1、,昆明医学院附三院血液科 何明生 副教授,白 血 病,Leukemia,自我介绍,从事内科26年,从事血液病专科17年 99年获华中科技大学血液病博士学位 99年晋升为副主任医师、副教授 2000年聘为硕士研究生导师,培养硕士20人 2000年1月组建云南省血液学研究所 2005年组建昆医附三院血液科，已开展二十余项新技术 发表血液病和肿瘤相关论文80余篇 2008年获2项涉及白血病治疗的国家发明专利 参加国家省市部厅及自选课题20余项 出版主编专著1部、参编专著3部 待出版主编专著3部,白血病的重要意义,发病率高 儿童 青年 老龄化社会 取材最容易 容易诊断 方便研究 临床科研和研究价值大
2、血常规 细胞和体液免疫缺陷 药物研究(如紫衫醇) 肿瘤发病机理,PubMed , US,Sunday, July 22, 2007Leukemia 200,664 items http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/,PubMed , US,Thriday, August 21, 2009Leukemia 220,893 items http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/,白血病(1eukemia)原发于造血系统的恶性肿瘤 造血干细胞受损，失去分化和成熟的能力 白血病细胞失控地增生并浸润人体的组织器官和进入周围的血液 病人出现骨及关节疼痛、肝脾淋巴结肿大和贫血、出
3、血、感染、发热等临床表现,造血干细胞,是我国十大高发恶性肿瘤之一 我国白血病发病率为2.7610万 男性略高于女性 在全国各年龄组恶性肿瘤死亡率中，白血病占第6位（男性）和第8位（女性） 在儿童和35岁以下成人中则居第1位,流 行 病 学,急性白血病 慢性白血病 分化停滞阶段 早期 晚期异常细胞 原始、早幼 较晚幼 、成熟 进展 迅速 缓慢 自然病程 数月 数年,分 类 根据病程及白血病细胞成熟程度分类,根据异常增生的细胞类型,淋巴细胞白血病 髓细胞白血病粒细胞白血病单核细胞白血病红白血病巨核细胞白血病,染色体断裂、易位,癌基因激活,病因和发病机制,毒病,学化,理物,传遗,病因和发病机制,C型
4、RNA病毒-动物白血病 成人T细胞白血病(ATL)-人类T淋巴细胞病毒- (HTLV- )引起,毒病,学化,理物,传遗,毒病,学化,理物,传遗,电离幅射原子弹放疗,病因和发病机制,苯 抗肿瘤药：烷化剂 乙双吗啉 氯霉素、保泰松,毒病,学化,理物,传遗,病因和发病机制,家族白血病 同卵双生儿 Fanconi贫血Down综合征,毒病,学化,理物,传遗,病因和发病机制,染色体断裂、移位,癌基因激活,毒病,学化,理物,传遗,病因和发病机制,Acute leukemia,急性白血病,白血病细胞为原始细胞和/或早期幼稚细胞 浸润组织器官正常骨髓造血受抑制,主要特征,起 病,ONSET,急骤（多）:高热、出
5、血、进行性贫血、骨关节疼痛 缓慢（少）：乏力、虚弱、苍白、体重减轻 少数：抽搐、失明、面神经麻痹、牙龈肿胀、截瘫等,骨髓白血病细胞大量增生,骨髓造血功能受抑制,全身各组织、器官,RBC,Plt,WBC,贫血,感染,出血,浸润,临床表现,贫血,感染,出血,浸润,原因： 幼红细胞的代谢被异常增生的白血病细胞所干扰 红细胞无效生存、隐性溶血现象、 化疗药物对骨髓的抑制,表现： 苍白、乏力、心悸、气促及水肿等,部位 最多见：皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻衄、月经过多 眼底出血、耳内出血 颅内、消化道或呼吸道大出血：常见的致死原因 APL易并发DIC出现全身广泛性出血,临床表现,贫血,感染,出血,浸润,原
