1、早产,深圳市人民医院产科李冬焕2015.09.08,1,概念,定义：妊娠满28周至不满37周（196-258天）间分娩者，新生儿体重1000 -2499g。下限：20-24-28周 发生率：5 -15逐年增加：多胎、产科干预、诊断改进。 早产儿死亡率：15 生后4周内死亡新生儿中，早产儿占2/3（美国）,2,早产的分类,自发性早产(spontaneous preterm labor)最常见，约占45% 未足月胎膜早破早产（preterm prematurely ruptured membranes,PPROM) 治疗性早产(preterm birth for medical and obste
2、trical indications),3,早产高危人群,有晚期流产及（或）早产史者 阴道超声检查：孕中期阴道超声检查发现子宫颈长度（cervical length，CL）35 岁,4,早产高危人群,妊娠间隔过短的孕妇（ 1823 个月） 过度消瘦的孕妇：体质指数 19 kg/m2，或孕前体质量 50 kg，营养状况差 多胎妊娠者：双胎的早产率近 50%，三胎的早产率高达 90% 辅助生殖技术助孕者,5,早产高危人群,胎儿及羊水量异常者：胎儿结构畸形和（或）染色体异常、羊水过多或过少者 有妊娠并发症或合并症者：如并发重度子痫前期、子痫、产前出血、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、并发甲状腺疾
3、患、严重心肺疾患、急性传染病等 异常嗜好者：有烟酒嗜好或吸毒的孕妇,6,病因,下生殖道及泌尿道感染 胎膜早破、绒毛膜羊膜炎 子宫过度膨胀 胎盘因素：前置胎盘、胎盘早剥 妊娠合并症和并发症 子宫畸形 宫颈内口机能不全 吸烟，酗酒,7,早产的预测,前次晚期自然流产或早产史 妊娠 24 周前阴道超声测量 CL25 mm 强调标准化测量 排空膀胱后经阴道超声检查 探头置于阴道前穹隆，避免过度用力 标准矢状面，将图像放大到全屏的 75% 以上，测量宫颈内口至外口的直线距离，连续测量 3 次后取其最短值,8,早产的预测,阴道后穹隆棉拭子检测胎儿纤维连结蛋白(fetal fibronectin，fFN) (
4、妊娠 25 周35 周)50mg/L 阳性预测值低，且基于此进行的干预研究未能明显改善围产儿结局，故不推荐使用该方法预测早产或作为预防早产用药的依据,9,早产的预防,一般预防（孕前宣教，孕期注意事项，对有高危因素者进行针对性处理） 特殊类型孕酮的应用（微粒化孕酮胶囊、阴道孕酮凝胶、17羟己酸孕酮酯） 宫颈环扎术 经阴道完成的改良 McDonalds 术式 Shirodkar 术式 经腹完成的（开放性手术或腹腔镜手术）宫颈环扎术,10,宫颈环扎术的适应症,宫颈机能不全，既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史，此次妊娠 1418 周行宫颈环扎术对预防早产有效 对有前次早产或晚期流产史、此次为单胎妊娠，妊娠
5、 24 周前 CL25 mm，无早产临产症状, 推荐使用宫颈环扎术,11,宫颈环扎术的禁忌症,绒毛膜羊膜炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等 对子宫发育异常、宫颈锥切术后，无预防早产作用；而对双胎妊娠，可能增加早产和胎膜早破风险,12,早产的预防,对妊娠 1822 周，CL 25 mm 者，使用特殊的子宫颈托（cervicalpessary）能明显减少孕 34 周前早产的风险。 尚无证据支持的早产预防方法：卧床休息；富含3 脂肪酸或富含蛋白质的饮食；口服阿司匹林；治疗牙周病；子宫收缩的监测；筛查遗传性或获得性易栓症；筛查宫颈阴道 B 族溶血性链球菌感染,13,早产的诊断,
