1、BRCA突变乳腺癌及 PARPi研究进展I feel feminine, and grounded in the choices I am making for myself and my family. I know my children will never have to say,“Mom died of ovarian cancer.”我觉得自己充满女人味，并坚信我为自己及家人做出的选择。我知道我的孩子永远不必说：“我妈妈因卵巢癌而去世。- Angelina Jolie PittBRCA1突变携带者，手术后罹患乳腺癌的机会已经从 87%下降至 5%BRCA基因的检测与突变率BRCA基
2、因 （ BREAST CANCER GENE）1990年，研究者发现了一种直接与遗传性乳腺癌有关的基因，命名为乳腺癌 1号基因，英文简称 BRCA1。 1994年，又发现另外一种与乳腺癌有关的基因，称为 BRCA2BRCA2传感 /信号DNA 损伤 BRCA1RAD51RAD51RAD51 RAD51磷酸化在损伤位点激活 RAD51 重组酶DNA 修复DNA 损伤1. Gudmundsdottir K, et al. Oncogene 2006;25:586474.2. Venkitaraman AR. J Cell Sci 2001;114(pt20):35918. 3. Narod SA,
3、 Foulkes WD. Nat Rev Cancer 2004;4:66576.BRCA1和 BRCA2基因是抑癌基因 1,2，其编码的蛋白通过同源重组 (HR)通路参与 DNA双链 (dsDNA)损伤的修复 3功能性 BRCA蛋白能够调节细胞生长 ,并且防止可能导致肿瘤生长的异常细胞的分裂BRCA-BReast CAncer susceptibility geneBRCAgBRCA， sBRCA与 tBRCA的区别1. National Cancer Institute. http:/www.cancer.gov/dictionary?cdrid=46384.2. Pennington K
4、P, et al. Clin Cancer Res 2014;20:76475. 3. National Cancer Institute. http:/www.cancer.gov/dictionary?CdrID=46586. 胚系突变 1 (gBRCA)胚系突变被复制到身体的每一个细胞中。起源在生殖细胞（卵子或精子）的 DNA中，并在受精过程中被遗传给后代。遗传（胚系） BRCA基因突变在家族性乳腺癌中占多数 2。检测标本：全血、唾液等体细胞突变 3 （ sBRCA)体细胞突变是指发生在除生殖细胞以外的细胞中的突变。体细胞中的BRCA突变发生在肿瘤细胞的 BRCA基因上。体细胞突变不具有
5、遗传性。检测标本：肿瘤组织以及相对应的正常组织肿瘤细胞突变（ tBRCA)专指在肿瘤组织中进行 BRCA基因突变检测BRCA与 DNA同源重组修复缺陷7BRCAm 大多数遗传相关的乳腺癌及卵巢癌都与 BRCA1/2基因的突变相关 BRCA1/2是两个抑癌基因，在细胞对 DNA损伤进行同源重组修复（ homologous recombination repair ，HRR）的过程中中 起到关键的作用 作为标志物已在乳腺癌及卵巢癌的亚型筛选中做了充分的验证 同源重组修复缺陷（ Homologous Recombination Deficiency, HRD) 可被用来检测由同源重组修复缺失导致的基
6、因组损伤模式 (基因组 疤痕 检测 ) 已被运用在卵巢癌中 (NOVA 研究 ), 但在其它瘤种中的研究尚不充分 同源重组修复相关基因突变（ Homologous Recombination Repair mutation, HRRm）通过检测导致同源重组修复（ HRR）通路中相关重要基因导致其功能缺失的突变来确认导致最终 HRD的原因 与 HRR通路相关的基因有很多， HRRm优先检测 15个可预测 PARP抑制剂疗效的相关基因，其中就就包括了 BRCA1与 BRCA2基因Homologous Recombination Repair mutationHRRmHRDHomologous Re
