1、1,妇产科学,2,3,4,5,6,7,女性生殖系统解剖骨盆与骨盆底一 骨盆的构成1. 骨骼 由骶骨、尾骨和左右髋骨围成的空腔，每块髋骨由髂 骨、坐骨和耻骨合成。2. 关节 有三个主要关节，即骶髂关节、骶尾关节及耻骨联合。3. 韧带 重要的韧带有骶结节韧带，即骶尾骨与坐骨结节之间的韧带；骶棘韧带，即骶尾骨与坐骨棘之间的韧带。妊娠后受激素影响韧带变松驰，关节的活动增加，对胎儿的娩出有利,8,4 骨盆的标志及其临床意义（1）骶岬 骶骨的上缘（即第一骶骨前凸形成）是骨盆内测量的重要标。（2）坐骨棘 两侧坐骨结节后上方，各有一尖形突起称之。是胎头衔接和下降的 标志，通过肛门或阴道检查可以触及。（3）耻骨
2、弓 两耻骨降支前部形成的角称之，应90,9,二 骨盆的分界 以耻骨联合上缘、髂耻线及骶岬上缘为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆两部分。分界线以上为大（假）骨盆，为腹腔的一部分，与产道无直接关系。但测量其经线可了解真骨盆的大小。真骨盆即小骨盆，位于骨盆的分界线以下，是胎儿娩出的骨产道。分入口、骨盆腔及出口。骨盆腔的后壁是骶骨尾骨，两侧为坐骨、坐骨棘、骶棘韧带、前壁为耻骨联合。,10,骨盆的类型 根据骨盆的形状分为四种类型 ：女性骨盆 我国妇女最常见。特点：入口呈横椭圆形，髂骨翼宽而浅，入口横径稍长于前后径，耻骨弓角度呈90100的钝角，两侧坐骨棘间径10cm。 其他 有扁平骨盆、类人猿骨盆、男性骨盆
3、。,11,四 骨盆的平面 分三个平面即入口平面、中骨盆平面和出口平面。入口平面横径较前后径长呈横椭圆形.中骨盆平面是最窄平面, 呈纵椭圆形,即前后径长于横径。出口平面以坐骨结节连线为底边，分别以耻骨联合和骶尾关节为顶点的两个不同平面的三角形组成。,12,五骨盆底由内中外三层肌肉和筋膜组成，封闭骨盆出口，承托盆腔脏器。六 会阴 广义指封闭骨盆出口的所有 软组织。狭义 指阴道口与肛门之间的软组织，厚约3-4cm,由外向内逐渐变窄呈楔形，表面为皮肤及皮下脂肪，内层为会阴中心键又称会阴体。 妊娠后组织变软有利于分娩。若产力强，胎方位异常，胎头过大易发生裂伤。分娩时保护会阴可防止裂伤，适时会阴切开为助产
4、的必要步骤之一。切开指证为6cm.,13,外生殖器指生殖器官外露的部分又称外阴包括两股内侧从耻骨联合到会阴之间的组织。即阴阜、阴蒂、大、小阴唇、及阴道前庭。阴道前庭指两侧小阴唇之间的菱形区，在此区域下各部：前庭球、前庭大腺、尿道口、阴道口及处女膜。其中位于大阴唇后部的前庭大腺，如黄豆小，左右各一，平时摸不到。性兴奋时分泌黄色粘液起润滑作用。一旦感染，腺管口堵塞则形成脓肿或囊肿，可触及。- 大阴唇富含脂肪和静脉丛，外伤后易形成血肿。,14,内生殖器：包括阴道、子宫、输卵管、卵巢。一 阴道 ： 为性交器官及月经血与胎儿娩出的通道。顶端环绕宫颈周围的部分称阴道穹窿。后穹窿最深，与子宫直肠陷凹紧密相邻
5、，是腹（盆）腔最低的部分。临床上可经此穿刺或引流。,15,二子宫 ：是产生月经和孕育胎儿的器官。 位于 骨盆腔中央。分宫体和宫颈两部分。二者相连最狭窄的部分为子宫峡部。非孕期长约1cm,临产后 可达7- 10cm形成子宫下段。组织结构 ： 宫体由三层构成，即浆膜层 肌层和子宫内膜层。子宫内膜分功能层和基底层。功能层能发生周期性变化。 宫颈阴道部为鳞状上皮，宫颈管内膜为柱状上皮，宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接部是宫颈癌的好发部位。,16,子宫的韧带：由四对韧带，即主韧带、宫骶韧带、圆韧带、阔 韧带共同维持子宫于正常位置。三 输卵管：为卵子和精子结合的场所及运送受精卵的管道。由内向外可分为间质部、
6、峡部、壶腹部、伞部四部分。四 卵巢: 为女性性腺能产生卵子及性激素,是重要的内分泌器管。五 盆腔血管的来源及分支 动脉 卵巢 动脉 子宫动脉 阴道动脉 阴部内动脉静脉 与同名动脉伴行，并在相应器官周围形成静脉丛，互 相吻合。,17,六 淋巴 内生殖器分三组：髂淋巴组（总内外）；腰淋巴组；骶前淋巴组。外生殖器:腹股沟浅深淋巴七 神经 外生殖器由阴部神经支配含运动和感觉神经纤维。内生殖器：由交感神经及副交感神经支配。子宫平滑肌有自律活动完全切除神经后仍能有节律收缩，完成分娩活动。八 邻近器官 尿道 膀胱 直肠 输尿管 阑尾,18,复习题一 名词解释 1.会阴 2.真骨盆二 问答题1 宫颈外口有何临