6、因 主要是血小板明显减少 其它的原因包括DIC 白血病细胞在血管内的淤滞 感染以及凝血因子如II、V、VII、X及XIII减低,临床表现,贫血,感染,出血,浸润,DIC,部位 常见是呼吸道：口腔炎、咽峡炎、肺炎等 其次为肛周、皮肤、泌尿生殖道、胃肠道等 严重可致败血症 常有发热而无明显感染灶,临床表现,贫血,感染,出血,浸润,病原体 主要为细菌：绿脓杆菌、大肠杆菌、 肺炎克雷白杆菌、金葡菌等 其次为真菌感染：白色念珠菌、 曲菌、隐球菌等 此外巨细胞病毒、带状疱疹、卡氏肺囊虫等,临床表现,贫血,感染,出血,浸润,原因 主要是成熟粒细胞减少及质量异常 白血病细胞广泛浸润、组织出血及皮肤粘膜损伤 细
7、胞和体液免疫功能低下 化疗对免疫的进一步抑制,临床表现,贫血,感染,出血,浸润,肝、脾肿大 淋巴结肿大 骨骼和关节疼痛胸骨中下段压痛最为常见绿色瘤皮肤斑丘疹、结节、肿块齿龈增生肿胀睾丸 中枢神经系统白血病,贫血,感染,出血,浸润,肝、脾肿大 淋巴结肿大 骨骼和关节疼痛胸骨中下段压痛最为常见绿色瘤皮肤斑丘疹、结节、肿块齿龈增生肿胀 中枢神经系统白血病 睾丸,贫血,感染,出血,浸润,中枢神经系统白血病 ALL多见侵犯脑膜：颅内压增高 头痛、呕吐、视乳头水肿 脑脊液：压力 WBC Pro Glu侵犯颅神经 如视力障碍、瞳孔改变及面神经瘫痪,贫血,感染,出血,浸润,肝、脾肿大 淋巴结肿大 骨骼和关节疼
8、痛胸骨中下段压痛最为常见绿色瘤皮肤斑丘疹、结节、肿块齿龈增生肿胀 中枢神经系统白血病 睾丸,贫血,感染,出血,浸润,骨髓白血病细胞大量增生,骨髓造血功能受抑制,全身各组织、器官,RBC,Plt,WBC,贫血,感染,出血,浸润,遗传学,实验室检查,血象,骨髓象,细胞化学染色,免疫学,白细胞 总数增高、正常或减低， 出现原始和（或）幼稚细胞 高白细胞性白血病 非白血性白血病 红细胞 正细胞正色素性贫血 血小板 下降,遗传学,实验室检查,血象,骨髓象,细胞化学染色,免疫学,骨髓象具有确诊价值 骨髓多为增生明显至极度活跃 一部分增生减低 原始或幼稚细胞30%（NEC） 骨髓活检病理（干抽患者） 有时需
9、做多部位穿刺,遗传学,实验室检查,血象,骨髓象,细胞化学染色,免疫学,过氧化物酶（POX）非特异性酯酶（NSE）糖原染色（PAS）,遗传学,实验室检查,血象,骨髓象,细胞化学染色,免疫学,常用细胞化学染色鉴别意义,-类型 POX NSE PAS -急淋 （-） （-） （+） 急粒 （+） （-）（+） （-）（+）急单 （+） （+ ） （-）（+）-,遗传学,实验室检查,血象,骨髓象,细胞化学染色,免疫学,常用白血病免疫表型,CD10 CD19 CD22 CD3 CD7 CD13 CD33 MPOB-急淋 + + + - - - - -T-急淋 - - - + + - - -急非淋 - -
10、 - - - + + +,遗传学,实验室检查,血象,骨髓象,细胞化学染色,免疫学,白血病常见的染色体和基因特异改变,类型 染色体改变 基因改变M2 t（ 8；21）（q22；q22） AML1/ETOM3 t（15；17）（q22；q21） PML/RARM4Eo inv/del（16）（q22） CBFB/MYH11 ALL(5%20%) t（9；22）（q34；q11） BCR/ABL,M2b,M3,FAB分型 急性髓性白血病（AML）分七型M1M3 急性粒细胞白血病M4 急性粒单细胞白血病M5 急性单核细胞白血病M6 红白血病M7 巨核细胞白血病急性淋巴细胞白血病（ALL）分三型L1、L
