根本原因

1、根本原因分析進行步驟,PSI 王博彥 2006/05/13,根本原因分析 (Root Cause Analysis；RCA),為回溯性之失誤分析,已於工業界運用近20年，特別是在高風險產業如核電、飛安界等 以往醫療界仰賴量性流病調查，但此對鮮少發生的不良事件不適用 醫療界起步較晚，以美國為例，JCAHO 1997年才引用至醫院調查不良事件,行為模式與犯錯理論,進行RCA的好處,改善傳統只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。 協助組織找出作業流程中及系統設計上的風險或缺點，並採取正確的行動。 藉由組織間經驗分享，使分析後得到的資訊、經驗及知識得以被同業間參考，。

2、平南县第二人民医院不良事件根本原因分析记录表（RCA ）时间： 年 月 科室： 科事件：阶段 步骤 内容第一阶段：调查事件与确认问题1、RCA 小组 RCA 组长：RCA 指导：组员：2、事件调查（4W1H1E）出现何种问题(What)、在何处发生(Where)、在何时发生(When)、如何发生(How)、达到何种程度(Ex 一 tent)。What：Where：When：How：Ex 一 tent：3、事件还原使用记事法、时间序列表、或时间-人员表叙述事件发生经过。事件相关资料的收集包括：目击者的说明和观察资料、物证和书面文出件等。4、确认操作程序有无问题如果发生的事件与操作流程相关。

3、输血安全与根本原因分析,1999年美国医学研究机构( Institute of medicine , IOM ) 提出“ To Err is Human : Building a safe Health System “ 每年约44000-98000美国人因医疗行为而死亡 位居当年十大死因第八位(高于乳癌及交通事故意外死亡人数),James Reason 瑞士乳酪理论( Swiss Cheese Model ),The iceberg model of accidents and near-miss event,1/600,000 Fatalities,1/30,000 ABO incompatible transfusion,1/12,000 incorrect units administered,?Near Miss Events,进行RCA的时机 -异常事件严重度评估准则 SAC,根本原因分析 (。

4、热 线 ： 4000114174一 、 8D使 用 工 具 简 介二 、 5Why分 析 方 法 培 训三 、 鱼 骨 图 分 析 方 法 培 训四 、 8D中 5WHY与 鱼 骨 图 的 应 用脑 力 激 荡 、（ 头 脑 风 暴 ） 因 果 图 （ 鱼 骨 图 ） 柏 拉 图 时 间 线（ 甘 特 图 ） 流 程 图 是 /不 是 矩 阵 Is/Is not 共 性 分 析5WHY 故 障 树 分 析 假 设 检 验 回 归 分 析 试 验 设 计 决 策 矩 阵 SPC防 错 法 控 制 计 划 Control plan 佩 恩 特 图 能 力 矩 阵 5W2H 直 方 图 趋 势 图故 障 检 测 分 类 FDC 相 关 分 析（ 散 点 图 ） 风 险 评 估 FMEA 7钻 石 法 样。

5、供电局带接地线合闸恶性误操作事故根本原因分析,事故经过,年月日9时49分，110kV顶效变电站值班员赵（值班正值班员）收到修试所高试班填用的工作任务为“110kV顶效变电站对10kV 组电容062开关及CT进行检查试验”的变电第一种工作票，工作负责人李要求将10kV 组电容062开关转检修，合上06229接地刀闸，在0623刀闸与062开关之间挂接地线一组。值班员赵考虑到试验人员工作方便，将接地线挂在柜后0623刀闸的出线电缆侧并征得试验李同意，但在装设接地线操作时未按规定开操作票。,10时40分，接班人员正值刘到站，11时至12时10分进行交接班，接班。

6、小米成功的根本原因分析,钟海生 2014.03.03,一、组织架构,1.1一流管理团队雷军：当初我决定组建超强的团队，前半年花了至少80%时间找人，幸运的找到了7个牛人合伙，全是技术背景，平均年龄42岁，经验极其丰富。3个本地加5个海归，来自金山、谷歌、摩托罗拉、微软等，土洋结合，理念一致，大都管过超过几百人的团队，充满创业热情。,1.2 组织扁平化,七个核心创始人-部门leader-员工。而且不会让团队太大，稍微大一点就拆分成小团队。从小米的办公布局就能看出这种组织结构：一层产品、一层营销、一层硬件、一层电商，每层由一名创始人坐镇。

