1、根 本 原 因 分 析 （ RCA）一 、 定 义根 本 原 因 分 析 （ Root Cause Analysis， RCA） 为 回 溯 性 失 误 分 析 ，针 对 事 件 以 一 套 系 统 化 的 程 序 找 出 问 题 发 生 的 根 本 原 因 ， 执 行 改 进 措施 ， 以 避 免 类 似 问 题 重 复 发 生 ， 包 括 发 生 或 可 能 发 生 的 警 讯 事 件 。 根源 分 析 主 要 关 注 系 统 和 流 程 ， 而 不 是 个 别 的 表 现 。二 、 核 心 价 值1 、 分 析 着 眼 于 整 个 系 统 及 过 程 面 ， 而 非 个 人 执 行 上
2、的 处 责2 、 找 出 预 防 措 施 的 工 具3 、 避 免 未 来 类 似 事 件 再 发 生4 、 最 终 成 果 是 要 产 出 可 行 的 行 动 计 划5 、 营 造 安 全 文 化 的 过 程 之 一三 、 主 要 目 标进 行 根 本 原 因 分 析 的 主 要 目 标 是 要 发 掘 ：1 、 问 题 ： 发 生 了 什 么 事 ？2 、 原 因 ： 事 情 为 什 么 会 进 行 到 此 地 步 ？提 问 为 什 么 发 生 当 前 情 况 ， 对 可 能 的 答 案 进 行 记 录 ， 再 逐 一 对 每个 答 案 问 为 什 么 ， 并 记 录 原 因 ， 通 过
3、反 复 问 为 什 么 把 问 题 引 向 深 入 ，直 到 发 现 根 本 原 因 。3 、 措 施 ： 如 何 可 预 防 再 次 发 生 类 似 事 件 ？找 出 改 变 根 本 原 因 的 最 佳 方 法 ， 从 根 本 上 解 决 问 题 。 同 时 对 找 出的 每 一 个 原 因 进 行 评 估 ， 找 出 改 正 的 办 法 ， 从 而 有 助 于 整 体 改 善 和 提高 。三 、 执 行 时 机1 、 不 良 事 件 （ 包 括 警 讯 事 件 ） ： SAC 风 险 评 估 为 一 级 或 二 级 事 件2 、 有 不 良 的 趋 势 ： 风 险 评 估 为 三 级 或
4、四 级 ， 但 是 发 生 频 率 逐 年上 升 （ 大 数 据 整 合 ）3 、 来 自 于 系 统 的 因 素 （ 利 用 异 常 事 件 决 策 树 判 断 ）4 、 具 有 特 殊 学 习 价 值 （ 从 来 没 发 生 ， 第 一 次 发 生 的 就 具 有 特 殊学 习 的 价 值 ）5 、 如 为 警 讯 事 件 须 在 2 4 小 时 内 开 始 调 查四 、 应 用 的 工 具（ 一 ） 严 重 度 评 估 （ SAC） :是 依 据 事 件 严 重 程 度 与 事 件 发 生 频 率 为 两轴 呈 现 出 的 风 险 矩 阵 ， 透 过 SAC 分 级 级 数 可 协 助
5、医 院 判 断 发 生 的 异 常事 件 是 否 优 先 处 理 ， 以 评 估 介 入 的 必 要 性 。表 1 ： 异 常 事 件 严 重 度 评 估 准 则 （ SAC）结 果死 亡 极 重 度 伤 害 重 度 伤 害 中 度 伤 害 无 伤 害 或轻 度 伤 害频率 数 周 1 1 2 3 3一 年 数 次 1 1 2 3 41-2 年 一 次 1 2 2 3 42-5 年 一 次 1 2 3 4 45 年 以 上 2 3 3 4 4表 2 ： 事 件 可 能 再 发 生 频 率 的 分 类再 发 生 可 能 频 率 分 类 定 义数 周 预 期 很 短 时 间 内 或 立 刻 会 再
6、 次 发 生一 年 数 次 很 可 能 再 次 发 生1-2 年 一 次 某 些 情 形 下 可 能 再 次 发 生2-5 年 一 次 偶 尔 发 生5 年 以 上 很 少 发 生 ， 只 在 特 定 情 形 下 发 生表 3 ： 严 重 度 评 估 准 则 （ SAC） 结 果 表 格 1临 严 重 重 度 中 度 轻 度 轻 微床结果 病 人 因 非 疾 病 因 素 死亡 或 有 以 下 状 况 ：1 、 手 术 部 位 或 病 人 身份 错 误2 、 院 内 自 杀3 、 器 物 或 物 料 留 置 体内 需 手 术 移 除4 、 血 管 内 气 栓 塞 致 死或 导 致 严 重 神 经