11、2、L3,M7,M2,M3,M4,M5,M6,M1,AML分型 AML-M1:急性粒细胞白血病未分化型 骨髓中原始粒细胞90% （NEC） AML-M2:急性粒细胞白血病部分分化型 原始粒细胞 3089% （NEC） AML-M3:急性早幼粒细胞白血病 异常早幼粒细胞 30% （NEC）,M7,M2,M3,M4,M5,M6,M1,AML-M4:急性粒-单核细胞白血病 原始细胞30% （NEC）以原粒增生为主，各阶段单核细胞20%以原幼单细胞为主，原粒和早幼粒20% M4Eo 嗜酸细胞5% AML-M5:急性单核细胞白血病 各阶段单核细胞 80%, 原始单核细胞+幼单30% （NEC）,M7,M
12、2,M3,M4,M5,M6,M1,AML-M6:红白血病 红系细胞 50%非红系中原粒细胞（或原幼单） 30%。 AML-M7:巨核细胞白血病 原始巨核细胞 30%,BM:骨髓有核细胞增生明显活跃异常早幼粒细胞占25%红系占20%。,ALL 分型,L1：原始或幼稚淋巴细胞以小细胞为主 L2：原始或幼稚淋巴细胞以大细胞为主 ， 大小不等 L3：原始或幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致,急性白血病MIC(M)分型,白血病细胞形态 Morphology 细胞免疫学 Immunology 细胞遗传学 Cytogenetics 分子生物学 Molecular biology,贫 血 出 血 感 染 浸
13、 润,血常规,骨髓象,化学染色,遗传学检查 免疫学检查,诊断：临床症状、体征、实验室检查,类白血病反应再生障碍性贫血 传染性单核细胞增多症骨髓增生异常综合征,鉴别诊断,病因 继发于感染、恶性肿瘤、 大出血、急性溶血等 特征 WBC，出现幼稚细胞 原幼细胞比例不高 Hb与Plt一般正常 中毒 颗粒，NAP 去除病因血象恢复,类白血病反应再生障碍性贫血 传染性单核细胞增多症骨髓增生异常综合征,鉴别诊断,肝、脾、淋巴结不大 血象全血细胞减少 骨髓增生减低，巨核细胞无异常幼稚细胞,类白血病反应再生障碍性贫血传染性单核细胞增多症骨髓增生异常综合征,鉴别诊断,血象有异型淋巴细胞 但无原始和幼稚淋巴细胞 骨
14、髓象正常 嗜异性抗体升高 病程短，可自愈,类白血病反应再生障碍性贫血 传染性单核细胞增多症骨髓增生异常综合征,鉴别诊断,该病RAEB及RAEB-T型有原始及幼稚细胞 但骨髓中原始细胞30%,例1、男性，18岁。20天前发现颈部结节，1周后牙龈出血、下肢皮肤瘀点，面色苍白、乏力，近5天低热、盗汗。查体：T：37.5，皮肤散在出血点，颈部及腹股沟可触及多个淋巴结。肝脾轻度肿大。血常规：Hb 64g/L，RBC 2.6109/L，WBC 52109/L，原幼淋细胞51%，Plt 19109/L。 骨髓象：增生极度活跃，原淋巴细胞21%，幼淋巴细胞50%，淋巴细胞18%。,例2、男性，24岁。面色苍白