7、床意义？ 2 简述女性骨盆的构成及其特点。三 论述题 某女28岁已婚G1P0,停经40天不规则阴道出血10天，腹痛2天院就诊。妇查：子宫增大，左侧输卵管增粗，有一包块。医生准备为病人做后穹窿穿刺，以明确诊断。请说明 1 阴道后穹窿的位置。 2 后穹窿的意义,19,女性生殖系统生理第一节生理特点 一 女性一生的六个时期 新生儿期 儿童期 青春期 性成熟期 围绝经期 以及绝经后期。二 各期的生理特点1. 新生儿期 ：出生后4周内。受激素影响乳房稍隆起、或泌乳 及少许阴道血性分泌物。短期内会自然消退。2. 儿童期：从出生4周至12岁左右。此期生殖器官为幼稚型，约10岁左右，卵泡有发育，并分泌性激素，
8、但不成熟，女性特征开始呈现。,20,3 .青春期：WHO规定1019岁。此期表现(1)身体生长迅速,体型渐达成人女性。（2）第一性征：进一步发育。（3）第二 性征出现。（4）月经来潮是青春期开始的重要标志。（5）多为无卵月经。4. 性成熟期：即生育期，一般从18岁开始，历时30年。有周期性排卵及月经，性功能旺盛。5. 围绝经期: 分3个阶段(1）绝经前期（2）绝经期 （3）绝经后期6. 老年期：一般60岁以后进入老年期。,21,第二节 月经及月经期的临床表现一 月经：随着卵巢的周期性变化，子宫内膜周期性的脱落及出 血，是生殖功能成熟的标志之一。二 月经的临床表现 1. 初潮： 第一次月经来潮，
9、一般在1115岁之间。2 . 月经周期： 两次月经第一天间隔的时间称一个月经周期。 一般为2830天。2135天亦正常。周期的长短取决于卵泡成熟期长短。3. 经期时间：每次行经的时间，约37天。4 . 经量：平均5080ml.超过80ml为过多。5 . 经血的性质：暗红色，质不稀、不稠、不凝固，呈碱性。经量多时有血块。. 经期的症状：一般无症状或症状轻微。,22,第三节卵巢的功能及周期性变化一 卵巢的主要功能育龄期功能有二：. 排卵 . 合成和分泌甾体激素 二 卵巢的 周期性变化：从卵泡的发育和成熟及排卵、黄体形成至萎缩为 一周期。即卵泡期-排卵期-黄体期。,23, .卵泡的发育和成熟：新生儿
10、期卵巢内有数百万计的始基卵泡。而妇女一生中仅有个卵泡发育成熟。余者不能发育成熟而退化，此过程称卵泡闭锁。近青春期原始卵泡 生长卵泡成熟卵泡。成熟卵泡的直径可达，一般每月只有一个卵泡发育成熟.排卵 指卵细胞和它周围的一些细胞一起被排出的过程。多发生在下次月经前的天左右。.黄体的形成和退化 血体黄体白体。黄体的寿命平均天左右。,24,第四节 卵巢分泌的甾体激素及生理功能卵巢系重要的内分泌器官可分泌雌激素（E)、孕激素（P)、睾酮（T)及多肽激素。一 卵巢激素的周期性变化.育龄妇女月经周期中呈周期性变化，排卵前一天及排卵后天各形成一个高峰。经前急速下降。.排卵后分泌量增加，排卵后天黄体成熟时达高峰，
11、后渐下降，月经来潮时恢复到排卵前的水平,25,二 卵巢激素的生理功能. (1） 对子宫的作用 促进子宫的发育 、使子宫内膜增生、使宫颈管松弛 宫颈黏液增加.(2） 对卵巢输卵管的作用 加强输卵管的收缩(3） 使阴道上皮增生和角化,阴唇发育丰满(4) 有助于卵泡发育 其他作用：乳房 下丘脑 代谢 骨骼. （）对子宫的作用（）对输卵管的作用（）其他作用：乳房 下丘脑 体温.雄性激素（）的生理功能 主要由肾上腺皮质产生。是合成的前身。,26,第五节 子宫内膜及其他部位的周期性变化一 子宫内膜的功能层受卵巢激素的影响呈周期性变化，分三期。.增生期：约在周期的第天。.分泌期：约在周期的第天。.月经期；约
12、在周期的第天。二 阴道黏膜的周期性变化 在E作用下具备自净作用。三 宫颈粘液的周期性变化 排卵期粘液稀薄利于精子通过。四 输卵管的周期性变化 保证卵子和受精卵在输卵管内的生长和运行。,27,.,性周期的调节1.下丘脑对垂体的调节 下丘脑可产生促性腺激素释放激素(Gn-RH),作用于腺垂体,促其合成和释放促性腺激素,包括促卵泡素(FSH)和黄体生成素(LH).2. 腺垂体对卵巢的调节 (1) FSH 促卵泡发育、成熟、分泌E.(2) LH 促排卵,形成黄体.(3) 卵巢分泌的E P能反馈调节下丘脑的功能:正反馈为促进下丘脑的分泌;负反馈为抑制下丘脑的分泌. E具有正负反馈作用,P 在E的协同作用
