,氟喹诺酮类。轻症对症治疗。 (5)空肠弯曲菌肠炎:宜选氟喹诺酮类 ,可选红霉素等大环内酯类。轻症对症治疗。 (6)耶尔森菌小肠结肠炎:宜选氟喹诺酮类 ,或复方磺胺甲嗯唑,可选氨基糖苷类。 (7)阿米巴肠病:宜选
12、甲硝唑,可选双碘喹啉、巴龙霉素。 (8)蓝氏贾第鞭毛虫肠炎:宜选甲硝唑 ,可选阿苯达唑、替硝唑。 (9)旅游者腹泻:重症用氟喹诺酮类。轻症对症治疗。 (10)假膜性肠炎:宜选甲硝唑,无效时口服万古霉素或去甲万古霉素。轻症患者停用相关抗生素即可。 3.微生态制剂 可用于感染性及非感染性急、慢性腹泻,肠道菌群失调引起的腹泻或肠功能紊乱。 4.黏膜保护剂 可用于感染性及非感染性腹泻。蒙脱石可用于细菌、病毒等多种病原体引起的腹泻, 肠易激综合征和肠道菌群失调引起的腹泻。 5.止泻剂 (1)药用炭:可用于食物及生物碱等中毒及腹胀、腹泻。 (2)鞣酸蛋白:适用于急性胃肠炎、非细菌性痢疾。 (3)复方地芬诺
13、酯:可用于急、慢性腹泻 ,也可用于药物引起的腹泻,不宜应用于假膜性肠炎及产肠毒素的细菌有关的腹泻,但在应用抗菌药物治疗细菌性痢疾同时, 使用本药有助于控制腹泻症状。 6.钙通道拮抗剂 (1)匹维溴铵:主要用于伴有腹痛、排便紊乱和肠道不适的肠易激综合征患者。 (2)曲美布汀:主要用于肠易激综合征患者。 7.奥曲肽 主要应用于胃肠道、胰腺的内分泌肿瘤引起的腹泻。 瘤引起的腹泻效果为佳参考文献 1 中华医学会消化病学分会.肠易激综合征诊治共识意见J.中华消化杂志,2003,23(7):427. 2 王永炎.中医内科学M. 上海 :上海科学技术出版社,1997.194-200. 3 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)M. 北京:中国医药科技出版社,2002.139-143