15、、心慌半个月，鼻衄、皮肤出血点10多天。查体：T：37.5，皮肤散在出血点，左颈及右腹股沟可触及多个淋巴结。肝脾无肿大。血常规：Hb 80g/L，WBC 80109/L，原粒细胞45%，早幼粒26%，Plt 32109/L。 骨髓象：增生明显活跃，原始细胞65%，早幼粒细胞30%，原粒细胞POX（+），NAP活性减低。,例3、女，22岁，四肢紫癜、头晕2个月，阴道出血10余天。T：38，皮肤瘀斑，浅表淋巴结不大，肝脾未触及。血常规：Hb 80g/L，WBC 2.8109/L，幼粒3%，Plt 10109/L。骨髓象：增生明显活跃，原粒细胞6%，早幼粒细胞62%，形态异常。,治 疗,一般,化疗,
16、 防治感染注意消毒隔离 及时有效的抗感染治疗 造血生长因子 纠正贫血 控制出血 减少化疗并发症 维持营养,移植,感 染,经验性治疗,氨基糖苷类抗生素加-内酰胺类药物/氧氟沙星,万古霉素,第三代头孢菌素,真菌感染,氟康唑/两性霉素B,病毒感染,阿昔洛韦或-干扰素,治 疗,一般,化疗, 防治感染注意消毒隔离 及时有效的抗感染治疗 造血生长因子G-CSF GM-CSF 纠正贫血 控制出血 减少化疗并发症 维持营养,移植,化学治疗,成人急性白血病完全缓解 6080%长期生存 2040 % 儿童急淋完全缓解 90%以上长期生存 7080% 可以说，白血病已经不是不治之症,一般,化疗,移植, 目的 达到完
17、全缓解、延长生存期 原则：早期、足量，短程、间歇， 联合，个体化 诱导缓解、巩固强化、维持 ALL的化疗 AML的化疗 CNS-L的化疗,白血病完全缓解的标准,白血病的症状和体征消失 血象：Hb100g/L(男)或90g/L(女及儿童) 中性粒细胞绝对值1.5109/L血小板100109/L外周血白细胞分类中无白血病细胞 骨髓象：原粒细胞(原单+幼单或原淋+幼淋)5%，红系和巨核系正常。,一般,化疗, 目的 达到完全缓解、延长生存期 原则：早期、足量，短程、间歇，联合，个体化 诱导缓解、巩固强化、维持 ALL的化疗 AML的化疗 CNS-L的化疗,移植,常用的白血病化疗药物,烷化剂：CTX 抗
18、代谢药：MTX、Ara-c 抗癌抗生素：DNR 有丝分裂抑制剂：VCR 细胞周期特异性药物 细胞周期非特异性药物,Vp VCR 、Pred,ALL常用的诱导化疗方案,方案 药物,VLp VCR 、L-ASP、Pred,VDLp VCR 、DNR、L-ASP、Pred,VDp VCR 、DNR、Pred,VDCpL VCR 、DNR、CTX、Pred L-ASP,ALL缓解后治疗,巩固强化：1/月1、4疗程 ： 原诱导方案2、5疗程 ：VP-16+Ara-c3、6疗程 ：大剂量MTX上述方案交替，逐渐延长间歇期，共3-5年 维持治疗：间歇期 6-MP、MTX、CTX交替口服,治 疗,一般,化疗,
19、 目的 达到完全缓解、延长生存期 原则：早期、足量，短程、间 歇，联合，个体化 诱导缓解、巩固强化、维持 ALL的化疗 AML的化疗 CNS-L的化疗,移植,AML常用的诱导化疗方案,方案 药物,DA3+7 DNR Ara-c,HA7+7 Har Ara-c,IDA3+7 IDA Ara-c,AML-M3治疗,全反式维甲酸 维生素A衍生物（all-trans retinoic acid，ATRA）诱导分化 剂量 3060 mg/日，平均一个月达缓解，无骨髓抑制，不促发DIC 副作用 皮肤、粘膜干燥、恶心、骨痛、 肝功能异常、高白细胞综合征,AML-M3,全反式维甲酸,正常 细胞,化疗 药物,D