7、combination DeficiencyBRCA与 DNA同源重组修复缺陷的检测8 原始的 BRCA基因突变可为胚系或体系突变 血液或唾液样本可检测胚系BRCA基因突变状况 肿瘤组织样本可同时检测出胚系和体系突变，但无法分辨，需补充进行血液或唾液样本检测BRCA基因突变Breast Cancer gene mutation， BRCAm HRRm基因组包括： BRCA1, BRCA2, ATM, BARD1, BRIP1, CDK12, CHEK1, CHEK2, FANCL, PALB2, PPP2R2A, RAD51B, RAD51C, RAD51D, RAD54L 在“超越 BRCA
8、”预测 PARP抑制剂疗效的检测中具有更高的潜力 : 相较 HRD有同等或更好的预测疗效效能 检测结果对任何 NGS实验室开放和接受 具有全瘤种运用的潜力同源重组修复突变Homologous Recombination Repair mutation， HRRm 检测主要基于染色体的杂合子缺失 肿瘤组织样本 BRCA基因突变被自动认定为 HRD检测结果阳性，因此检测也需对 BRCA1/2基因进行测序同源重组缺陷Homologous Recombination Deficiency， HRDBRCA基因突变BRCA(BReast Cancer)乳腺癌易感基因 BRCA是一种抑癌基因；包括 BRC
9、A1 和 BRCA2； BRCA1突变患者中 80%为三阴性乳腺癌； BRCA2突变患者中 80%为 Luminal型乳腺癌BRCA1 , 3% BRCA2, 2%Others, 95%Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2012 January; 21(1): 134147.BRCA突变与癌症风险增高相关 CI, confidence interval; 1. SEER Stat Fact Sheets: Breast cancer. http:/seer.cancer.gov/statfacts/html/breast.html 2. SEER Stat F
10、act Sheets: Ovary Cancer. http:/seer.cancer.gov/statfacts/html/ovary.html 3. Balmaa J, et al. Ann Oncol 2011;22(Suppl. 6):vi31vi34携带 BRCA1 或 BRCA2突变的女性终生乳腺癌和卵巢癌潜在风险增高 3终生肿瘤发生风险12.3%1普通女性 BRCA1 突变携带 3 BRCA2 突变携带 365%(95% CI 44-78)45%(95% CI 31-56)1.3%2 39%(95% CI 18-54) 11%(95% CI 2.4-19)乳腺癌卵巢癌*两例原发性
11、乳腺癌包括无论是否同时发病的双侧或同侧乳房中独立的大于等于两个的原发性乳腺癌2017第二版 NCCN基因诊断指南简要流程图45 岁50 岁60 岁任何年龄第二原发性乳腺癌 *三阴性乳腺癌满足遗传性家族史标准满足遗传性家族史标准与更高的 BRCA突变频率相关人群 例如：德裔犹太人诊断为乳腺癌的患者进行BRCA基因检测NCCN Guideline Genetic/Familial High-Risk Assessment Breast and Ovarian 2017 version 2.0 ; BR/OV-12017第二版 NCCN基因诊断指南-推荐乳腺癌 1患者进行 BRCA基因检测的标准NC
12、CN Guideline Genetic/Familial High-Risk Assessment Breast and Ovarian 2017 version 2.0 ; BRCA-1 45岁发病 50岁发病，同时伴有： 第二原发性乳腺癌 2 满足 1项以下家族史标准 1 血缘近亲 3 有任何年龄发病的乳腺癌史 1 血缘近亲有胰腺癌史 1 亲属有前列腺癌史 (Gleason评分 7) 未知或有限的家族史 60岁发病，同时伴有： 三阴性乳腺癌 所有男性乳腺癌 任何年龄发病 与更高的 BRCA突变频率相关人群 例如：德裔犹太人 满足 1项以下家族史标准 : 1 血缘近亲有 50岁发病的乳腺癌