13、下,产生负反馈作用.,28,复习题1.简述卵巢的周期性变化。2.简述子宫内膜的周期性变化。3. 何谓阴道的自净作用？,29,妇科病史及检查第一节妇科病史及妇科检查一 妇科病史的采集1. 采集病史的方法2. 采集病史的侧重点(1) 月经史 末次月经（LMP) 前次月经（PMP)的询问。（2）婚育史 次数 、 时间 、 分娩及 流产情况 、 现有子女数、 足月产。 按照足月产数早产数流产数现有子女数记录。也可以孕次（G）、产次（P）记录。二 妇检的准备及注意事项、方法步骤1. 注意事项 共有7点。2. 检查的方法及步骤 (1)外阴部的检查 （2）阴道窥器检查 （3）双合诊 （4）三合诊 （5） 直
14、肠-腹部诊 （6）妇检结果记录,30,妇科常见症状的鉴别【阴道流血 】是最常见的一种症状，岀血可来自生殖道的任何部位，以来自宫体为最多，除正常月经外均称为阴道流血1.原因 卵巢内分泌功能异常导致岀血 与妊娠有关的岀血 生殖器官的炎症 生殖器官的肿瘤 外伤、异物及外源性性激素 全身性疾病 血液病,31,2.临床表现及鉴别（1）有周期规律的阴道流血月经间期岀血 ： 排卵期岀血。经量增多经期延长 周期正常：子宫肌瘤最常见。其次见于宫内放置节育器或子宫腺肌病。 经前或经后点滴岀血 ： 常为放置宫内节育器及子宫内膜异位症。 周期不规律的岀血 ： 多为无排卵性出血。要排除早期子宫内膜癌。 无任何周期可辨的
15、长期阴道岀血：多为生殖道肿瘤，首先考虑宫颈癌和子宫内膜癌。,32,【白带异常】白带是由阴道粘膜的渗出物、宫颈管及子宫内膜腺体分泌物等混合而成。生理性白带 ：正常白带呈白色稀糊状或蛋清样，无腥臭味，量少。异常白带：白带的量及性状发生改变时。1. 生殖道炎症所致的白带异常改变阴道炎症宫颈炎症 淡黄色脓性或乳白色黏液样白带，量多，或脓血性白带 子宫内膜炎症 白带增多，急性炎症时可为脓性或脓血性白带 盆腔炎症感染 急性炎症时可为脓性或血性白带，伴下腹疼痛。慢性期为黄色浆液性。,33,【下腹部疼痛 】 多由妇科疾病引起1.急性下腹部疼痛下腹痛伴阴道流血 多与病理妊娠有关。 下腹痛伴发热常见盆腔炎症。 下
16、腹痛伴肿块 常见肿瘤扭转或破裂。2.慢性下腹痛 周期性下腹痛包括 经期下腹痛 内异征、 子宫腺肌征、 原发性疼经 、盆腔炎。月经间期下腹痛 排卵期腹疼3.痛经【下腹部肿块 】 根据发生的部位不同可分为1. 来自子宫 妊娠子宫、炎性、肿瘤、阻塞性（无孔处女膜）。2.来自附件 卵巢非赘 生性囊肿、附件的炎性包块、肿瘤、其他（输卵管妊娠形成的血肿）,34,妇产科常用特殊检查一 妊娠实验 人绒毛膜促性腺激素（HCG）的测定 。HCG由合体滋养细泡分泌，妊娠810周达高峰，1012周开始下降。产后12周内消失。二 阴道分泌物悬滴检查 用于检查阴道分泌物中有无滴虫及念珠菌三 外阴、阴道及宫颈的活组织检查
17、1. 目的 确诊局部组织病变的性质，尤其是宫颈癌及癌前病变。2. 方法 （1） 选择宫颈鳞-柱交界部取材。或先行碘实验（2） 外阴部取材：可在可疑部或用甲苯胺蓝涂抹，再用10%醋酸洗去染料，在不着色处取材。3. 注意事项 （1）妊娠及经前一周不取。（2）合并阴道炎治疗后取。,35,四 宫颈粘液检查 1. 目的 了解卵巢功能、是否排卵、诊断妊娠及月经失调。 2. 方法 取宫颈粘液于玻片上，观察其拉丝度，尔后镜下观察结晶类型。,36,五 基础体温测定 1 基础体温：指肌体处于最基本状态下的体温。2 正常排卵周期中的基础体温：成双相型。排卵后其受P的影响可上升0.3-0.5C，至月经前12天下降，高
18、温期持续10 12天12天。黄体功能异常呈不典型双相。无排卵呈单相。 六 输卵管通液及子宫输卵管碘油造影1 目的 了解宫腔及输卵管的通畅情况，并有治疗作用。 2 时间 月经净后37天不同房 。3 适应症(1) 不孕症 （2）检查和评价输卵管再通术的疗效。（3）对轻度粘连有疏通作用,37,七 内镜检查术 包括阴道镜、宫腔镜、腹腔镜。1. 阴道镜 利用阴道镜将宫颈阴道部放大640倍的原理，可以观察到肉眼看不到的宫颈表层较微小的病变，用以发现宫颈与癌有关的异形上皮、异形血管 、及早期癌变的所在。并准确选择可疑部位做活检。最适用于宫颈癌的诊断。2. 宫腔镜 采用膨宫介质扩张宫腔，通过纤维导光束和透镜将