7、 学 后遗 症5 、 输 血 相 关 之 溶 血 反应6 、 药 物 错 误 致 死7 、 产 妇 致 死 或 因 生 产所 致 之 严 重 后 遗 症8 、 新 生 儿 遗 失 或 抱 错婴 儿9 、 现 行 法 律 所 规 定 须报 告 之 事 项病 人 因 非 疾病 因 素 造 成永 久 性 功 能丧 失 ， 或 有 以下 情 况 ：1 、 因 医 疗 意外 致 容 貌 毁损2 、 心 智 障 碍病 人 走 失3 、 对 病 人 或医 院 员 工 发生 身 体 或 语言 恐 吓 或 威胁 事 件病 人 因 非 疾病 因 素 造 成永 久 性 功 能障 碍 ， 或 有 以下 情 况 ：1
8、、 因 医 疗 意外 事 件 造 成住 院 时 间 延长2 、 因 医 疗 意外 事 件 需 后续 之 手 术 处置 病 人 因 非 疾病 因 素 导 致医 疗 照 护 之增 加 ， 包 括 以下 情 况 ：1 、 再 评 估 或诊 断2 、 额 外 的 医疗 处 置3 、 转 至 其 它医 疗 机 构 病 人 虽 发 生意 外 事 件 ， 但是 未 造 成 任何 伤 害 也 无需 额 外 的 医疗 照 护表 4 ： 严 重 度 评 估 准 则 （ SAC） 结 果 表 格 2医院结果 严 重 重 度 中 度 轻 度 轻 微员 工 1 、 因 意 外 导致 员 工 死 亡2 、 员 工 自 杀
9、3 、 三 名 以 上员 工 住 院 1 、 因 意 外 导致 员 工 永 久性 伤 害2 、 二 名 员 工住 院3 、 三 名 以 上员 工 因 病 需停 止 工 作 1 、 因 意 外 导致 员 工 额 外医 疗 处 置 或暂 时 无 法 工作2 、 二 名 员 工因 意 外 无 法工 作 1 、 只 需 紧 急处 置 ， 无 其 它后 遗 症 或 影响 未 造 成 任 何伤 害访 客 1 、 访 客 死 亡2 、 三 名 以 上访 客 住 院 1 、 二 名 访 客住 院 1 、 二 名 访 客需 额 外 医 疗处 置 ， 但 不 需住 院 仅 需 评 估 ， 无须 额 外 医 疗处
10、置 不 需 任 何 评估 或 处 置服 务 服 务 作 业 完全 终 止 主 要 之 服 务作 业 停 止 ， 如手 术 室 、 门 诊停 诊 等 部 分 服 务 不完 全 服 务 效 率 降低 服 务 未 受 影响财 务 因 意 外 导 致财 务 损 失 估计 超 过 1 0 0万 因 意 外 导 致财 务 损 失 估计 在 数 十 万 因 意 外 导 致财 务 损 失 在数 万 元 以 上 财 务 损 失 在万 元 以 下 无 财 务 损 失环 境 1 、 有 毒 物 质外 泄 导 致 中毒 事 件 1 、 有 毒 物 质外 泄 ， 但 未 发生 中 毒 事 件 1 、 非 毒 性 物质
11、外 泄 ， 需 外部 协 助 1 、 非 毒 性 物质 外 泄 ， 不 需外 部 协 助2 、 火 警 需 撤离 2 、 火 警 需 外部 支 援 2 、 火 警 初 期即 已 控 制（ 二 ） 异 常 事 件 决 策 树 （ IDT）1 、 异 常 事 件 决 策 树 （ IDT） 是 根 据 流 程 图 ， 公 平 且 一 致 的 检 视 相关 的 个 人 ， 把 焦 点 集 中 于 组 织 系 统 而 非 指 责 个 人 。2 、 异 常 事 件 决 策 树 （ IDT） 包 含 四 个 检 视 ：（ 1 ） 伤 害 检 视 ： 是 指 此 伤 害 是 否 为 蓄 意 造 成 ？（ 2
12、） 能 力 检 视 ： 是 否 因 个 人 健 康 或 其 他 原 因 而 造 成 病 人 伤 害 ？（ 3 ） 外 部 检 视 ： 是 否 违 反 安 全 规 范 或 标 准 作 业 规 范 而 造 成 病 人伤 害 ？（ 4 ） 情 景 检 视 ： 换 成 另 一 人 是 否 会 犯 同 样 的 错 误 ？表 5 ： 异 常 事 件 决 策 树 （ IDT）五 、 实 施 步 骤（ 一 ） 第 一 阶 段 ： 进 行 RCA 前 的 准 备步 骤 一 ： 组 成 RCA 团 队1 、 组 织 工 作 小 组 ( Organize a team)： 根 据 事 件 的 严 重 程 度 确 定
