1、根本原因分析進行步骤,2014/03/10,根本原因分析 (Root Cause Analysis；RCA),为回溯性之失误分析,已于工业界运用近20年，特别是在高风险产业如核电、飞安界等 医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO1997年才引用至医院调查不良事件,行为模式与犯错理论,进行RCA的好处,改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点。 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。 组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。 分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础，包括需要补强做那些相关文献探讨及数
2、据搜集，以建立完整的数据库。,进行RCA的主要目标是要发掘,发生什么事? 事情为什么会进行到此地步? 如何可预防再发生类似事件?,进行RCA的时机 -异常事件严重度评估准则SAC,严重度评估准则SAC-结果表格-1,严重度评估准则SAC-结果表格-2,严重度评估准则SAC-结果表格-3,第四阶段 发展改善行动 (Develop an action plan ),进行阶段,第三阶段 根本原因的确认问为什么/如何引起,第二阶段 寻找所有和事件可能的原因 时间及流程确认 操作人为设备等因子分析 因应的时效,第一阶段 组RCA小组 定义要解决的问题 资料收集,第一阶段：进行RCA前的准备,步骤一:组织
3、一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人,必要时可多加开放 成员的特质具批判性观点，并有优秀的分析技巧 Facilitator: RCA运作的主要负责人 Team leader:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作,第一阶段：进行RCA前的准备,步骤二：情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦 好的定义问题是要呈现做错了什么事及造成的结果，而不是直接放在为什么会发生。,第一阶段：进行RCA前的准备,步骤三：事件相关信息收集 作为之后分析的左证。事件相关信息最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就
4、淡忘了。 信息收集包括目击者说明與观察资料、物证及书面文件证明三大部分,必须收集 哪些资料,记录,人員,设备,地点,如何让事实重现RCA地图工具,Cause & Effect要因图,Time/Person Grids人事表格,Narrative Chronology記事法,要因图,記事法,洁西卡,17岁墨裔小女生,因先天性心脏病,心肺移植为唯一的希望 入境US,等候移植三年,动员多方爱心 2/6某一大人的器捐个案出来,几经辗转,最后找上洁西卡,经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型 2/7-移植手术直到最后才发现她的血型为型，捐赠者为型 2/22-二周后洁西卡病逝,
5、时序法,第二阶段：找出近端原因,步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。 可以画出时間线及流程图，来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。,第二阶段：找出近端原因,步骤五：列出可能造成事件的病人照护程 序及比对执行过程是否符合规范,医院也许有制订执行与此事件相关照护技术的作业流程。需评估 （1）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？（2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？以此确认操作程序有无问题。,如何找到问题所在RCA问题确认工具,Brainstorming,Change analysis 差异
6、分析,Nominal group 无记名团体法,近端原因(Proximate cause)与 根本原因(Root cause)之差異,近端（直接）原因指造成事件中较明显或较易联想到（最接近）的原因。 根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，即是组织中系统的问题。,第二阶段：找出近端原因,步骤六：列出事件的近端原因 近端原因可分为几类，如下： 人为因子 设备因子 可控制及不可控制的外在环境因子 有无其他因子直接影响结果,第二阶段：找出近端原因,步骤七：再收集资料以左证近端原因 可由资料中的指针了解近端原因的趋势及现况，指标也可作为未来评值改善行动介入后的成效。 由数据中找出的