19、冷光源经宫腔镜导入宫腔内，直视下观察。3. 腹腔镜 一般的妇科疾病均可通过腹腔镜检查。,38,八 B超检查 分腹部及阴道B超，是常用的检查方法。阴道B超更具优势。九 诊断性刮宫 是妇科最常用的检查方法。通过刮取宫颈或宫腔内的组织做病理检查，对疾病作出诊断。十 阴道和宫颈脱落细胞检查 宫颈脱落细胞检查是早期发现宫颈癌和进行防癌检查的重要手段。通过阴道脱落细胞检查评价卵巢功能。,39,外阴及阴道炎症第一节 概述女性生殖系统炎症是妇女常见病多发病主要包括外阴炎、前庭大腺炎、阴道炎、宫颈炎、盆腔炎。一 女性生殖器官的自然防御功能1 .小阴唇自然合拢遮盖阴道口及尿道口。2 .阴道前后壁紧贴，阴道口闭合防
20、止外界污染。3 .阴道的自净作用，使PH值在45之间，抑制嗜碱性病原菌的活动。4 .宫颈粘液栓堵塞颈管病，病源菌不易侵入。5 .月经使子宫内膜周期脱落，消除宫内感染。,40,二 病原体 1. 细菌 2 . 原虫 3. 真菌 4.病毒 5.螺旋体三 感染途径1. 沿黏膜上行漫延 2. 经血行播散 3. 经淋巴4 .直接蔓延第二节 外阴炎症一 非特异性外阴炎 1. 致病菌 系多种细菌混合感染。常见大肠杆菌。2. 病因 异常分泌物、糖尿、粪液、尿液、化纤内裤、卫生巾的刺激。,41,3. 临床表现 症状 瘙痒 、疼痛 、 烧灼感 。活动时加重。体征 红肿、糜烂、有抓痕。重者形成溃疡或湿疹 。慢性期可见
21、皮肤增厚、粗糙、皲裂，甚至苔癣样变。4. 治疗 （1）一般治疗 ：注意卫生，保持外阴清洁、干燥。(2 ) 病因治疗 ：治疗糖尿病 ，修补瘘管（3） 1:5000PP坐浴一日2次。抗生素软膏外用。（4） 中成药洗液；洁尔阴 皮肤康。（5) 中药 苦参 黄柏 白癣皮 蛇床子 土茯苓各15g煎汤熏洗一日2次。,42,二 前庭大腺炎1. 位置 前庭大腺位于大阴唇后方，腺管长1 2cm，开口于阴道口与小阴唇之间的沟内。 2. 病因 性交、分娩 、经期致病菌侵入导致炎症。3. 病原菌 葡萄球菌 大肠杆菌等。4. 临床表现 前庭大腺脓肿 ：红、肿、热 、痛。有波动感。 5 . 治疗 （1）卧床休息(2) 局
22、部物理治疗 热疗 1/5000 坐浴。 （）抗生素治疗。（）切开引流三 前庭大腺囊肿 造口术,43,第三节 阴道炎症一 滴虫性阴道炎 是最常见的阴道炎症。（一）病因 由阴道毛滴虫引起。（二）传播方式 直接传播 性交 间接传播 衣物等。（三）临床特征 分泌物增多，呈稀薄泡沫状。合并其他细 菌感染，白带呈脓性脓血性黄绿色有臭味。伴外阴瘙痒。检查 黏膜充血。重者可见散在出血点。如侵犯尿道可有膀胱刺激征（四）诊断 悬滴法找到滴虫，或培养。（五）治疗及治愈标准 甲硝唑外用或口服。治愈标准 月经净后天检查阴性，连续个月。,44,二 念珠菌性阴道炎 （）1. 病原体 主要为白色念珠菌，此菌为条件致病菌。可存
23、在于口腔、肠道、阴道而不发病。2. 病因 在机体抵抗力下降时可发病。多见于孕妇、糖尿病人及大量治疗后的病人。3 . 传播方式 存在于以上三处的念珠菌可互相传染。本病多由肛门部传播而来，与手足癣无关。,45,4 . 临床特征 外阴奇痒，坐卧不安，灼热灼痛，尿频尿痛及性交痛。典型的分泌物为奶酪样或豆渣样。检查 小阴唇内侧及阴道黏膜上覆有白色块状物，擦拭后可见红肿糜烂或溃疡的黏膜。诊断 悬滴法或涂片染色镜下见到芽孢或假菌丝。5 . 治疗 （） 消除诱因 （）改变阴道的酸碱度（）阴道用药：适用单纯 （）全身用药：用于重度或复发。 妊娠期用药： 无症状者无需治疗，有症状者仅用纳阴药物。.治愈标准：经后天
24、检查白带，连续两个月（）。,46,三 细菌性阴道病 （）1. 病因 阴道菌群紊乱，乳酸杆菌减少，其他细菌大量繁殖，主要有加德纳尔菌、各种厌氧菌引起的混合型感染。2. 临床表现 部分人无症状。有症状者主要表现如下(1) 阴道分泌物增多，有恶臭味。（2）轻度外阴瘙痒，或有烧灼感。（3）灰白色均匀一致的稀薄白带，粘度很低。（4）阴道粘膜无明现充血的炎症改变。,47,3 . 诊断依据 下列4条中有三条（），即可诊断本病。（1）阴道分泌物为均质稀薄。(2) 阴道PH4.5.(3) 氨实验（）。（4）线索细胞（）。4.治疗 全身治疗首选甲硝唑。局部治疗甲硝唑纳阴,48,第四节 慢性宫颈炎一 概念 常因急性
