8D根本原因分析.pdf

1、热 线 ： 4000114174一 、 8D使 用 工 具 简 介二 、 5Why分 析 方 法 培 训三 、 鱼 骨 图 分 析 方 法 培 训四 、 8D中 5WHY与 鱼 骨 图 的 应 用脑 力 激 荡 、（ 头 脑 风 暴 ） 因 果 图 （ 鱼 骨 图 ） 柏 拉 图 时 间 线（ 甘 特 图 ） 流 程 图 是 /不 是 矩 阵 Is/Is not 共 性 分 析5WHY 故 障 树 分 析 假 设 检 验 回 归 分 析 试 验 设 计 决 策 矩 阵 SPC防 错 法 控 制 计 划 Control plan 佩 恩 特 图 能 力 矩 阵 5W2H 直 方 图 趋 势 图故

2、 障 检 测 分 类 FDC 相 关 分 析（ 散 点 图 ） 风 险 评 估 FMEA 7钻 石 法 样 本 大 小和 功 效 层 别 法一 、 8D使 用 工 具 简 介三 、 鱼 骨 图 分 析 方 法 培 训四 、 8D中 5WHY与 鱼 骨 图 的 应 用1.1 由 来n 5WHY分 析 又 称 5问 法 ， 最 初 由 丰 田 公 司 提 出 并 在 丰 田 公 司 广 泛 采 用 ， 因 此 也 被 称 为 丰 田 5问 法 。n 5WHY报 告 在 日 系 企 业 利 用 的 很 多 ， 其 首 创 是 丰 田 公 司 的 大 野 耐 一 ， 来 源 于 一 次 新 闻 发 布

3、 会 ， 有 人 问 ，丰 田 公 司 的 汽 车 质 量 怎 么 会 这 么 好 ？ 他 回 答 说 ： 我 碰 到 问 题 至 少 要 问 5个 为 什 么 。n 大 野 耐 一 总 是 爱 在 车 间 走 来 走 去 ， 停 下 来 向 工 人 发 问 。 他 反 复 地 就 一 个 问 题 ， 问 “ 为 什 么 ” ， 直 到回 答 令 他 满 意 ， 被 他 问 到 的 人 也 心 里 明 白 为 止 这 就 是 后 来 著 名 的 “ 五 个 为 什 么 ” 。n 5问 法 的 关 键 所 在 为 ： 鼓 励 解 决 问 题 的 人 要 努 力 避 开 主 观 或 自 负 的 假

4、 设 和 逻 辑 陷 阱 ， 从 结 果 着 手 ，沿 着 因 果 关 系 链 条 ， 顺 藤 摸 瓜 ， 穿 越 不 同 的 抽 象 层 面 ， 直 至 找 出 原 有 问 题 的 根 本 原 因 . 我 们 中 国 古 代 以 来 就 有 “ 打 破 沙 锅 问 到 底 ” 的 习 惯 ； “ 打 破 沙 锅 问 到 底 ” 是 一 句 俗 语 ， 形 象 表 达 了锲 而 不 舍 、 不 断 探 索 的 精 神 ， 这 是 人 们 常 挂 在 嘴 边 的 一 句 口 头 禅 。 到 了 日 本 人 手 里 就 整 出 一 个 5why出 来 了 ， 说 明 日 本 人 还 是 挺 善 于

5、 系 统 化 总 结 的 ， 我 们 用 了 讲 了 这 么多 年 的 “ 打 破 沙 锅 问 到 底 ” ， 也 没 见 有 人 把 它 总 结 出 来 成 为 一 个 方 法 。 问 题 表 象直 接 原 因(中 间 原 因 )根 本 原 因WHYWHYWHYWHYWHYWHY WHY一 种 用 不 断 问 “ 为 什 么 ” 来 找现 象 的 根 本 原 因 的 方 法一 种 对 现 象 发 生 的 可 能 原 因 进 行分 析 的 方 法一 种 建 立 在 所 有 事 实 上 寻 找 根 本原 因 的 分 析 方 法一 种 更 进 一 步 的 因 果 分 析 方 法 ， 不是 只 找

6、出 最 具 影 响 的 因 素 WHY 真 因WHY 真 因 WHY 真 因WHY真 因 WHY 真 因现 在过 去 察 觉 （ 异 常 点 、 变 化 点 等 ）问 题 紧 急 处 理一 次 因（ 近 因 ） 治 标 对 策（ 暂 时 ）改 善 行 动N次 因（ 远 因 ） 治 本 对 策 （ 永 久 ）了 解 情 况抓 住 形 势 问 题 鉴 别 阐 明 问 题原 因 点（ POC）原 因根 源 问 题 发 生 在 哪 块 ？“ 去 看 ” 问 题基 本 经 由 调 查 5WHY根 本 原 因 调 查 分 析原因调查 为 什 么 ？ 1（ 大 、 模 糊 、 复 杂 的 问 题 ）已 定

