1、,白 血 病 leukemia,白血病定义:是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。,白血病概述（一）,白血病概述（二）,关于白血病的几点解释： 白血病是造血组织肿瘤性疾病。 起源于造血干细胞基因突变并呈克隆性增生。 白血病细胞增殖失控，分化障碍，凋亡受阻而停滞在细胞发育的不同阶段，使得白血病细胞在骨髓内聚积，抑制正常红系、粒系、巨核细胞系的增殖，导致三系正常血细胞生成受抑。 白血病细胞尚可浸润体内各器官、组织，引起一系列症状。,造血干细胞,髓系干细胞,造血祖细胞,未成熟血细胞,成熟血细胞,淋系干细胞,白血病常见类型,根据白血病的细胞的成熟程度和自然病程，将白血病分为急性和慢性二大类。 急性白血病(
2、Acute leukemia，AL) 分化停滞在较早阶段，多为原始及早期幼稚细胞，起病比较急，自然病程少于6个月，骨髓中原始细胞在30以上。,白血病常见类型,慢性白血病（chronic leukemia, CL) 分化停滞在较晚阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞，病情发展缓慢，自然病程为数年。,急性淋巴细胞白血病 (Acute lymphocytic leukemia，ALL),急性髓系白血病,(又称急性非淋巴细胞白血病） (Acute myelogenous leukemia, AML/ANLL),急性白血病根据细胞形态学可分为,白血病常见类型,急性白血病病因,1.病毒感染:已从动物白血病中
3、分离出C型逆转录酶白血病病毒。病毒感染机体后，整合到宿主细胞DNA内，一旦在某些理化因素作用下被激活表达诱发白血病；或直接致病。,急性白血病病因,2.电离辐射：各种射线，X、射线等。机理：大剂量照射可致骨髓抑制、机体免疫力下降，DNA突变，断裂和重组，导致白血病发生。,急性白血病病因,3.化学因素： 化学物质：苯类。 化学药物：烷化剂、氯霉素、保泰松等，具致染色体畸形变作用。,急性白血病病因,4.遗传因素： 有家族性白血病的报道。Downs综合征（21三体）白血病发病率高。,FAB分类 从治疗方法和预后出发，急性白血病可分为急性淋巴细胞白血病（急淋）和急性髓系白血病 (又称急非淋）,急性白血病
4、分类,FAB分类 （一）AML： M0（急性髓细胞白血病微分化型） M1（急性粒细胞白血病未分化型） M2（急性粒细胞白血病部分分化型）：M2=M2a，M2b异常中性中幼粒为主。,急性白血病分类,FAB分类 M3（急性早幼粒细胞白血病，APL） M4（急性粒一单细胞白血病，AMML） M5（急性单核细胞白血病，AMOL）， M5a、M5b M6（红白血病，EL） M7（急性巨核细胞白血病，AMEl）,急性白血病分类,M5,M1,M2,M3,M4,M6,M7,FAB分类 （二）ALLL1：以小原幼淋为主L2：以大原幼淋为主L3：（Burkitt型），以大原、幼淋为主，大小较一致，胞内有明显空泡，
5、浆嗜硷性染色深。,急性白血病分类,L1,L2,L3,发热(感染为主要原因） 贫血 出血 组织浸润和各种表现,急性白血病临床表现,急性白血病临床表现,一、正常骨髓造血功能受抑表现： (一)发热 主要为感染所致，如肺炎、咽喉炎、肾盂肾炎、 肛周炎等；严重的可致败血症、脓毒败血症。,急性白血病临床表现,(二)出血 瘀斑、视网膜出血、血尿、黑便均可发生。其中以M3型伴发DIC时出血最明显。 (三)贫血 早期即可发生，多呈中至重度。,急性白血病临床表现,二、白血病细胞增殖浸润的表现： (一)骨和关节疼痛 常有胸骨下段局部压痛，可出现关节、骨骼疼痛。 (二)肝、脾、淋巴结肿大 淋巴结大以ALL多见，并可有
6、肝、脾肿大,急性白血病临床表现,(三)局部肿瘤形成 浸润骨膜、眼眶、皮肤等器管组织， 可形成瘤块。粒细胞白血病易发生绿色瘤， M4，M5易发生齿龈增生。 (四)中枢神经系统(CNS)受累 多见于ALL，引起CNS白血病。 (五)睾丸浸润,急性白血病实验室检查,()血象 1血红蛋白和红细胞 诊断AL时，绝大部分患者均有贫血。 2白细胞计数 可高可低。约5患者可大于100l09/L称为高白细胞 白血病，血涂片可见不同数量的白血病细胞，但白细胞 减低时，外周血常不易见到白血病细胞，易致误漏诊。 3血小板计数 早期可接近正常，确诊时大多数患者100109L。,急性白血病实验室检查,(二)骨髓检查 是诊