25、宫颈炎治疗不彻底未为治疗，病原体隐藏于宫颈粘膜内形成慢性炎症。多见于流产、分娩或手术损伤宫颈后，病原体侵入而引起。二 病原体；葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。三 病理 1. 宫颈糜烂 根据面积 分三度 ， 根据深度分三型。 2. 宫颈息肉3. 宫颈肥大4. 宫颈腺囊肿5. 宫颈黏膜炎,49,四 临床表现 白带增多呈乳白色粘液状；黄色脓性或血性。伴有息肉或重度糜烂时，可有触血或不规则出血。腰骶部疼痛及下腹坠胀感。不孕。五 诊断 根据临床表现不难作出。但须与宫颈上皮内瘤变及宫颈原位癌鉴别。可通过宫颈刮片、阴道镜、宫颈活检作出。六 治疗1. 物理治疗 用于中度颗粒型以上。2 .药物治疗 用于轻
26、度单纯型 ，奥平栓、 消糜栓等。,50,第五节慢性盆腔炎 一 概论 本病常因急性盆腔炎未彻底治愈，或患者体质差，病情迁延所至。但亦可无急性期，直接发生慢性炎症 。当机体抵抗力差时可急性发作。二 病理 主要的病理变化局限在输卵管、卵巢、及盆腔结缔组织。为炎症渗出 、组织增生、粘连，瘢痕形成及炎性囊肿等。常见有：1. 慢性输卵管炎、输卵管积水 多为双侧。2. 输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿。3. 慢性盆腔结缔组织炎。,51,三 临床表现 症状 ：有或无急性盆腔炎病史。全身症状不明显，时有精神不振、疲乏、失眠及急性发作。瘢痕及粘连充血，可引起下腹部坠胀疼痛，腰骶部不适，常在劳累、性交、月经前、后加重。
27、可有白带增多、不孕、月经失调。体征：子宫位置常后倾、后屈，活动受限。宫旁片状增厚及轻压痛，形成囊肿时，可触及边界清或不清囊性肿物。四鉴别诊断1 . 子宫内膜异位症2 . 卵巢肿物3 . 盆腔结核,52,四 治疗 采取综合治疗。中药 : 以清热利湿、活血化瘀为主。中成药 :. 金刚藤糖浆 15ml，一日两次。口服.妇乐冲剂 袋，一日两次。口服.妇科千金片 片，一日三次。口服.野菊花栓 康妇消炎栓 一日一次 纳肛。 中药保留灌肠 : 肉桂6g 小茴香10g 红藤15g 败酱草15g 蒲公英15g 乳香6g 没药6g 三棱10g 莪术5g 浓煎至 100ml保留灌肠。经净后37d,qd或qod.10
28、d一疗程。,53,，,西药 透明质酸酶 1500u 或糜蛋白酶5mg肌注。物理治疗 短波 离子透入 蜡疗 盐疗。手术治疗 有肿块（输卵管积水或输卵管卵巢囊肿），小的感染灶反复引起炎症发作可手术。复习题一 简答题女性生殖器的自然防御功能有哪些？滴阴炎的治愈标准是什么？慢性盆腔炎的病理改变有哪些？宫颈糜烂的分期和分度怎样划分？二论述题岁妇女，外阴一侧疼痛伴发热，今疼痛加重不能行走。体检：体温，左侧大阴唇后部触及一大小块物，触痛，有波动感。请问 （）该病例最可能的诊断是什么？（）说出最恰当的治疗方案。,54,女性生殖器肿瘤宫颈癌 一病因 至今尚未完全了解。其发病与早婚性生活紊乱性生活过早过早分娩多产
29、经济状况低下种族和地理环境病毒感染有关，是多种因素综合作用。目前认为 （人乳头瘤病毒），是本病的发病环节。二正常宫颈上皮生理原始鳞柱交接部生理性鳞柱交部移行带区鳞状上皮化鳞状上皮化生,鳞状上皮化,55,；,三 宫颈鳞癌的形成过程及病理. 移行带区的化生上皮代谢活跃，在受到创伤感染致癌物质刺激后出现异常增生，成为宫颈上皮内瘤变（），包括不典型增生及原位癌。. ：表现为细胞分化不良，排列紊乱，核深染，核异型性，分裂相出现。根据细胞异型程度及上皮累及的范围，分为（轻度非典型增生）；（中度非典型增生）；（重度非典型增生及原位癌）。,56,. 宫颈浸润癌：当宫颈上皮化生过度活跃，伴致癌物质刺激，或继续发