7、位 的 原 因 区原 因为 什 么 ？ 2原 因为 什 么 ？ 3原 因为 什 么 ？ 4为 什 么 ？ 5对 策流 程 标 准 化 /教 训评 估 对 策 成 效为 什 么 ？为 什 么 ？为 什 么 ？为 什 么 ？为 什 么 ？ 在 开 始 5WHY前 ,先 理 清 问 题 ,掌 握 现 状 .真 正原 因 真 因 必 须 靠 更 深 入 地 挖 掘 ， 询 问 问 题 何 以 发生 。 先 问 第 一 个 “ 问 什 么 ” ， 获 得 答 案 后 ，再 问 为 何 会 发 生 ， 依 此 类 推 ， 问 5次 “ 为 什 么 ”问 题 发 生 在 哪 ？ 其 造 成 问 题 的 根

8、本 原 因 为 什 么 呢 ？找 出 问 题 发 生 的 根 源 ， 彻 底 解 决 之重 视 潜 在 的 系 统 性 问 题为 什 么 -为 什 么 图 表 会 把 因 果 路 径 简 单 地 呈 现 出 来易 懂 、 易 用 、 兼 容 性 强 要 向 有 关 人 员 清 晰 陈 述 所 发 生 的 问 题 和 相 关 信 息 ,做 到 让 所 有 相 关 人 员 都 了 解 要 分析 问 题 是 什 么 ， 即 使 是 不 熟 悉 该 类 问 题 的 人 员 。 确 认 所 描 述 的 状 态 为 事 实 ， 而 非 推 断 、 猜 测 尽 可 能 分 享 所 有 已 知 的 相 关 信

9、 息 可 以 的 话 ， 使 用 数 据 进 行 说 明 避 免 涉 及 了 对 策 假 定 臆 测 的 原 因 模 糊亲 自 看 实 物 、 接触 实 物 。观 光 缆 车 的 玻 璃 窗 由 于 水 蒸 气 变 得 模 糊 里 面 乘 了 六 个 人观 光 缆 车 的 玻 璃 窗 由 于 水 蒸 气 变 得 模 糊 观 光 缆 车 内 外 有 温 差观 光 缆 车 内 空 气 湿 度升 高 了 （水 份 饱 和 度 ）问 题直 接 原 因 直 接 原 因原 因 原 因原 因根 本 原 因 原 因根 本 原 因 原 因原 因根 本 原 因CC C CC C CC C CCC C CC异 常

10、的 发 生(原 因 /后 果 关 系 )直 接 原 因原 因 x原 因 xx原 因 xxx根 本 原 因为 什 么 ?为 什 么 ?为 什 么 ?为 什 么 ?为 什 么 ?C C (原 因 /后 果 关 系 )(原 因 /后 果 关 系 )(原 因 /后 果 关 系 )(原 因 /后 果 关 系 ) “因 此 ”测 试五 个 为 什 么 问 五 次 为 什 么问 题 ： “ 今 天 上 班 迟 到 了10分 钟 ”今 天 上 班 迟 到 了 10分 钟 为 什 么 会 比 平 时 晚 出 门 ？ 起 床 比 平 时 晚 了 15分 钟为 什 么 闹 钟 闹 不 醒 你 ？昨 晚 深 夜 2点

11、 才 睡 着为 什 么 睡 的 太 熟 呢 ？ 出 门 比 平 时 晚 15分 钟 为 什 么 起 床 会 晚 ?睡 的 太 熟 了 ,没 听 到 为 什 么 会 迟 到 ？ 没 有 被 闹 钟 闹 醒为 什 么 昨 天 失 眠 呢 ？昨 天 下 午 喝 了 咖 啡对 策 :换 个 时 间 如 何 ?换 种 饮 料 如 何 ?美 国 华 盛 顿 广 场 的 杰 弗 逊 纪 念 馆 大 厦 ， 1943年 建 立 ， 之 后 因 年 久 失 修 ， 表 面 斑驳 陈 旧 ， 政 府 非 常 担 心 ， 派 专 家 调 查 原 因 。1） 为 什 么 大 厦 表 面 班 驳 陈 旧 ？最 先 认

