1、妊娠时限异常,暨南大学第二临床医学院产科 赵跃宏 TEL:13715319936 EMAIL:,早 产,教学内容,早产原因； 早产的临床表现及诊断； 早产的预测； 早产的治疗； 早产的预防。,教学要求,重点掌握： 早产的临床表现及诊断； 治疗早产各种宫缩抑制剂的作用机理； 熟悉：早产的病因及预测； 了解：早产的预防。,早产 (preterm labor),定义：妊娠满28周至不满37周间分娩者（196258天）占分娩总数的5%15%,早产对新生儿的影响,体重1000g2499g 各器官发育不够健全，出生孕周越小，体重越轻，其预后越差,一、病因,1、胎膜早破，绒毛膜羊膜炎：占30%40% 2、下
2、生殖道、泌尿道感染 3、妊娠合并症/并发症：PIH，ICP，心脏病 4、子宫过度膨胀/胎盘因素：多胎、羊水过多，前置胎盘、胎盘早剥等 5、子宫畸形：纵隔，双角 6、宫颈内口松弛 7、吸烟10支/日, 酗酒，毒品.,二、临床表现,子宫收缩，由不规则宫缩发展为规则宫缩，常伴有少许阴道流血或血性分泌物出现，宫颈管先消退，然后扩张。其过程与足月临产相似，胎膜早破较足月临产多。妊娠满28周至不满37周间出现规律宫缩，间隔至少10min一次的规律宫缩，伴宫颈管缩短，诊断为先兆早产；间隔56min，持续30sec以上，伴宫颈管缩短75%，宫口扩大2.0cm以上诊断为早产临产,既往史:晚期流产，早产，产伤史
3、鉴别：晚期生理性子宫收缩,三、诊断,早产的诊断标准:(1) 妊娠满28周,不满37周(2) 有规律宫缩: 56min，持续30sec以上(3) 宫颈管缩短75%(4) 宫口进行性扩张2cm以上,四、预测,早产的预测方法: (1) 阴道B超检查:宫颈长度及宫颈内口漏斗形成情况内口漏斗长度25%宫颈总长或功能性内口长度3cm提示早产可能性大,四、预测,(2) 胎儿纤维连接蛋白(fetal fibronectin, fFN): 50ng/ml 提示:孕20周后，提示胎膜与蜕膜分离,有早产可能,四、治 疗,原则： 胎膜未破，胎儿存活，无胎窘，无畸形，无绒毛膜羊膜炎，无严重妊娠合并症/并发症，宫口扩张2
4、cm，延长孕周，防止早产胎膜已破，早产不可避免时，设法提高早产儿存活率,四、治 疗 - 治疗方法1,1、一般治疗：卧床休息，左侧卧位 2、药物治疗抑制宫缩抗感染促进胎肺成熟 3、早产分娩期的处理,四、治 疗 - 药物治疗2,药物治疗： （一）宫缩抑制剂 1、2受体激动剂：.利托君（安宝），150mg+5%GS 500mL,5滴/分起，每10分钟加5滴/分，最大至35滴/分 宫缩抑制后持续滴注12小时，停止滴注前30分钟改口服：10mg q4-6h po用药监测：HR、Bp、宫缩。 HR140次/分，应减滴速或药物剂量；出现胸痛，应立即停药并行心电监护；长期用药者应监测血糖 .沙丁胺醇（舒喘灵）
5、2.4-4.8 mg q6-8h po. 副作用：母儿心率增快，心肌耗氧量增加，血糖 ，水钠潴留，血钾降低慎用：合并心脏病、重度高血压、未控制的糖尿病,四、治 疗 - 药物治疗2,药物治疗： （一）宫缩抑制剂2、硫酸镁：25%硫酸镁16ml+5%GS100ml, 30-60分钟内静脉滴完，维持硫酸镁1-2g/h滴速至宫缩6次 /小时，每日总量不超过30g。 用药监测：膝反射-呼吸16次/分 尿量25ml/h应立即停药+拮抗剂：10%GS 10ml + 10% 葡萄糖酸钙10ml iv,四、治 疗 - 药物治疗2,药物治疗： （一）宫缩抑制剂 3、钙拮抗剂： 常用药：硝苯地平（心痛定）10mg
6、q6-8h舌下含服 禁用：充血性心力衰竭、主A瓣狭窄 慎用：已用硫酸镁者慎用，以防血压极剧 下降,四、治 疗 5 -药物治疗2,药物治疗： （一）宫缩抑制剂4、PG合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎痛）副作用：A导管提前关闭- 肺A高压抑制胎尿形成 - 羊水减少应用指征：其他治疗无效，孕34周前（二）控制感染 特别适用于下生殖道及泌尿道感染的孕妇（三）促熟：孕34周前的早产，糖皮质激素促肺成熟、降低新生儿呼吸窘迫综合征，也减少脑出血、坏死性小肠炎分娩前7日内地塞米松 6mg im q12h 共4次,六、治 疗 6 -分娩期处理,1、阴道分娩：临产后慎用抑制新生儿呼吸中枢的药物停用一切抑制宫缩的药物