6、早产临产：妊娠满28周37周，出现规律宫缩（20分钟4次或60分钟内8次），伴宫颈管进行性缩短（宫颈缩短80%），伴有宫口扩张 先兆早产：妊娠满28周37周，虽有上述规律宫缩，但宫颈尚未扩张，而经阴道超声测量 CL 20 mm,14,早产的鉴别诊断,生理性子宫收缩 （Braxton Hicks comtractions）妊娠晚期出现，一般不规律，无痛感，且不伴有宫颈管缩短和宫颈管扩张等改变,15,早产的鉴别诊断,前置胎盘（placenta previa）妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部典型症状为妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血,16,
7、早产的鉴别诊断,胎盘早剥（placental abruption）妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离典型症状为妊娠中期突发持续性腹痛，伴或不伴阴道流血，严重时出现休克、DIC。,17,早产的治疗,目的：防止即刻早产，为完成促胎肺成熟治疗以及转运孕妇到有早产儿抢救条件的医院分娩赢得时间。 原则：若胎膜完整，在母胎情况允许时尽量保胎至34周。,18,早产的治疗,适应证：宫缩抑制剂只应用于延长孕周对母儿有益者。故死胎、严重胎儿畸形、重度子痫前期、子痫、绒毛膜羊膜炎等不使用宫缩抑制剂。90% 有先兆早产症状的孕妇不会在 7 d 内分娩，其中 75% 的孕妇会足月分
8、娩。,19,宫缩抑制剂,宫缩抑制剂持续应用 48 h（级 A）。因超过 48 h 的维持用药不能明显降低早产率，但明显增加药物不良反应，故不推荐 48 h 后的持续宫缩抑制剂治疗。 因 2 种或以上宫缩抑制剂联合使用可能增加不良反应的发生，应尽量避免联合使用。,20,宫缩抑制剂的分类,钙通道阻断剂 受体激动剂：利托君，沙丁胺醇 缩宫素受体拮抗剂 硫酸镁,21,钙通道阻断剂,作用机制是抑制钙离子通过平滑肌细胞膜上的钙通道重吸收，从而抑制子宫平滑肌兴奋性收缩。 英国皇家妇产科协会（ROCG）指南推荐硝苯吡啶起始剂量为 20 mg 口服，然后每次 1020 mg，每天 34 次，根据宫缩情况调整，可
9、持续 48 h。服药中注意观察血压，防止血压过低。,22,前列腺素抑制剂,吲哚美辛是非选择性环氧合酶抑制剂，通过抑制环氧合酶，减少花生四烯酸转化为前列腺素，从而抑制子宫收缩。 主要用于妊娠 32 周前的早产，吲哚美辛起始剂量为 50100 mg 经阴道或直肠给药，也可口服，然后每 6 小时给 25 mg，可维持 48 h,23,2 肾上腺素能受体兴奋剂,利托君，其能与子宫平滑肌细胞膜上的2 肾上腺素能受体结合，使细胞内环磷酸腺苷（c-AMP）水平升高，抑制肌球蛋白轻链激酶活化，从而抑制平滑肌收缩 起始剂量 50100g/min 静脉点滴，每 10 分钟可增加剂量 50 g/min，至宫缩停止，
10、最大剂量不超过 350 g/min，共 48 h。,24,2 肾上腺素能受体兴奋剂,使用过程中应密切观察孕妇主诉及心率、血压、宫缩变化，并限制静脉输液量（每日不超过2000ml），以防肺水肿。如心率 120 次 /分，应减滴数；如心率 140 次 /分，应停药；如出现胸痛，应立即停药并行心电监护。 用药禁忌证有心脏病、心律不齐、糖尿病控制不满意、甲状腺功能亢进者。,25,缩宫素受体拮抗剂,阿托西班是一种选择性缩宫素受体拮抗剂，作用机制是竞争性结合子宫平滑肌及蜕膜的缩宫素受体，使缩宫素兴奋子宫平滑肌的作用削弱。 用法：起始剂量为 6.75 mg 静脉点滴 1 min，继之 18mg/h 维持 3