12、为 的 原 因 是 酸 雨 ， 进 一 步 实 验 发 现 酸 雨 的 作 用 没 有 如 此 明 显 （ 不 是 根 本 原 因 ） 专 家 发 现 ， 冲 洗 墙 壁 所 用 的 清 洁 剂 对 建 筑 物 有 腐 蚀 作 用 ， 该 大 厦 墙 壁 每 年 被 冲 洗 的 次 数 大 大 多余 其 他 建 筑 ， 腐 蚀 自 然 更 加 严 重 。2.） 为 什 么 经 常 清 洗 呢 ？因 为 大 厦 被 大 量 的 燕 粪 弄 得 很 脏 。3.） 为 什 么 会 有 那 么 多 的 燕 粪 呢 ？因 为 燕 子 喜 欢 聚 集 到 这 里 ，4.） 为 什 么 燕 子 以 喜 欢

13、聚 集 到 这 里 ？是 因 为 建 筑 物 上 有 它 喜 欢 吃 的 蜘 蛛 ？5.） 为 什 么 会 有 蜘 蛛 ？蜘 蛛 爱 在 这 里 安 巢 ， 是 因 为 墙 上 有 大 量 它 爱 吃 的 飞 虫6.） 为 什 么 墙 上 飞 虫 繁 殖 得 这 样 快 ？因 为 傍 晚 时 尘 埃 在 从 窗 外 射 进 来 的 强 光 作 用 下 ， 形 成 了 刺 激 飞 虫 生 长 的 温 床 。解 决 问 题 的 结 论 是 ： 拉 上 窗 帘 。杰 弗 逊 大 厦 至 今 完 好 无 损 。试 思 考 ： 除 了 拉 上 窗 帘 ， 还 有 没 有 其 它 的 解 决 办 法 呢

14、：1.） 使 用 没 有 腐 蚀 性 的 清 洁 剂2.） 捕 杀 燕 子3.） 杀 死 蜘 蛛4.） 杀 死 房 间 内 的 昆 虫以 上 都 可 视 为 有 效 的 改 进 措 施 ， 但 是“ 灯 光 拉 上 窗 帘 ” 最 根 本 原 因 和 有效 改 进 措 施 。上 述 分 析 错 在 何 处 ？次 数 为 什 么 原 因 即 时 的 解 决 方 案1 换 鞋 区 臭 气 醺 天 鞋 子 太 臭 把 换 鞋 区 隔 离 ， 鞋 子 放 在 排 风 橱 柜 中 ，把 臭 气 排 走2 为 什 么 鞋 子 臭 因 为 袜 子 和 脚 臭 宣 传 让 员 工 勤 换 袜 子 、 勤 洗

15、脚3 为 什 么 袜 子 和 脚 臭 员 工 夏 天 习 惯 穿 丝 袜 ， 丝 袜 不 吸汗员 工 每 天 不 洗 脚 鼓 励 员 工 穿 棉 袜教 育 员 工 每 天 洗 脚4 为 什 么 员 工 穿 丝 袜为 什 么 员 工 每 天 不 洗 脚 没 有 理 解 棉 袜 的 好 处没 有 良 好 的 个 人 习 惯 教 育 员 工 ， 告 之 穿 棉 袜 的 好 处培 养 员 工 良 好 的 个 人 习 惯5 为 什 么 员 工 没 有 理 解 棉 袜 的 好 处为 什 么 员 工 在 公 司 里 没 有 养 成 良 好 的 卫 生 习 惯 没 有 实 践 过 ， 无 切 身 体 验 ，

16、棉 袜 比 丝 袜 贵公 司 没 有 强 有 力 的 机 制 监 督 指 导 员 工 新 入 员 工 发 6双 棉 袜 ， 收 取 半 价每 双 袜 子 颜 色 不 同 ， 每 天 统 一 穿 一 种 颜 色每 天 洗 脚 换 袜 子 ， 宿 监 监 督 员 工周 日 全 体 员 工 将 工 鞋 带 回 家 清 洗好 的分 析 Why螺 栓松 了 螺 栓 的直 徑 變 更M8-M12Why Why螺 栓 的直 徑 太 小螺 栓松 了 系 紧 扭力 太 少 加 強 系 紧螺 栓對 策不 好 的 分 析 現 象设 备 盖 子落 掉 了设 备 盖 子落 掉 了 沒 有 清 掃現 象 Why1 Why2 Why3沒 有 清 掃 對 策加 強 清 掃不 容 易 清 掃 不 容 易 摘 下機 器 外 殼沒 有 清 掃規 劃 Why3訂 單 增 加現 象Clean Room（ 无 尘 室 ）內 的 灰 尘 量規 定 以 上 Why1发 生 灰 尘原 因 是设 备 來 的 设 备 的 稼 動很 多 Why2工 作 量 很 多