13、 小组 人 数 ， 最 好 不 超 过 1 0 人 ， 主 要 是 相 关 流 程 的 一 线 工 作 人 员 。2 、 确 定 主 要 负 责 人 ： 应 具 有 与 事 件 相 关 专 业 知 识 并 能 主 导 团 队运 作 。3 、 成 员 要 求 具 有 批 判 性 思 维 、 独 立 调 查 能 力 ， 并 有 优 秀 的 分 析技 巧 及 态 度 客 观 等 特 质 。步 骤 二 ： 事 件 调 查 与 资 料 收 集1 、 事 件 调 查 主 要 是 为 了 能 给 后 续 分 析 提 供 佐 证 。2 、 相 关 资 料 最 好 能 尽 快 收 集 ， 以 免 随 着 时 间
14、 而 遗 忘 重 要 的 细 节 。3 、 资 料 收 集 包 括 访 谈 人 员 、 设 备 调 查 、 书 面 记 录 、 发 生 地 点 和方 法 流 程 等 。 其 中 人 员 访 谈 需 注 意 ：（ 1 ） 先 要 做 好 访 谈 计 划 ： 确 定 访 谈 人 员 次 序 、 参 加 人 员 、 访 谈地 点 、 提 问 方 式 、 提 问 内 容 、 中 断 条 件 、 过 渡 话 题 等 。（ 2 ） 对 当 事 人 的 访 谈 最 好 单 独 进 行 。（ 3 ） 以 开 放 的 提 问 开 始 ， 以 广 泛 的 提 问 收 尾 “ 还 有 其 他 补 充 吗 ？ ”（
15、4 ） 访 谈 中 保 持 视 线 接 触 ， 注 意 对 方 的 肢 体 语 言 ， 判 别 真 实 与虚 假 。步 骤 三 ： 事 件 还 原1 、 详 细 敘 述 事 情 的 发 生 经 过 （ 包 括 人 物 、 时 间 、 地 点 、 如 何 发生 ） ， 并 确 认 事 件 发 生 的 先 后 顺 序 。2 、 利 用 “ 叙 事 时 间 表 ” “ 时 间 序 列 表 ” 等 工 具 来 确 认 事 件 发 生 的先 后 顺 序 ， 将 焦 点 放 在 事 件 的 事 实 上 ， 而 不 是 一 下 子 就 跳 到 结 论 。（ 二 ） 第 二 阶 段 ： 找 出 近 端 原 因
16、步 骤 四 ： 列 出 事 件 的 流 程对 照 执 行 过 程 是 否 符 合 规 范 、 常 规 。 需 评 估 ： （ 1 ） 当 时 执 行 的 步骤 跟 流 程 的 一 样 吗 ？ （ 2 ） 当 时 执 行 的 步 骤 跟 平 常 做 的 一 样 吗 ？ 借 此来 确 认 操 作 程 序 是 否 有 问 题 。步 骤 五 ： 列 出 事 件 的 近 端 原 因1 、 近 端 原 因 可 分 为 几 类 ： 人 为 因 子 、 设 备 因 子 ； 工 作 因 素 、 沟通 因 素 ； 教 育 培 训 因 素 ； 可 控 制 及 不 可 控 制 之 外 在 环 境 因 子 ； 有 无
17、其他 因 子 直 接 影 响 结 果 。2 、 可 以 使 用 的 工 具 ： 鱼 骨 图 、 原 因 树 、 推 移 图 等 。（ 三 ） 第 三 阶 段 ： 确 认 根 本 原 因步 骤 六 ： 列 出 与 事 件 相 关 的 组 织 及 系 统 分 类1 、 人 力 资 源 系 统 ： 包 括 资 质 确 认 、 人 员 训 练 、 工 作 能 力 评 估 、监 督 、 人 力 资 源 配 置 标 准 等2 、 资 讯 管 理 系 统 ： 信 息 可 及 性 、 完 整 性 和 正 确 性 等3 、 环 境 设 备 管 理 系 统 ： 辨 识 环 境 风 险 的 系 统 、 设 备 测