7、产程中给孕妇吸氧第二产程可做会阴侧切，预防颅内出血2、CS：为减少颅内出血的可能，对胎位异常者CS术前评估胎儿存活可能性,七、预防,1、定期产检，积极治疗泌尿生殖道感染，避 免性生活，预防PROM 2、治疗基础疾病，预防合并症/并发症发生 3、宫颈内口松弛者妊14-18周行宫颈内口环扎术,过期妊娠,教学内容,过期妊娠病因； 过期妊娠的病理及对母儿的影响； 过期妊娠的诊断； 过期妊娠的处理。,教学要求,重点掌握： 过期妊娠的病理 过期妊娠的诊断 熟悉：过期妊娠的处理 了解：过期妊娠的病因,过期妊娠(post-term pregnancy),定义:平时月经规律,妊娠达到或超过42周者（294天）发
8、生率:3%-15%,一、病因,1、雌/孕H比例失调：雌H分泌不足，孕H占优 势，抑制前列腺素及缩宫素的作用，延迟分娩发动，导致过期妊娠 2、头盆不称：胎儿较大，头盆不称和胎位异常，先露浮，反射性子宫收缩减少 3、胎儿畸形：无脑儿，无垂体，雌激素的前身物质16a-羟基硫酸脱氢表雄酮不足，雌H减少 4、遗传因素：胎盘硫酸脂酶缺乏症，伴性隐性遗传病,二、病 理1-胎盘,胎盘功能正常，胎儿继续生长 胎盘功能减退（合成、代谢、运输、交换）： 肉眼：片状，多灶性梗死钙化 镜下：胎盘绒毛内血管床减少，绒毛间隙 变窄，合体细胞结节增多， 电镜下：合体细胞表面微绒毛减少，内质网空泡变,二、病理2-羊水,羊水过少
9、 约30%降至300ml以下 羊水粪染率增加 是足月妊娠的2-3倍,二、病理3 - 胎儿（三种模式）,1、正常生长： BW 4000g 25% BW 4500g 5.4%,二、病理3 - 胎儿（三种模式）,2、成熟障碍：胎儿缺氧、营养耗竭. 占10%20% 临床分期：I期：过渡成熟，表现为“小老人”，胎脂消失，皮下脂肪减少，皮肤干燥松弛多皱褶，头发浓密，指（趾）甲长，身体瘦长II期：胎儿缺氧，肛门括约肌松弛，有胎粪排出，羊水、胎膜脐带粪染绿色，死亡率最高III期：胎儿全身进一步粪染为黄色，此期胎儿已经历和渡过II的危险阶段，预后反较II期好。,二、病理3 - 胎儿（三种模式）,3、胎儿生长受限
10、小样儿可与过期妊娠共存，后者更增加胎儿的危险性，约1/3过期妊娠死产儿为生长受限小样儿。,三、对母儿的影响,1、对围生儿：胎儿成熟障碍、胎窘、胎粪吸入综合征、新生儿窒息等围产儿发病率及病死率均增高2、对母体：巨大儿、胎窘、头盆不称、产程延长等使手术产增加,四、诊断1-核实孕周,（1）病史1、根据LMP计算：平时月经规律（28-30天）者，停经42周（294天）2、根据基础体温提示的排卵日计算：排卵后280天,四、诊断1-核实孕周,（2）临床表现： 早孕反应开始出现时间、胎动开始出现时间、早孕期妇科检查发现子宫大小，均有助于推算孕周。,四、诊断1-核实孕周,(3)实验室检查：B超:孕20周前的检
11、查对孕周有重要意义5-12周:顶臀径12-20周:BPD/FL妊娠初期血、尿HCG增高的时间推算孕周,四、诊断2-判断胎盘功能,（1）、胎动计数：一种自我监护方法正常值：30次/12h异常： 50%/d （2）、胎儿电子监护：NST 2次/周 无反应行OCT检查，如多次反复出现胎心晚期减速，提 示胎盘功能减退，胎儿明显缺氧,四、诊断2- 判断胎盘功能,（3）、B超：1-2次/w羊水量、胎动、呼吸运动、肌张力羊水暗区3CM，提示：胎盘功能减退羊水暗区2CM，提示：胎儿宫内明显缺氧另外S/D比值，协助判断胎盘功能及胎儿安危 （4）、尿E/C测定：异常：E/C10胎盘功能减退 （5）、羊膜镜检查：羊
12、水性状（粪染、粘稠度）,五、处理 1 - 终止妊娠指征,已确诊过期妊娠 1、宫颈条件成熟 2、胎儿体重4000g或胎儿生长受限 3、12小时内胎动10次或NST为无反应型，OCT阳性或可疑 4、尿E/C比值持续低值 5、羊水过少（羊水暗区3CM），和/或羊水粪染 6、并发重度子痫前期或子痫,五、处理2 - 引产,Bishop 评分7分，已衔接，予以人工破膜，羊水清，予以催产素，阴道分娩 宫颈条件未成熟，予以普拉睾酮200mg,静滴，每日一次，连用3天，也可用催产素 羊水III度污染，若阴道分娩，要求在胎肩娩出前用负压吸引管洗净胎儿鼻咽部粘液。,五、处理3 - 剖宫产,剖宫产指征： 1、引产失败 2、产程长，胎先露部下降不满意 3、产程中出现胎儿窘迫征象 4、头盆不称 5、巨大儿 6、臀先露伴骨盆轻度狭窄 7、高龄初产妇 8、破膜后羊水少、粘稠、粪染 9、同时存在妊娠合并症及并发症,五、处理,产程中的监护要求： （1）左侧卧位、吸氧（2）严密监护胎心、宫缩、羊水性状胎儿娩出后立即行气管插管吸出气管内容物，减少胎粪吸入综合征的发生过期产儿发病率和死亡率均高，应及时发现和处理新生儿窒息、脱水、低血容量及代谢性酸中毒等并发症。,六、预防,1、加强孕期宣教，使孕妇及家属认识过期妊娠的危害性 2、定期进行产前检查，适时结束分,Thanks for attending,