7、历史根本原因分析二法吕 树 博一、生产力与生产关系分析法 【原理阐析】生产力决定生产关系，决定生产关系的建立、规模、发展、性质和变革，有什么样的生产力，归根到底就会有什么样的生产关系，生产关系一定要适应生产力性质和发展的要求；但生产关系对生产力又具有反作用，当生产关系适合生产力的发展时，就能促进生产力的发展，当生产关系不适合生产力发展时，就会阻碍生产力的发展。 “不适合”即表现为生产关系落后于生产力的发展，同时也表现为生产关系超越生产力的发展。生产力和生产关系的矛盾是任何社会发展的根本动力。 【案例。

8、大清灭亡的根本原因满清灭亡，不在于人口、财力、制度、兵器的落后，而在于统治阶层对中国国家认同感上认知有误，导致人民离心离德，诚所谓有天时地利而无人和。解决好少数民族的国家认同感问题，是保证国家长治久安的根本。 满清王朝作为中国最后一个封建王朝，它的灭亡方式充满了耻辱，至今人们都不愿意再提起那段屈辱的历史。提到满清灭亡的原因，史学界普遍认为是腐朽的封建制度和慈禧等统治者个人品质问题。化学家为此专门比较了同时代东西方的政治制度、科技水平、人员素质、财政状况等国力构成要素，研究的结果是，化学家不敢苟同。

9、贪腐与反腐,流程,贪腐金额大、人数多,反腐,贪腐程度深,18大以来落马官员 正国级 1人 副国级 2人 正部级 4人 副部级 6人 正省级 1人 副省级 35人,腐败影响恶劣,在中纪委进行的一次反腐民意调查中，建筑工程领域被群众选为5大腐败领域之首。,投资人民币11亿元的武汉市白沙洲长江大桥通车10年来第24次大修 ，平均不到1年要修两次,2010年9月17日北京玉渊潭透水事故牵出1300万元贪腐案,反腐,2005年1月2012年7月 中国中央、全国人大及其常委会、国务院、 中央和国家机关有关部委反腐倡廉法律法规 和文件规定616件 各省1538件,大数据,2011年 4415。

10、根本原因分析法,Root Cause Analysis (RCA),3.9.3对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 【C】. 1.定期分析安全信息。 2.对重大不安全事件进行根本原因分析。 【B】.符合“C”.并1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。 2.对改进措施的执行情况进行评估。【A】符合“B”.并应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。 （科主任例会分析、医疗质量与安全管理委员会会议记录、医疗安全专题会议记录、重大事件分析 ）,。

11、根本原因分析 (RCA),ATC, 2010,安全提示,自我介绍 你的姓名你来自的BU和工厂 你对RCA方法了解多少 (110分) ?你对本次培训的期望是什么?,RCA案例分享,请各位学员一起来看以下来自于工厂RCA案例，然后回答如下问题 这个RCA是否主题明确? RCA使用者是否找到了根本原因? 是否找到了解决问题的方法 是否制定了行动计划? 制定的行动计划是否利于实施并有效解决问题?,培训目标,在这个培训过程中，你将学习到根本原因分析方法（RCA）的相关知识和使用技巧完成这个培训后，你将能够: 了解标准的 RCA分析方法 能够快速的应用RCA分析方法来帮助解决你。

12、根本原因分析進行步骤,2014/03/10,根本原因分析 (Root Cause Analysis；RCA),为回溯性之失误分析,已于工业界运用近20年，特别是在高风险产业如核电、飞安界等 医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO1997年才引用至医院调查不良事件,行为模式与犯错理论,进行RCA的好处,改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点。 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。 组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。 分析过程中可了解组织缺乏那些数据。

13、 事故根本原因分析手册本手册的目的是为主持人和事故调查小组提供现场的支持，本手册含有如何快速和准确地用事故树根本原因分析方法做事故调查的工具和详细信息。 事故树已经用作为全面管理体系的一部分，用于管理事故调查。正是由于这一原因，本手册没有对具体的细节作叙述，例如：给事故下定义或谁应负责组织调查。这种信息将以文件形式描述在简易的事故调查管理体系中。不是所有的事故都可以采用事故树调查方法，应考虑当地的事故调查管理体系和程序，然后确定什么情况下需要做事故调查。1目录1. 事故调查概况 .42. 事故树步骤 .63. 什。