11、 h，接着 6 mg/h 持续 45 h。,26,硫酸镁的应用,推荐妊娠 32 周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗（级 A） 最近美国食品与药品管理局（FDA）警告，长期应用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙，造成新生儿骨折，将硫酸镁从妊娠期用药安全性分类中的 A 类降为 D 类,27,硫酸镁的应用,ACOG 及其母胎医学协会最近发表的共识，仍然推荐对产前子痫和子痫患者、32 孕周的早产应用硫酸镁。 加拿大妇产科协会（SOGC）指南推荐孕 32 周前的早产临产，宫口扩张后用药，负荷剂量 4.0 g 静脉点滴，30 min 滴完，然后以 1 g/ h 维持至分娩（级 B）。ACOG 指
12、南无明确剂量推荐，但建议应用硫酸镁时间不超过 48 h。,28,硫酸镁的应用,禁忌证：孕妇患肌无力、肾功能衰竭。 推荐硫酸镁应用前及使用过程中应监测呼吸、膝反射、尿量（同妊娠期高血压疾病），24 h 总量不超过 30 g。,29,糖皮质激素促胎肺成熟,主要药物是倍他米松和地塞米松 所有妊娠 2834 周的先兆早产应当给予个疗程的糖皮质激素。 倍他米松 12 mg 肌内注射，24 h 重复 1 次，共 2 次；地塞米松 5 mg 肌内注射，12 h 重复 1 次，共 4 次。若早产临产，来不及完成完整疗程者，也应给药。,30,抗生素的应用,对于胎膜完整的早产，使用抗生素不能预防早产，除非分娩在即
13、而下生殖道 B 族溶血性链球菌检测阳性，否则不推荐应用抗生素。 对未足月胎膜早破者，必须预防性使用抗生素,31,终止早产的指征,宫缩进行性增强，经过治疗无法控制者； 有宫内感染者； 衡量母胎利弊，继续妊娠对母胎的危害大于胎肺成熟对胎儿的好处； 孕周已达34周，如无母胎并发症，应停用抗早产药，顺其自然，密切监护胎儿情况。,32,产时处理与分娩方式,早产儿尤其是 32 孕周的极早产儿需要良好的新生儿救治条件，故对有条件者可转到有早产儿救治能力的医院分娩； 产程中加强胎心监护有助于识别胎儿窘迫，尽早处理； 分娩镇痛以硬脊膜外阻滞麻醉镇痛相对安全（临产后慎用吗啡、哌替啶等抑制新生儿呼吸中枢的药物）。,
14、33,产时处理与分娩方式,阴道分娩时可行会阴侧切，臀位时宜行剖宫产术。 早产儿出生后适当延长 30120 s 后断脐带，可减少新生儿输血的需要，大约可减少 50% 的新生儿脑室内出血。,34,未足月胎膜早破的处理原则,妊娠36周，终止妊娠,35,测试题1,早产常见的病因有（ ）A.孕妇合并急性或慢性疾病 B.子宫畸形 C.羊水过多 D.胎膜早破 E.心脏病排外,36,测试题2,早产临产抑制宫缩的药物有（ ）A.利托君 B.缩宫素 C.沙丁胺醇 D.硫酸镁 E.以上均不正确,37,病例1,孕32周见褐色血迹，无宫缩，疼痛等其他不适，予肌注地塞米松促胎肺成熟治疗，现在已经不明显出血，只要卧床应该不
15、会早产，激素本身也有副作用，不知道这种情况还是否需要把剩下一针打完？,38,病例1,先兆早产一旦诊断，需要规律完成完整量的激素肌注，因为激素本身就是单疗程的，此次用了，再有先兆早产，也不再使用了，如果未规范注射完4剂，再有先兆早产发生时，是再肌注1次吗？显然不对。我们也不能肯定再会不会有早产出现。,39,病例2,余xx, 32岁，主因“停经28+1周，发现羊水偏少近1月，见红5+小时”于15/6入院。 患者孕期唐氏筛查单项异常（uE3 0.5MOM），未行产前诊断；中孕彩超筛查提示胎儿心脏永存左上腔静脉，单脐动脉(左侧缺如)，肠管回声增强，羊水平段25mm。 入院查体：宫高25cm，腹围97c
16、m，先露不清，胎心145次/分，宫缩无。阴查：阴道少许血性分泌物，宫口未开。 15/6彩超：单活胎，臀位，双顶径66mm，股骨长49mm，头围237mm，胎儿腹围212mm，羊水最大前后径32mm，羊水指数75mm，胎盘位于子宫前壁，下缘部分覆盖子宫内口，胎儿胎盘循环功能正常。 入院诊断：1.羊水过少 2.先兆早产 3.部分性前置胎盘 4.胎儿畸形？5.胎儿生长受限？ 6.孕2产1孕28+1周单胎未产,40,病例2,入院后予地塞米松促胎肺成熟、静滴氨基酸促胎儿生长发育治疗。22/6凌晨4时出现阴道流血，无腹痛，予静滴安宝抑制宫缩治疗。9：00查房见患者腹软，未及明显宫缩，胎心133次/分，会阴