7、指针，需具备： 稳定性：数据可持续收集，不会中断。 可量测性：测量的单位容易表达，医院容易使用。 可靠性：可精确完整的识别事件。 对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是否符合目标,第二阶段：找出近端原因,步骤八：针对近端原因做即时的介入措施 即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上地做一些处理及反应，减少事件造成的影响。,Pro:未及时安排回诊,Check: CR班表 人力配置,Pro:医师未及时访视病人,Check: 门诊预约系统 病人初诊病历 门诊追踪流程,罗太太至医院回诊报到，柜台人员告知计算机显示与医师预约最快的日期是7/12。在向罗氏夫妇说明后，便帮罗
8、太太约7/12看诊。,6/18,于产房，护士J分身乏术，只得将病人交给另一名护士B。罗先生想找医师，人员告知医师有空会过来看。护士B为罗太太作完身体评估后，请新来的产科护士P帮病人打静脉输液。,护士P过了40分钟静脉针仍未打上，病人可能有脱水现象，护士B接手。此时宫缩图仍显示为平线。,罗太太有宫缩现象。CR刚結束今天的第4台刀，护士B请CR去看看罗太太，并告知胎儿有心跳减速现象。此时同时亦有其他床病人有问题需请CR处理，CR告知护士B自己已24小时未休息，分身乏术，请他找医学生处理，护士B对此有些意见，但CR表示太忙了，故仍由医学生诊视。,7/7 18:00,7/7 20:50,罗太太因背部疼
9、痛入院，柜台人员请其先至候诊区等候并填写数据表格。,罗太太至A医师产科门诊看诊，罗氏夫妇是外国人，在英文沟通上有些许障碍。超音波显示罗太太比很紧张，医师请罗太太一周后回诊。,6/23,7/7 20:23,病人纪录39周，但超音波显示为42周，见红，但子宫颈紧闭，且胎儿头位高，子宫收缩不正常。护士J将罗太太移至产房。,7/7 21:30,7/7 22:30,范 例,第三阶段：确认根本原因,步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类 人力资源系统 信息管理系统 环境设备管理系统 组织领导及沟通系统 其他,如何寻找近端原因与根本原因RCA工具,RCA Tools,Five Whys Technique
10、问题树,Brainstorming/Brainwriting & NGT,Run Charts 推移图,Fishbone Diagrams 鱼骨图,第三阶段：确认根本原因,步骤十：从系统因子中筛选出根本原因 筛选标准：可问以一下问题，辨别是根本原因还是近端原因： 当此原因不存在时，问题还会发生吗？ 若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？ 原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？ 答否者为根本原因，答是者为近端原因。,(JCAHO, 2003),确认根本原因之秘诀,能清楚看出与错误的”因果关系” 尽量不要用负面的字眼,而是客观地描述 人为的因素应可再进一步追溯原因 流程的差异亦可再进一
11、步追溯原因 流程执行的失败,可进一步探讨是否原来的设计造成的结果,(VHA Handbook 1050.1, Jan. 2002),异常事件判定树(IDT),IDT是根据流程图,公平且一致的检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人，其中包含四个tests: 1. The deliberate test是指此伤害是否为蓄意造成 2. The incapacity test是否因个人健康或其他原因而造成病人伤害 3. The foresight test是否违反安全规范或标准作业规范而造成错误 4. The substitution test换成另个人是否会犯同样的错误.,确认根本原因,步
12、骤十一：确认根本原因间的关系 避免只排除其中一个根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同类型，但严重度相当的事件发生。,未及时安排回诊,人员: 判断未以病人安全为优先、缺乏相关教育训练,信息: 未有以病人安全为核心之信息沟通,设备: 计算机预约门诊系统弹性不足,RCA寻因示范,RCA寻因示范,未及时安排回诊,柜台人员挂号未能依病人情况调整,柜台人员挂号未以病人安全为考虑,医院未提供给所有人员以病人安全为主之服务,教育训练不足,搜集资料,门诊预约系统、门诊追踪流程,医院病人安全教育训练资料,Why?,Why?,Why?,Why?,挂号规范、 有无提供病人安全教育训练,挂号规范无相关规定,挂号规范
13、未以病人安全为考虑,挂号规范不完善、挂号系统弹性不足,团队及社交因素,工作状况因素,病人因素,个人因素,沟通因素,工作因素,教育训练因素,要因分析图（鱼骨图）,問題,(组织一个了解该流程的团队),(阐明对该流程的认知),(了解该流程产生变量的原因),(选择改善流程),第四阶段：设计及执行行动计划,拟订改善计划并进行持续性的数据收集,进行改善，继续数据收集及分析,检查成果及由团队中学习,建立措施以保持好的部分，并继续做流程改善,第四阶段：设计及执行行动计划,RCA之应用,单一事件RCA案例,警讯事件,开刀房发生手术部位错误事件,单一事件RCA案例,RCA前准备,问题定义：一名应开右侧膝关节置换术