7、断主要依据，必做。多数病例有核细胞显著增生，以原始细胞占全部有核细胞20%为急性白血病诊断标准。,急性白血病实验室检查,(三)细胞化学染色 根据细胞内所含物质化学特性不同，进行染色，协助形态学上急性白血病的诊断和分型。,急性白血病实验室检查,(四)免疫学检查根据白血病细胞表达的相关抗原，确定其来源作分类，如分淋系、髓系（粒单系、红系、巨核系）。,急性白血病实验室检查,(五)细胞遗传学异常 近半白血病病人能查出染色体异常，为判断预后提供重要手段。,约90M3有 t(15;17)(q22;q12),诊断依据：1.起病急骤，有贫血、发热、出血和其他部位的浸润症状； 2.外周血有大量白血病细胞，可有贫
8、血和/或血小板减少； 3.骨髓象原始细胞20，即可确诊。 有条件应做MICM（形态学+免疫学+细胞遗传学+分子生物学）检查分析，因为其治疗及预后是不相同的。,急性白血病诊断,急性白血病治疗,一、化疗 原则：早期、足量、联合、个体化,急性白血病治疗,（一）ALL的治疗：诱导缓解治疗：DVLP方案（二）AML的治疗：诱导缓解治疗： DA方案,化学治疗,急性白血病治疗,（三）APL的治疗： 全反式维甲酸（ATRA）：用于t(15:17)或PML/RAR阳性者，促分化治疗 砷剂（三氧化二砷）：促凋亡及分化，尤对高白细胞性APL。,化学治疗,急性白血病治疗,缓解后治疗。 完全缓解后即可开始强化巩固和维持
9、治疗。 (1)应用原方案； (2)不同药物组合联合化疗； (3)异基因造血干细胞移植或自体外周血干细胞移植,急性白血病治疗,二、支持治疗保护性隔离消毒，应用抗生素成分输血,急性白血病治疗,三、CNS白血病的预防 无论ALL或AML化疗达完全缓解后均须进行中枢白血病的防治 方法:1)鞘内注射MTX+DEX2)颅脑照射,自然病程3个月左右，短者数天 1-9岁急淋预后最好，50-70%可长期存活至治愈 年龄大且白细胞计数高，预后差,急性白血病预后,定义：是发生于造血干细胞上的获得性克隆性疾病。细胞呈恶性增生，以细胞成熟障碍为特征，临床呈慢性过程。,慢性粒白血病,概念,9095慢粒患者均有Ph染色体和
10、（或）Bcr/abl融合基因阳性。是诊断慢粒的重要指标。,慢性粒白血病,概念,Ph染色体和Bcr/abl融合基因,发病：起病缓慢，早期常无自觉症状或非特异性症状，可因血象异常或脾大而被疑诊，进而确诊。分三期：,慢性粒白血病,临床表现,一、慢性期 （一）症状代谢亢进症状（非特异性），部分左上腹坠胀感。 （二）体征脾大，胸骨中下段压痛，慢性期平均持续3年。,慢性粒白血病,临床表现,二、加速期：常有发热、虚弱、体重进行性下降、骨痛，并逐渐出现贫血和出血。脾持续性或进行性肿大。对原有治疗有效药物变无效。加速期维持数月数年。,慢性粒白血病,临床表现,三、急变期：为CML终未期，临床表现同AL。多为急粒变
11、，少数急淋变或急单变，一旦急变预后极差往往数月内死亡。,慢性粒白血病,临床表现,（一）血象：WBC，一般20109/L，晚期增高明显，分类中性粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，其中中性中幼、晚幼和杆状粒细胞居多，原粒10%，嗜酸 、嗜碱细胞增多。,慢性粒白血病,实验室检查,（二）骨髓象：增生明显活跃或极度活跃，以粒系为主，伴嗜酸 、嗜碱细胞增多。,慢性粒白血病,实验室检查,（三）细胞遗传学及分子生物学改变：95%以上出现ph染色体，即t(9;22)(q34;q11)。形成Bcr/abl融合基因，其编码蛋白主要为P210，具酪氨酸激酶活性致粒细胞不断增殖并抑制凋亡，导致CML发生。,慢性粒细胞白
12、血病,实验室检查,一、诊断：不明原因的持续性WBC增高，根据典型血象、髓象改变，脾大、ph染色体阳性可诊断。临床符合，而ph(-)者，应进一步作Bcr/abl融合基因检测。,慢性粒白血病,诊断,一、化疗：化疗可使大部分CML患者血象及异常体征得到控制，但不能改善中位生存期。应水化及碱化，加用别嘌呤醇防止尿酸性肾病。,慢性粒白血病,治疗,二、造血干细胞移植：是目前被认可的根治性标准治疗。应在CP期待血象及体征控制后尽早进行。,慢性粒白血病,治疗,三、干扰素：作用机制：抑制细胞增殖。 用法：300500万u/m2.d，每周三次肌注。,慢性粒白血病,治疗,四、分子靶向治疗伊马替尼（Imatinib）为酪氨酸激酶抑制剂。目前慢粒首选治疗。 机制：使酪氨酸残基不能磷酸化，降低酪 氨酸激酶的活性。抑制Bcr/abl阳性细胞增殖。,慢性粒白血病,治疗,化疗后中位生存期约21-45.5个月，约75%-85%在1-5年由慢性期转为急变期，急变后半数以上在3-6个月内死亡。,慢性粒白血病,预后,