30、展，异型细胞突破基底膜，累及间质形成。（）鳞状细胞癌 在宫颈癌中最常见，占预后较好。巨检：有四种类型。外生型 内生型 溃疡型 颈管型。显微镜检：镜下早期浸润癌其浸润间质的深度不超过，水平播散面积不超过。（）腺癌：占。分为三型 常见粘液腺癌。恶性腺癌及鳞腺癌少见。预后差。,57,四 宫颈癌转移途径及临床分期 . 转移途径（）直接蔓延 最常见。向上、下、前、后及两侧蔓延。（）淋巴转移 是浸润癌的主要转移途径。. 分期 采用年国际妇产联盟的分期标准。五 及宫颈癌的临床表现及诊断.症状：及早期癌常无症状。其他表现有（）阴道出血：早期可仅为触血，晚期可大量出血。（）阴道排液（）晚期癌的症状：压迫梗阻恶病
31、质疼痛。,58,六 CIN与宫颈癌的临床表现及诊断1. 症状：CIN及早期癌常无症状，其他表现为（1）阴道流血 早期仅表现触血，晚期可有大量出血。(2) 阴道排液。（3）晚期癌的症状 压迫梗阻恶病质疼痛。2. 体征： 早期宫颈可光滑或仅有宫颈糜烂的表现。外生型呈菜花样、结节状、溃疡等。内生型 质硬颈管膨大如桶装。晚期似火山口。盆腔如冰冻，故有“冰冻骨盆“之称。,59,3 . 诊断 根据病史临表体征及辅助检查，尽早作出诊断。辅检 （1）宫颈刮片细胞学检查。(2) 宫颈多点活检和宫颈管诊刮，是确诊癌及癌前病变的最重要的方法。（3）阴道镜最适用于宫颈癌诊断。（4） 宫颈锥切。七 治疗 按不同的分类处
32、理1.非典型增生 轻者按炎症处理；重者行全子宫切除。2.原位癌 ：全子宫切除，年轻的保留卵巢。3.浸润癌：手术、放射、手术及放射综合治疗、化疗。,60,复习题单选题.慢性宫颈炎与宫颈癌早期肉眼不能鉴别，确诊方法是（ ）宫颈刮片细胞学检查 宫颈碘实验 阴道镜检查 宫颈及宫颈管活检 宫颈锥切名词解释宫颈原位癌,61,子宫肌瘤是生殖器最常见的肿瘤。 由子宫平滑肌及少量纤维结缔组织构成，球形或结节状。表面与周围组织界限分明，有假包膜。镜检 集束状平滑肌纤维与结缔组织相交织而成。一 病因 确切的发病因素不明，好发于育龄妇女，绝经后停止生长甚至萎缩，其发生可能与E及P有关。,62,二 分类 1. 按肌瘤所
33、在的部位 分宫颈及宫体肌瘤。2. 按肌瘤与宫壁的关系 分浆膜下肌壁间粘膜下三种。三 病理 大体观 切面呈旋涡状粉白色质韧硬镜检 集束状平滑肌纤维与结缔组织相交织而成。,63,四 肌瘤的变性1. 玻璃样变 最常见。见于肌瘤大，生长迅速，血供不足。切面为均质透明样物，镜下无结构。2. 囊样变 常继发于玻璃样变后 变性组织液化，形成囊腔。3. 红色样变 见于妊娠及产褥期。原因不明，是一种特殊类型的坏死，切面呈生牛肉状，有腥臭。患者有发热腹痛肌瘤迅速长大。4. 肉瘤变 多见于年龄较大的妇女，肌瘤在短期内生长迅速，或伴不规则出血。5. 钙化 多见于浆膜下肌瘤因营养不良形成。,64,五 临床表现 1.月经
34、改变 与肌瘤的位置有关。肌壁间肌瘤常见月经增多，周期缩短，经期延长。粘膜下肌瘤则表现为月经紊乱、持续性出血或不规则出血。浆膜下肌瘤常无改变。2 . 白带增多 多见于肌壁间肌瘤。3 . 腹部包块 多见于下腹部。4. 疼痛 红色变性可有剧烈腹痛。肌瘤增大可有下腹坠胀腰酸。5. 压迫症状 肌瘤增大可压迫膀胱或直肠。6. 不孕或流产7. 继发性贫血,65,六 诊断及鉴别诊断1. 诊断 （1）症状 上述临床表现。（2）体征 下腹部可扪及质硬、光滑不规则包块。 妇科检查 子宫增大，外形规则或不规则，可活动，多为壁间或浆膜下肌瘤。粘膜下肌瘤子宫可稍大，一般均匀一致，有时在宫颈口或阴道内见脱出的粘膜下肌瘤，呈
35、红色，表面光滑充血、质硬。若合并感染表面可见溃疡，分泌物呈脓性。,66,（3）辅助检查 B超 可了解肌瘤的大小及位置。 宫腔镜 可用于粘膜下肌瘤的诊断及治疗。 腹腔镜 可用于浆膜下或宫角部的肌瘤与卵巢肿瘤的鉴别及治疗。2. 鉴别诊断 需与妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌瘤 、盆腔炎性包块鉴别,67,七 治疗 1. 随访观察 肌瘤小无症状，近绝经期，每3-6个月检查一次。2. 药物治疗 雄激素治疗。 抗E制剂 Gn-RH抑制剂；孕三烯酮；三苯氧胺。 非甾体类抗P制剂。3. 手术治疗 子宫大于3个月妊娠或症状明显致继发贫血者。根据年龄选择肌瘤挖出术或子宫全切除术。,68,八 肌瘤合并妊娠1. 肌瘤对妊