14、的病人，被开成左侧。,资料搜集,原始病历 病人异常事件报告单 检查记录 开刀房记录 目前医院已有与事件相关的指引、政策及原则 开刀房配置图 人员轮班表,访谈对象,主刀医师 专科医师II 会诊麻醉师 开刀房护士I 开刀房医师 医师助理 病房护理长 病人,A病人背景介绍,1975年10月24日出生 幼年即被诊断为风湿性关节炎，长时间由同一位医师看诊，彼此间有信任感。 1992年做左膝TKR、1993-1996年右膝做过3次TKR及成形术，之后用其他方法都不稳定。2000年11月依据医师报告建议，病人同意右膝做更进一步的手术治疗，而排入等候名单。,事件流程时间表（一）,事件流程时间表（二）,事件流程
15、时间表（三）,事件流程时间表（四）,找出近端原因,（1）在术前主刀医师没有在巡房时探视病人 （2）主刀医师及助理将止血带绑在错误侧的腿上 （3）开刀部位的辨识错误,工具 运用,运用工具,Asking “Whys” Barrier Analysis Fishbone Diagrams,问题一：在术前主刀医师没有在巡房时探视此病人,为什么？病房护士因几位急诊病人而分身乏术。 为什么？送进病房的急症病患皆需一对一的照顾，只剩1位护士照顾其他18床的病人，其中还包括预约手术，需做术前准备的病人。 为什么？高工作负荷是此病房的常态，使得士气不振，也因此常有病人延误入院手续，而错过主刀医师当日的巡房。,问
16、题二：主刀医师及助理将止血带绑在错误的腿上（Barrier Analysis）,问题三：开刀部位的辨识错误,沟通因素,工作因素,团队及社交因素,工作状况因素,病人因素,手术部位记号看不到,操作指南对左右膝置换术 的步骤是一样的,团队成员常一起工作，工作气氛是轻松且彼此有信任感,完成连续好几 台刀是常见的 工作超荷情形,教育训练因素,指引未标明应由哪两位人员 做手术报到确认工作.,开刀房对右脚及左脚的 手术准备是一样的,开刀部位辨识错误,leg,个人因素,病人可能脱下手术部位上的袜子而把标示弄掉,连续多日的满档工作， 且没有休息时间，使 有些人感到疲倦。,指引没写清楚,确认根本原因,以下原因为主
17、要造成此事件之根本原因:对任务的了解及设计操作指南及指引的明确性工作负荷,设计及执行改善行动（一）,记录要有登录异常处及处理情形的字段 定时检查手术照护计划 骨科固定巡房时间，且稍微延后巡房时间，如傍晚时巡房，护士较有时间事先做好入院手续。 在工作前，确保所有代理人员对环境及设备操作是熟悉的。,设计及执行改善行动（二）,明确定义何时医师需探视病人，及如何标示手术部位。 明确列出开刀房人员查核病人的流程，并发展查核表。 明确说明人员在开刀房如何以文件确认病人辨识的工作。 发展下刀前的查核流程 设计每个专科手术有其特殊手术标示方式的指引，并在新的医师助理到任时倡导。,设计及执行改善行动（三）,审视
18、病房及开刀房的工作量及人员配置，重新设计工作分派使效率提高。 在可预期的忙碌时期增加人手 在病房较不忙碌时再收新入院病人 开刀房环境改变,如左侧术式面对绿色墙,右侧术式则为蓝色墙.,例2,事件描述 江女士，70岁，卵巢癌，于12年1月8日入院接受治疗，医师开出化疗药物处方，共有2张化疗处方及2张前置处方，打印临时医嘱处方时少打了一张前置处方，当班护士因未上电脑和对医嘱、未发现少一张处方，因而拟定错误之给药排程。小夜班护士质疑处方有异，打电话值班医师澄清，但因无效沟通，也未发现问题，一直到大夜班护士于清点药物时发现多了一组前置药，核对电脑医嘱才发现遗漏执行了一张前置药物处方。,一、调查结果,（一
19、）资料收集 相关人员访谈：白班、小夜班、大夜班共3名护理人员，将事件成时间序列表（附件二）； 设备：电脑系统、PUMP 记录：电子病历（化疗医嘱处方4张，护理给药登陆系统）医嘱处方签、化疗给药排程记录。 地点：病房。,（二）访谈结果：,医师/专科护理师在电脑系统开立化疗处方，打印处方签时少打了化疗前置药物处方。 护士因未注意到少了一张处方签而将化疗药安排流程错误（少执行一张化疗前置处方）。 护士认为电脑列出的处方签不似手工书写的易有错误发生，故未将处方签与电脑医嘱核对。 护士给药后未立即上电脑执行给药后之药物登陆（此动作形同给药后记录）,检查医嘱开立形式： （1）4张医嘱处方签上之给药顺序标示
20、不清。 （2）化疗医嘱以临时处方形式开立，4张处方中约20种药物给药时间点都设在14:47分。,3、信息系统设计缺失：同一笔临时处方签开立的所有药物给药时间均在同一时间点，且所有药物无法分别于不同时间，有不同人执行药物登陆动作，但化学治疗处方却横跨三个班别。,近端原因,问题：护士漏执行化疗前置药物。 个人因素： 主护护士拟定化疗给药排程错误； 主护护士资历浅，经验不足； 主护护士未将处方签与电脑医嘱核对； 护士给药后当班内未上电脑执行药物登记； 沟通因素： 小夜班护士与值班医师的沟通无效。,根本原因分析,根据附件三、四显示造成护理人员遗漏执 行化疗前置药物的根本原因如下： 缺乏化疗给药流程的相关教育； 医师处方开立不清晰； 缺乏化学治疗医护作业的标准； 资讯系统设计不完善,需加强或改善之流程,根据附件三、四，建议执行的改善方案如下： 化疗药物系统建立及标准化； 举办相关教育培训； 化疗医嘱开立形式统一 信息系统更新辅助作业,改善建议或改善的流程,RCA小组成员,护理部：督导、专员、护士长、护理人员 妇科：主任医师、医师、专科护理师 资讯部：科长、信息工程人员 药剂科：药剂师,附件一、不良事件决策树流程图,附件二、给错药物剂量事件发生时间序列表,附件三、遗漏执行化疗前置药物的原因树分析,附件四：放错屏障分析表,OK! Lets Go!,thankyou,
