1、急性白血病,目 录,定义 临床表现 实验室检查 诊断,鉴别诊断 治疗和预后 APL的化学治疗,定义,造血干细胞的恶性克隆性疾病，骨髓中异常原始细胞（白血病细胞）大量增殖，引起正常造血受抑制，临床出现贫血、出血、感染和浸润表现。,临床表现,贫血 感染 出血 器官和组织浸润的表现 高白细胞综合征,贫 血,约2/3患者在确诊时有中度贫血 某些AL在发病前数月甚至数年可先出现难治性贫血 机理： AL的白血病克隆能抑制正常多能造血干细胞以及红系祖细胞 无效性红细胞生成 溶血,感染,以全身感染即发热为主要表现，半数以上患者以发热起病，局部感染症状轻 38.5常提示继发感染 长期使用抗生素，可合并真菌感染
2、偶见卡氏肺孢子虫病,易感染的机制,中性粒细胞减少甚至缺乏 白血病细胞抑制中性粒细胞活性 白血病细胞浸润致皮肤黏膜损伤,出 血,约1/3以上患者起病时伴出血倾向 未并发DIC而死于出血者占3844% 并发DIC而死于出血者占2025% 可发生各系统出血 严重者可发生颅内出血,出血机制,血小板减少和功能异常：最重要的原因 血管壁损伤 凝血障碍：最常见的类型是DIC 感染可使出血加重,器官和组织浸润的表现,淋巴结肿大 50%ALL诊断时有淋巴结肿大，多为浅表淋巴结肿大 在ANLL中以M4及M5发生淋巴结肿大多见肝脾肿大 以ALL最为显著 表现：食欲减退、腹胀、乏力、消瘦,器官和组织浸润的表现,中枢神
3、经系统白血病 急淋最常见 常发生在缓解期，也可发生在活动期 轻者无症状或轻度头痛 重者：脑膜炎表现，但不发热 可引起：压迫和浸润视神经失明 视网膜浸润出现盲点 交通性脑积水头痛、恶心、视力模糊、眼外展麻痹,器官和组织浸润的表现,骨骼和关节疼痛：胸骨压痛 眼部：绿色瘤、眼球突出、复视 口腔和皮肤：牙龈增生 睾丸：无痛性肿大，易致髓外复发 心脏和呼吸系统,高白细胞综合征,高白细胞淤滞 高白细胞溶解,实验室检查,血象和骨髓象 细胞化学 免疫学检查 染色体和基因改变 粒-单系祖细胞半固体培养 血液生化改变 脑脊液改变,血象,大多白细胞增高，分类见较多幼稚细胞， 伴贫血、血小板减少（贫血为正细胞性贫血，
4、也可大细胞性贫血） 也有白细胞不增多,骨髓象,大多增生明显活跃 早期阶段细胞明显增高达30%95%（NEC），形成“裂孔”现象，急非淋可见Auer小体 伴正常幼红细胞、巨核细胞明显减少 约10%急性非淋巴细胞白血病增生低下称低增生性白血病,分 类,急性非淋巴细胞白血病 急性淋巴细胞白血病,分 类,急性非淋巴细胞白血病8个亚型M0急性髓细胞白血病微分化型 M1急性粒细胞白血病未分化型 M2急性粒细胞白血病部分分化型 M3急性早幼粒细胞白血病,分 类,M4急性粒-单核细胞白血病 M5急性单核细胞白血病 M6急性红白血病 M7急性巨核细胞白血病,分 类,急性淋巴细胞白血病分3型L1以小细胞为主 L2
5、以大细胞为主 L3以大细胞为主，大小较一致，国内少见，非洲儿童多见,急性白血病的细胞化学反应,急性白血病的细胞化学反应,各亚型的免疫学鉴别,各亚型的免疫学鉴别,染色体和基因改变,染色体和基因改变,血液生化改变,血尿酸增高，可并发肾功能损害 电解质：高钾、低钙 LDH升高 肝功能损害,脑脊液改变,压力增高 白细胞数增多 蛋白质增多 糖定量减少 涂片可以找到白血病细胞,诊 断,临床表现 体征 血象 骨髓象,诊 断,诊断成立后， 应进一步分型，及鉴别诊断,鉴别诊断,骨髓增生异常综合征 某些感染引起的白细胞异常 巨幼细胞贫血 特发性血小板减少性紫癜 急性粒细胞缺乏症恢复期,治 疗,一般治疗 化学治疗
6、中枢神经系统白血病的治疗 睾丸白血病的治疗 骨髓移植,一般治疗,防治感染：培养、静脉给药、足量 纠正贫血 控制出血： 使血小板维持在30109/L左右 防治高尿酸血症：多饮水，别嘌醇 维持营养 高白细胞综合征的治疗,化学治疗,策略： 目的达到完全缓解并延长生存期 原则早治、联合、充分、间歇、分阶段、个体化 应用每一疗程持续710天，间歇2周再用第二疗程 诱导缓解阶段完全缓解巩固强化阶段46疗程维持阶段,完全缓解,白血病的症状和体征消失 血象：Hb100g/L，中性粒细胞绝对值1.5109/L，血小板100109/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞 骨髓象：原粒细胞+早幼粒细胞5%，红细胞及巨核