14、 委员调查显示：税费比例占房价四成多 尽管中央政府不断出台各种政策，重拳出击房地产市场，房地产开发商们却依旧我行我素，各地房价节节上涨的情形似乎并没有太多改观。房价为何居高不下？ 转自铁血社区 http:/bbs.tiexue.net/ 昨天下午，十位全国政协委员来到北京市朝阳区一个名为东区国际的小区，就该小区房地产商在房地产开发环节的费用进行实地调研。十位委员此次调研的目的，是为了印证他们即将提交给全国政协的一份联名提案关于减少政府收费环节遏制住房价格上涨的建议。 根据这家开发商提供的数据，东区国际每平方米平均售价约为 。

15、一、人是靠气血运行而活着 人要生存，并且要在各种不利环境下生存下去，靠的是什么？靠的是人体适应外界环境，以保证小宇宙正常运行的能力，这个能力越强大，生命力就越旺盛。那么人体靠什么维持这个能力，就是大家常说的“气血”。所以喜欢中医的人都知道气血的重要，因为气血是生命的物质基础，这里再加一句，气血固然重要，气血的运行同样重要。1、气血是怎样运行的气血充沛，气脉通畅，则人体在遇到内外界刺激时会通过自我调整，主动完成气血的分配，以抗击外邪和维持自身内环境稳定，那么，人体是怎样来完成气血分配？以汽车作比喻，。

16、人体衰老的根本原因在展开讨论之前，先来问问大家几个问题，人头发为什么会由黑转白？皮肤为什么会越来越松弛？脸上为什么长奇奇怪怪的黑斑？行动为什么会越来越缓慢？记忆力为什么会越来越不好？大家估计会回答，这是因为人老了啊！那么我们打破砂锅问到底，人为什么会老？老的原因又是什么？或许有人会回答这是自然规律，人就是会生老病死。那么什么又是自然规律呢？估计问到这里的时候，回答的人已经不耐烦了，确实似乎很多人已经回答不了这个问题了，那么请看下去，你会找到答案的。人为什么会老？老的原因又是什么？长生不老是人们一。

17、RCA根本原因分析第一步骤：进行 RCA 前的准备人员、资料（1）组织工作小组(Organize a team）： 根据事件的严重程度确定小组人数主要是相关流程的一线工作人员确定主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作（2）事件相关资料的收集资料，作为后续分析的佐证。相关资料最好能尽快收集，以免遗忘重要的细节。资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等（3）详细敘述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生） ，并确认事件发生的先后顺序。（可以利用“ 叙事时间表”等工具来确认事件发生的先后。

18、根本原因分析 (RCA),ATC, 2010,安全提示,自我介绍 你的姓名你来自的BU和工厂 你对RCA方法了解多少 (110分) ?你对本次培训的期望是什么?,RCA案例分享,请各位学员一起来看以下来自于工厂RCA案例，然后回答如下问题 这个RCA是否主题明确? RCA使用者是否找到了根本原因? 是否找到了解决问题的方法 是否制定了行动计划? 制定的行动计划是否利于实施并有效解决问题?,培训目标,在这个培训过程中，你将学习到根本原因分析方法（RCA）的相关知识和使用技巧完成这个培训后，你将能够: 了解标准的 RCA分析方法 能够快速的应用RCA分析方法来帮助解决你。

19、根 本 原 因 分 析 （ RCA）一 、 定 义根 本 原 因 分 析 （ Root Cause Analysis， RCA） 为 回 溯 性 失 误 分 析 ，针 对 事 件 以 一 套 系 统 化 的 程 序 找 出 问 题 发 生 的 根 本 原 因 ， 执 行 改 进 措施 ， 以 避 免 类 似 问 题 重 复 发 生 ， 包 括 发 生 或 可 能 发 生 的 警 讯 事 件 。 根源 分 析 主 要 关 注 系 统 和 流 程 ， 而 不 是 个 别 的 表 现 。二 、 核 心 价 值1 、 分 析 着 眼 于 整 个 系 统 及 过 程 面 ， 而 非 个 人 执 行 上 的 处 责2 、 找 出 预 防 措 施 的 工 具3 、 避 免 未 来 类 。

20、根本原因分析(RCA),田雪,Root Cause Analysis,RCA起源,RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30年的发展，RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。,RCA起源,RCA 根本原因分析法提倡建立“持续改进”的企业文化，有效促进了企业内部对话与团队协作。RCA 通过对已发生的事故进行分析调查，找出事故发生的根本原因，以及会引发该事故。