36、娠的影响 流产、早产、胎位异常或产后出血。2. 妊娠对肌瘤的影响 可发生红色样变及浆膜下肌瘤蒂扭转。3 . 浆膜下肌瘤进入盆腔可影响胎先露下降。,69,复习题单选题1.在妊娠期间，子宫肌瘤容易发生的变性（ ）A.玻璃变性 B.囊性变 C.红色性变 D.肉瘤变E。钙化2.子宫黏膜下肌瘤最常见的症状是（ )白带增多痛经下腹痛月经量增多下腹包块已婚未育年轻妇女患单个较大宫体肌壁间肌瘤，经量明显增多，最恰当的处理是（ ）随访观察肌注丙酸睾酮 经腹肌瘤切除术 子宫大部切除术 子宫全切除术,70,。钙化,卵巢肿瘤 是女性三大恶性肿瘤之一，死亡率占第一位。因卵巢位于 盆腔深部，不易扪及或查得，加之早期无明现
37、自觉症状，就医时多已属晚期。上皮性癌治疗复发性高，治疗缺乏有效方法，故五年生存率仅为30%左右。一 卵巢肿瘤的组织学分类1. 体腔上皮来源的肿瘤 来源于卵巢的生发上皮。分浆液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤。2生殖细胞肿瘤3特异性性索间质肿瘤4转移性的肿瘤,71,二 卵巢肿瘤的病理1. 卵巢上皮性肿瘤 浆液性囊腺瘤 良性肿瘤 占卵巢良性肿瘤的25%。多为单侧，表面光滑, 囊性、壁薄。充满淡黄色液体，有浆液状 及乳头状两型。 交界性肿瘤 多为双侧，乳头多向囊外生长。 浆液性囊腺癌 是最常见 的恶性肿瘤，多为半实性，双侧多房，腔内充满乳头，质脆易出血，囊液浑浊。 粘液性囊腺瘤良性 占卵巢良性肿瘤的20%，多
38、为单侧，体积较大或巨大 多房，充满胶冻样粘液少有乳头生长，偶可自行穿破。 交界性及癌瘤 单侧多见，预后较浆液性好。,多为双侧 ，乳头多向囊外生长 ,72,2.卵巢生殖细胞瘤 来源于原始生殖细胞，好发于儿童和青年。 畸胎瘤 成熟畸胎瘤又称皮样囊肿。是良性肿瘤。占生殖细胞瘤 85-97%.恶变率24%多发生于绝经后的妇女。 未成熟畸胎瘤 是恶性肿瘤，由分化程度不同的未成熟组织构成。主要为原始神经组织，有恶性程度逆转的现象。 无性细胞瘤 重度恶性的实性肿瘤，对放疗特别敏感。 内胚窦瘤 是高度恶性的生殖细胞肿瘤。多见于儿童和青年 可产生胎甲球（AFP）， AFP是诊断及治疗监护时的重要标志物。,73,
39、3 卵巢性索间质肿瘤 来源于原始性腺中的性索及间质。 颗粒细胞瘤 为低度恶性肿瘤，能分泌E，故有女性化作用。青春期可出现性早熟；生育期出现月经紊乱；绝经期出现不规则血。合并子宫内膜增生过长，甚至腺癌。 卵泡膜细胞瘤 有内分泌功能的卵巢实性肿瘤。能分泌E,有女性化作用是良性肿瘤，预后好。,74,4 卵巢转移性肿瘤 任何部位的原发性癌均可转移至卵巢，包括乳腺、胃、结肠、生殖道、泌尿道及其他脏器。常见来自胃肠道的库肯勃氏瘤。预后差。三卵巢肿瘤的临床表现及诊断临床表现 1.早期多无明显症状，多在普查时发现。2.压迫症状 肿物较大时可出现排尿及排便困难。3.腹水 恶性肿瘤有。4.内分泌失调。5.晚期患者
40、显著消瘦、恶病质、疼痛。诊断 综合病史、症状、体征、超声检查、x线射片、CT、MRI、肿瘤标志物有助诊断，腹水检查、腹腔镜活检可以确诊。,75,四 卵巢良、恶性肿瘤的鉴别1良性肿瘤 多见于育龄妇女，病程长，生长缓慢早期多无症状，常经妇查发现，若肿瘤长大可扪及包块或有压迫症状。 体征 单侧多见，常为囊性、光滑、活动、多无腹水。 影像学检查 显示均匀、壁薄、囊性、边界清楚地包块。 肿瘤标志物 (-),76,2 卵巢恶性肿瘤 可发生于任何年龄，多见于青春期及绝经后，病程短，生长迅速。 早期多无症状，晚期可有腹胀、腹痛、腹水、消瘦、贫血、 恶病质。 妇检多为双侧，下腹包块、固定、实性或半实性，腹水多为
41、血性。 影像学检查 为实性或囊性不均，不规则，或可见腹腔脏器及腹膜后淋巴结转移。 肿瘤标志物检测 病理类型不同，可有不同的标志物。CA125的检测主要用于上皮性癌的检测；AFP、HCG、E主要用于可疑生殖细胞肿瘤的检测。,77,五 卵巢肿瘤的鉴别诊断良性卵巢肿瘤应与以下疾病鉴别 卵巢瘤样病变、输卵管卵巢囊肿、子宫肌瘤、妊娠子宫、大量腹水等。恶性卵巢肿瘤应与以下疾病鉴别 子宫内膜异位症、盆腔结缔组织炎、结核性腹膜炎、生殖道以外的肿瘤、转移性卵巢肿瘤。六 卵巢肿瘤的转移及分期1.转移 直接蔓延及腹腔种植最常见，其次为淋巴转移。2 . 分期 根据蔓延及种植的范围。正确的分期对指导治疗有重要意义。,7