20、IC,AS2O3治疗M3 ，诱导分化、凋亡 无骨髓抑制和出血CR率65-80%,AML-M3治疗,AML缓解后治疗,早期强化巩固原诱导方案：DA中大剂量Ara-cVP-16+Mit、VM-26+Ara-c6个疗程或1-2年M3 全反式维甲酸、联合化疗、 AS2O3交替,CNSL的防治,预防MTX+Dex鞘内注射诱导缓解后、每疗程一次 治疗鞘内注射 1/隔日全颅+全脊髓放疗,睾丸白血病的治疗两侧放疗,放疗,化疗,患者,干细胞,造血重建,造血干细胞移植 （hemopoietic stem cell transplantation，HSCT）,一般,化疗,移植,异基因移植5年生存率,异基因移植 化疗
21、组,AML 45%-70% 16%-27%,ALL 44%- 51% 20%-27%,急性白血病的化疗策略,诱导缓解,完全缓解,未缓解,缓解后治疗 （巩固/强化）,按难治性白血病治疗,复发,干细胞移植,长期缓解治愈,干细胞移植,预后,类型 好 M3、M2b差 M5、M6、M7、L3 年龄 白细胞数 临床表现 治疗反应 染色体核型 t(8,21) 、t(15,17) 、inv(16),SUMMARY,概 念,临床表现,诊断和分型,治 疗,Chronic myelocytic leukemia CML,造血干细胞的恶性增殖性疾病,慢性髓细胞白血病,粒系显著增多，以中、晚幼粒细胞为主 有Ph染色体、
22、bcr/abl融合基因 病程缓慢，一般1-4年后急性变,临床特征,流行病学,年发病率约为1/10万 占白血病的20%-30%，居白血病的第3位 发病高峰40岁左右 男性略多,发病机制,t (9;22),Bcr/abl,P210,增殖 转化,Ph染色体,癌基因,临床表现,起病缓慢、隐袭 代谢亢进表现 巨脾 肝大 胸骨中下段压痛 白细胞淤滞症,实验室检查,白细胞 总数增多，常超过20109/L 原始与早幼粒之和不超过10% 红细胞 早期正常，晚期下降 血小板 早期正常或增多，晚期下降,象 血,象髓骨,学传遗,化生,实验室检查,增生明显活跃至极度活跃， 以中、晚幼粒以下细胞为主 原始细胞不超过10%
23、 嗜酸和嗜碱粒多见 红系、巨核系早期增生，晚期受抑,象 血,象髓骨,学传遗,化生,实验室检查,Ph染色体 bcr/abl融合基因,象 血,象髓骨,学传遗,化生,实验室检查,象 血,象髓骨,学传遗,化生,NAP积分降低或零VitB12升高尿酸增高,诊断,脾肿大,血 象,骨髓象,Ph染色体阳性,鉴别诊断,类白血病反应,其他原因所致的脾大,原发性骨髓纤维化,鉴别诊断,类白血病反应,其他原因所致的脾大,原发性骨髓纤维化,病因 继发于感染、恶性肿瘤、 大出血、急性溶血等 特征 WBC，原幼细胞不高 Hb与Plt一般正常 NAP 去除病因血象恢复,鉴别诊断,类白血病反应,其他原因所致的脾大,原发性骨髓纤维
24、化,病因 肝硬化、血吸虫病等 特征 无CML血象和骨髓象的改变 Ph染色体阴性,鉴别诊断,类白血病反应,其他原因所致的脾大,原发性骨髓纤维化,WBC，一般30109/L 泪滴形红细胞 NAP积分常较高 Ph染色体阴性 骨髓干抽 骨髓活检证实骨髓纤维化,治 疗,化疗 羟基脲、白消安、联合化疗、格列卫 干扰素 异基因造血干细胞移植 目前治愈CML唯一可靠方法,CML病程演变慢性期加速期急变期,格列卫（STI 571）,抑制CML细胞和祖细胞增殖 1998年首次应用于CML患者 慢性期： 400mg，qd，po 加速期和急变期：600mg，qd，po 副作用：恶心、呕吐、腹泻、肌肉痉挛54例干扰素耐药治疗后复发的CML 54%细胞遗传学有效， 13%细胞遗传学缓解,谢谢,
