1、平南县第二人民医院不良事件根本原因分析记录表（RCA ）时间： 年 月 科室： 科事件：阶段 步骤 内容第一阶段：调查事件与确认问题1、RCA 小组 RCA 组长：RCA 指导：组员：2、事件调查（4W1H1E）出现何种问题(What)、在何处发生(Where)、在何时发生(When)、如何发生(How)、达到何种程度(Ex 一 tent)。What：Where：When：How：Ex 一 tent：3、事件还原使用记事法、时间序列表、或时间-人员表叙述事件发生经过。事件相关资料的收集包括：目击者的说明和观察资料、物证和书面文出件等。4、确认操作程序有无问题如果发生的事件与操作流程相关，评估事
2、件发生时的执行是否与规定流程一致。有没有“抄近路”？为什么会这么做？别人是不是这样做的？操作程序本身有无问题（任务的复杂性、工作流程、时间的可获得性、紧急性、过程的设计、经验、训练、疲劳、压力）？其他的环境情况，系统有无缺点？5、针对近端原因，及时介入处理第二阶段：找出直接原因（一）头脑风暴法：A、设想的收集（自由发言，畅所欲言， 认真将与会者每一设想不论好坏都完整地记录下来，追求设想数量，越多越好，对别人提出的任何想法都不能批判、不得阻拦）：1.2.3.4.B、设想的评论（会议结束后进行。对每一个提出的设想都要提出质疑，并进行全面评论，讨论其是否可行，以及）：1.设想 1 是否可行？不可行原
3、因是*，转为可行的条件是*。2.设想 2 是否可行？不可行原因是*，转为可行的条件是*。3.设想 3 是否可行？不可行原因是*，转为可行的条件是*。（二）原因树：（5Why ）（三）鱼骨图：（根据头脑风暴获得的原因进行分类）第三阶段：确认根 6、确认根本原因本原因 从众多直接原因中发掘出根本原因，要问 3 个问题：（1）当这个原因不存在时，问题还会发生吗？（2）如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗？（3）原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？如果答案为“是”，为直接原因；如果答案为“否”，则为根本原因。第四阶段：制定并执行改变计划制订具体到人及时间点的整改措施第五阶段：整改措施落实的监督督查记录及效果记录