42、8,七 卵巢肿瘤的并发症1 蒂扭转 2破裂 3 感染 4 恶变八 治疗方法 1良性肿瘤一经确诊应手术治疗。根据患者的年龄、生育要求及对侧卵巢的情况决定手术范围。2恶性肿瘤 原则以手术为主，加用化疗、放疗等综合治疗。,79,复习题单选题1. 最常见于幼女和少女的卵巢肿瘤是（ ）A.粘液性囊腺瘤 B.内胚窦瘤 C.纤维瘤D.颗粒细胞瘤E.浆液性囊腺瘤2.对放射治疗最敏感的恶性肿瘤是( )A.未成熟畸胎瘤 B.浆液性囊腺瘤C.颗粒细胞瘤D.无性细胞瘤 E.卵泡膜细胞瘤3.女，30岁，一年前查体发现右侧卵巢肿瘤直径5cm，今晨起突发右下腹痛伴恶心、呕吐。妇检：扪及右下腹肿物增大，有压痛，蒂部最明显，首
43、先的处理是( )A.密切观察B.急查盆腔MRIC.抗生素治疗D.急查血清CA125、AFP E.剖腹探查或腹腔镜检,80,子宫内膜癌又称子宫体癌。因80%发生在子宫腺体故又称子宫内膜腺癌。好发于60岁以上的老年妇女。一 病因及相关因素 确切的病因不清，可能与下列因素有关：1. 子宫内膜长期受E刺激，无P激素拮抗，可能至内膜癌的发生。E可分内源性及外源性。2. 与子宫内膜增生有关。3. 体质因素及遗传因素 4. 不孕、晚绝经、多囊卵巢综合症5. 遗传因素 6.基因突变,81,二 子宫内膜癌的病理类型1. 巨检 分为弥漫型与局限型。2 . 镜下细胞组织学分类： 内膜样腺癌 腺癌伴鳞状上皮化透明细胞
44、癌 浆液性腺癌细胞分级：级高分化 腺癌 中分化 腺癌 低分化腺癌癌前病变：子宫内膜上皮内瘤变，分、级即轻度、中度、重度非典型及原位癌。,82,三子宫内膜癌的转移途径 直接蔓延 淋巴转移 血性播散四 临床分期 有临床分期和手术病理分期。五 临床表现 症状 早期无明显症状，只在体检、普查时偶然发现。1. 阴道流血 为主要症状，常在绝经后发生。未绝经者表现经量增多、经期延长、经间期岀血。2 . 阴道排液 少数患者有。黄水样、血性、或浆液性3 .晚期症状 疼痛、贫血、消瘦、恶病质、发热及全身衰竭。,83,体征 早期检查可无明显异常，或有子宫明显增大、质软，可 合并宫腔积液或积脓。晚期可见癌组织自宫口脱
45、出，质脆、易岀血，子宫固定，或盆腔不规则包块，伴有腹水。 六 子宫内膜癌的诊断根据病史、症状和体症及辅助检查，方可作出诊断。辅助检查1. 分段诊刮 组织病理检查是主要的辅助检查方法。2.宫腔 细胞学检查 3. 宫腔镜检查 4. B超检查,84,七 鉴别诊断 需与围绝经期出血、老阴炎、原发性输卵管癌、 粘膜下子宫肌瘤，以及内膜息肉、老年性子宫内膜炎合并宫腔及脓、宫颈癌、肉瘤等鉴别。八 子宫内膜癌的治疗 治疗原则 根据子宫的大小、肌层是否受累、颈管是否受累病理类型、细胞分化程度、患者全身情况，选择治疗方案。,85,治疗方法 手术、放疗、内分泌治疗1. 手术治疗是首选的治疗方法 以早期为宜。 2.
46、手术、放疗联合治疗3. 放疗4 . 内分泌治疗 P治疗 晚期或复发癌、有内科合并症、不能手术者可考虑长期大剂量治疗。 抗E治疗 他莫西芬（TMX)5.化疗 用于晚期不能手术的患者，或治疗后可能复发或复发者。,86,复习题一单选题 确诊早期宫颈癌的依据是 白带多，性交后偶有血性白带 宫颈即宫颈管活组织检查 宫颈刮片细胞学检查 阴道镜检查 宫腔镜检查 子宫黏膜下肌瘤最常见的症状是 白带增多 痛经 下腹痛 月经量过多 下腹包块,87, 岁妇女，绝经年，近天再现阴道流血，查子宫稍大软。为进一步确诊，下列哪项辅助检查最有诊断价值。 磁共振扫描 胸部片 分段刮宫取活组织检查 宫颈分泌物细胞学检查 型超声检查 以血清中作为诊断和治疗监护的重要指标的高度恶性肿瘤是 颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤 内胚窦瘤 库肯勃瘤 未成熟畸胎瘤,88, 卵巢肿瘤最常见的并发症是 恶变 感染 蒂扭转 破裂 粘连 李女士，岁孕产，宫内妊娠周，合并子宫壁间肌瘤。主诉下腹痛天，合并低热，无阴道流血最可能的诊断是 子宫肌瘤合并感染 子宫肌瘤红色变性 子宫肌瘤囊性变 子宫肌瘤蒂扭转 妊娠合并阑尾炎二 简答题 简述子宫肌瘤的主要临床表现 什么是？,