17、垫上见淡红色血水，其后出现大量活动性阴道流液，PH试纸变蓝色，考虑胎膜早破，予急查彩超示胎盘附着于子宫左前壁，胎盘明显增厚63mm,胎盘下缘可见84*56mm的不均质稍强回声区，羊水最大前后径50mm，横位。考虑胎盘早剥，遂在急诊全麻下行剖宫产术。术中内倒转后娩一活女婴，评9-10分，重0.81Kg，羊水血性，量约300ml，徒手剥离胎盘，检查胎盘大小约12X10X2cm，胎盘后及宫腔内积血块约300ml，术中探查子宫前壁下段散在卒中面。 术后诊断：1.胎盘早剥2.边缘性前置胎盘4.胎儿单脐动脉5.胎儿永存左上腔静脉6.孕2产2孕29+1周单胎已产7.胎膜早破8.横位 9.早产10.早产儿 1
18、1.极低出生体重儿,41,病例3,臧x, 36岁 ，主因“停经32+2周,下腹痛半天”于3/8入院。 查体：宫高27cm，腹围90cm，先露头,胎心140次/分，宫缩30秒/7分 2015-08-03彩超:宫颈长度约21mm,宫颈内口关闭。 入院诊断：1.先兆早产 2.妊娠期糖尿病 3.孕2产1宫内妊娠32+2周单胎未产 4.疤痕子宫 入院后予地塞米松促胎肺成熟、硫酸镁抑制宫缩等治疗2天。停用硫酸镁后无腹痛及阴道流血流液，胎动如常。复查彩超示宫颈管长约22mm，内外口未见明显扩张。考虑病情稳定，遂出院。,42,病例4,郑xx, 21岁 ，因“停经28+4周,同房后下腹痛15+小时”于31/8入
19、院。 查体：宫高29cm，腹围80cm，先露头，LOA，胎心145次/分，不规则宫缩。阴查：宫口开1+cm，宫颈管半消，先露S-3，胎膜存。 入院诊断：1 先兆早产 2 孕1产0宫内孕28+4周单胎未产 患者入院后予地塞米松促胎肺成熟及硫酸镁抑制宫缩等治疗，复查彩超检查提示宫颈管消失，外口未见明显扩张。 2天后出现规律下腹痛，改静滴安宝保胎治疗后仍有7分钟一次宫缩并伴少量阴道流血。当日顺娩一早产活男婴，重1.43kg，评10分，羊水清，无脐带绕颈，检查胎盘见一2*3cm血性压迹，胎膜自娩完整。,43,病例5,钟xx, 27岁 ，主因“孕16+2周，发现宫颈异常”于22/7入院。彩超结果示：双绒
20、双羊双胎，宫颈内口扩张约10mm，宫颈管内见无回声区，长约37mm，剩余宫颈管长约8mm，宫颈内口处见F1胎儿足部，考虑宫颈机能不全。 入院后予青霉素预防感染、地屈孕酮及硫酸镁抑制宫缩等治疗。于25/7出现间断少量阴道流液，27/7因窥见宫口扩张、羊膜囊凸出至阴道内取消急诊宫颈环扎术。30/7（孕17+3周）复查CRP轻度升高，彩超提示一胎无羊水，阴窥见羊膜囊消失，宫颈外口闭合。考虑孕周小，继续保胎期待至胎儿可存活孕周可能性不大，建议终止妊娠，患者及家属因此次妊娠为试管婴儿、珍贵胎，签字坚决要求继续妊娠，改阿奇霉素抗感染5天及补液治疗10天，其后患者间有少量阴道流液，色清，定期检查血象、CRP
21、均在正常范围，彩超检查提示两胎儿大小与孕周相符，一胎羊水量正常，一胎羊水过少，宫颈正常（31mm）。,44,病例5,1/9（孕22+1周）患者出现不规则下腹胀痛，仍有间断阴道流液。查体：生命体征平稳，腹软，无宫缩，子宫无压痛，可闻及两个胎心。窥器撑开阴道见少量羊水，色清，伴少量白色分泌物，无异味，宫颈容指松，宫颈半消。复查血常规示白细胞计数 13.24 X109/L,血红蛋白浓度 101 g/L,中性粒细胞比值 80.5 %,CRP 25.41 mg/L,PCT 0.05 ng/ml。考虑存在绒毛膜羊膜炎，再次建议患者终止妊娠，但患者及家属仍要求继续保胎治疗，予静滴安宝抑制宫缩及阿奇霉素抗感染治疗。5/9在联合应用安宝及硫酸镁治疗过程中患者仍有不可抑制宫缩，宫口渐开大，最终难免流产。,45,心得体会,重视患者病史及主诉 明确诊断 注意病情变化，随时调整治疗方案 与患者家属及时沟通，做好知情交待,46,47,感谢大家的聆听！,