18、试 和 维 护维 修 及 紧 急 或 失 误 时 的 反 应 系 统4 、 组 织 领 导 及 沟 通 系 统 ： 组 织 的 态 度 与 文 化 、 不 良 事 件 的 沟 通模 式 、 控 制 管 理 系 统 与 政 策5 、 其 他步 骤 七 ： 从 系 统 因 子 中 筛 选 出 根 本 原 因1 、 筛 选 标 准 ： 可 问 以 下 问 题 ， 辨 別 是 根 本 原 因 还 是 近 端 原 因 ：（ 1 ） 当 此 原 因 不 存 在 时 ， 此 问 题 还 会 发 生 吗 ？（ 2 ） 若 此 原 因 被 矫 正 或 排 除 ， 此 问 题 会 因 相 同 因 子 再 次 发
19、生 吗 ？（ 3 ） 当 原 因 纠 正 或 排 除 后 ， 还 会 导 致 类 似 事 件 发 生 吗 ？答 是 者 为 近 端 原 因 ， 答 否 者 为 根 本 原 因2 、 注 意 事 项 ：（ 1 ） 能 清 楚 看 出 与 错 误 的 “ 因 果 关 系 ”（ 2 ） 尽 量 不 要 用 负 面 的 字 眼 ， 而 是 客 观 地 描 述（ 3 ） 人 为 的 因 素 应 可 再 进 一 步 追 溯 原 因（ 4 ） 流 程 的 差 异 亦 可 在 进 一 步 追 溯 原 因（ 5 ） 流 程 执 行 的 失 败 可 进 一 步 探 讨 是 否 原 来 的 设 计 造 成 的 结
20、果步 骤 八 ： 确 认 根 本 原 因 间 的 关 系避 免 只 排 除 其 中 一 个 根 本 原 因 ， 而 其 他 原 因 交 互 作 用 反 而 造 成 不同 类 型 ， 但 严 重 度 相 当 的 事 件 发 生 。（ 四 ） 第 四 阶 段 ： 制 定 及 执 行 改 善 计 划步 骤 九 ： 针 对 根 本 原 因 进 行 屏 障 分 析1 、 屏 障 ： 是 指 被 设 计 用 以 预 防 个 人 、 设 备 、 组 织 以 及 整 个 体 系免 于 伤 害 的 机 制 。2 、 屏 障 的 类 型 ：（ 1 ） 人 为 屏 障 ： 人 员 训 练 后 获 得 一 定 操 作
21、 能 力 ， 之 后 依 循 并 确实 执 行 ， 所 产 生 的 屏 障 ， 如 ： 三 查 八 对 、 复 核（ 2 ） 行 政 屏 障 ： 利 用 标 准 作 业 流 程 或 操 作 程 序 以 要 求 人 员 切 实遵 循 ， 如 操 作 时 有 他 人 监 督 、 有 教 育 训 练 、 有 一 名 以 上 的 人 员 复 核（ 3 ） 物 理 屏 障 ： 利 用 各 种 材 料 的 阻 挡 、 仪 器 设 备 的 操 作 与 资 讯系 统 的 建 立 ， 如 药 品 的 条 码 、 需 有 密 码 方 能 进 入 的 房 间（ 4 ） 天 然 屏 障 ： 利 用 时 间 、 空 间
22、 或 距 离 所 产 生 的 屏 障 机 制 ， 如脑 死 判 断 由 两 个 不 同 的 专 家 各 自 进 行步 骤 十 ： 设 计 行 动 计 划 表 并 实 施1 、 制 定 具 体 的 、 可 操 作 性 的 改 善 计 划 并 落 实 改 善 措 施 ， 防 止 下一 次 事 件 再 发 生2 、 按 照 5 W1 H 来 设 计 行 动 计 划 表根 本 原 因 改 善 行 动 改 善 层 级（ 个 人 /部 门 /机构 ） 执 行 者或 部 门 运 行 时 间 所 需 资 源 成 效 评 估目 标 签 名3 、 设 计 行 动 计 划 的 原 则（ 1 ） 简 单 化 、 标
23、准 化（ 2 ） 依 据 事 实 及 所 有 可 取 得 之 实 证 基 础（ 3 ） 纳 入 员 工 、 病 人 与 家 属 共 同 参 与（ 4 ） 考 虑 可 行 性 与 成 本 效 益（ 5 ） 考 虑 可 转 移 性（ 6 ） 尽 可 能 减 少 依 赖 记 忆 与 注 意 力（ 7 ） 避 免 疲 劳 （ 工 作 负 担 与 工 作 时 数 ）（ 8 ） 限 制 并 非 永 远 有 效（ 9 ） 广 泛 使 用 临 床 指 南 与 查 检 表步 骤 十 一 ： 撰 写 分 析 结 果 报 告撰 写 内 容 包 括 ： 事 件 调 查 结 果 （ 事 件 经 过 、 造 成 的 结 果 或 影 响 ） 、分 析 结 果 （ 问 题 所 在 、 近 端 原 因 、 根 本 原 因 ） 、 建 议 （ 改 善 方 案 ） 。