7、细胞系列正常,化学治疗,急淋白血病VP为基础方案 VDP、VLDP方案 在缓解前或至少缓解开始时需作中枢神经系统白血病预防性治疗：甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松,化学治疗,急非淋白血病 诱导缓解方案：DA、HOAP、HA方案、维A酸、砷制剂 巩固强化方案：原方案、其他方案 毋须维持化疗,中枢神经系统白血病的防治 髓外白血病发生的原因 中大剂量甲氨蝶呤 防治：缓解后鞘内注射甲氨蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松 颅部放射线照射和脊髓照射,骨髓移植,异基因骨髓移植 儿童标危组急淋白血病可不必采用 其他所有急性白血病都应采用 有HLA匹配的同胞供髓者 第一次缓解期内进行 患者年龄小于50岁为宜,骨髓移植,自身骨
8、髓移植 自体外周血干细胞移植 脐血移植,预 后,总的来说，预后较差。 未经治疗的急性白血病患者平均生存期为3个月左右。 M3型经维A酸治疗，预后较好。,一、诱导治疗：可选用下列方案之一进行治疗 （1）ATRA方案:ATRA 25-45mg/m2d28-40d。 （2）ATRA + DNR方案：ATRA 25-45mg/m2d28-40d，DNR 在ATRA治疗后第4天开始，最大量可达135mg/m2，至少拆分为3天给予。 （3）ATRA + ATO方案：ATRA 25-45mg/m2d28-40d， ATO 10mg/d28-35d，可根据治疗过程中白细胞数量变化适量加用DNR、羟基脲等细胞毒
9、药物。,APL的化学治疗,二、缓解后巩固治疗：可行3个疗程化疗，分别为DA、MA、HA方案： （1）DA方案: DNR 40-45mg/m2d3d，Ara-C 100-200mg/m2d7d。（2）MA方案：米托蒽醌（MTZ）6-10mg/m2d3d,Ara-C 100-200mg/m2d7d。 （3）HA方案: 高三尖杉酯碱（HHT）2.0-2.5mg/m2dd天,Ara-C 100-200mg/m2dd天。,APL的化学治疗,如为高危患者（初诊时WBC10109/L），可将DA或MA方案中的Ara-C更改为1-2g/m2，q12h 3d。 中枢神经白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘内注射至
10、少4次。 鞘注方案如下：MTX 10-15mg，Ara-C 40-50mg，DXM 5mg。,APL的化学治疗,三、缓解后维持治疗：序贯应用ATO、ATRA、6-MP+MTX三个方案，每方案1个月，3个月为1周期，共使用5个周期。 （1）ATO 10mg/d21-28d。 （2）ATRA 25-45mg/m2d28d。 （3）6-MP+MTX：6-MP 100mg，第1-7天，第15-21天；MTX 20mg，第9，12，23，26天 。,APL的化学治疗,维甲酸综合症 （RAS）,定义：是全反式维甲酸诱导治疗急性早幼粒细胞白血病时发生的最严重并发症。多见于APL单用ATRA诱导过程中。 RAS的发生率为3%30%,病死率5%29%。 机制：可能与细胞因子（IL-1、IL-6、TNF）大量释 放和粘附因子（CD116、CDw65、VLA-4、CD11a/CD54）表达增加有关,维甲酸综合症 （RAS）,临床表现：发热、体重增加、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、皮肤水肿、低血压 、急性肾衰竭甚至死亡。暂停用ATRA、吸氧、利尿、地塞米松10mg静脉注射每日2次、白细胞单采清除和化疗等。,Thanks,