13、史 2 血缘近亲有任何年龄发病的乳腺癌史 1 血缘近亲有卵巢癌史 有三级亲属患有乳腺癌和 /或卵巢癌，同时其有 2 血缘近亲患有乳腺癌（其中至少有一例 50岁）和 /或卵巢癌 血缘近亲有男性乳腺癌家族史 2 血缘近亲有任何年龄发病的胰腺癌和 /或前列腺癌 (Gleason评分 7) 有已知的家族型致病性 BRCA1/2突变1.包括浸润性癌与原位癌 . 2.两例原发性乳腺癌包括无论是否同时发病的双侧或同侧乳房中独立的大于等于两个的原发性乳腺癌 . 3.包括母系或父系一侧中的一、二、三级亲属指南 发病年龄 家族史不考虑分子分型 三阴性乳腺癌 多发性乳腺癌 双侧乳腺癌 男性乳腺癌 其它 BRCA相关
14、肿瘤NCCN 2017 45 岁 60 岁 2 例乳腺癌在同一位患者或 同侧乳腺发生 是 胰腺癌、前列腺癌及卵巢癌ASBS 2012 50 岁 60 岁 是 胰腺癌及卵巢癌ACOG 2009 40 岁 2例 是 是 卵巢癌ESMO2011, 20162016#50 岁 25岁的家族成员是 是 卵巢癌、三阴性或激素受体 阳性转移性乳腺癌 # NICE 2013 40 岁 4 例是 , 如果小于 50岁或小于 60岁中有一例双侧及一例单侧乳腺癌患者是，但需要有另一例小于 50岁或两例小于 60岁患者SEOM 2015 35 岁 50 岁 3 例是，如有另一位小于50岁的亲属被诊断为乳腺癌是 CAN
15、CER PLAN 2011 若干 是 是 卵巢癌GC-HBOC 2011 3 例 是是 , 但需有另一名女性乳腺癌患者 卵巢癌CGC 2012 40 years 2 例 , 其中一例 0.99 已有文献报道，可显著增 加肿瘤发病风险Class4 疑似致病突变（ Likely Pathogenic） 0.95-0.99 无文献报道，但可能增加 肿瘤风险Class3 意义未明突变（ Unknown） 0.05-0.949尚无证据证明是否增加肿瘤发病风险，待进一步研究分类Class2 疑似良性（ likely Non-Pathogenic） 0.01-0.049尚无证据证明是否增加肿瘤发病风险，但可
16、能不是致病突变Class1 良性多态性（ Polymorphism） 0.01 非致病性突变，可认为是 “无突变”科学研究疾病数据库BRCA检测与解读需要在有资质的实验室进行PARP抑制剂的作用机制碱基切除修复DNA 损伤和修复类型损伤类型 :修复通路 :修复酶 :双链损伤(DSBs)单链损伤(SSBs)Poly ADP Ribose Polymerase（ PARP）重组修复ATM DNA-PKHR NHEJBRCAPARP: 多聚腺苷核糖聚合酶HR: 同源重组NHEJ: 非同源末端源连接同源重组需要一组 RAD52的族蛋白，包括 Rad51， Rad52， Rad54， BRCA1和 BR
17、CA2PARP1控制着 HR识别 DNA损伤而非直接影响 HR的执行PARP-1 是 DNA单链损伤修复的关键酶之一PAR chains are degraded via PARG RepairedDNAPARPDNA damageBinds directly to SSBsRepair enzymesPARNicotinamide+pADPrNAD+Once bound to damaged DNA, PARP modifies itself producing large branched chains of PAR24PARPi and TNBCPARPi 和 BRCA突变协同起作用Ig
18、lehart JD, et al. N Engl J Med. 2009 Jul 9;361(2):189-91.Mechanism of Cell Death from Synthetic Lethality, as Induced by Inhibition of Poly(Adenosine Diphosphate ADPRibose) Polymerase 1 (PARP1).PARP抑制剂在乳腺癌的研究进展药物名称 医药公司 临床试验进展Olaparib Astrazeneca III期， 辅助及晚期 ， BRCA突变乳腺癌Iniparib Sanofi III期，联合吉西他滨及卡铂
19、，晚期 TNBCVeliparib Abbvie III期，新辅助联合卡铂治疗局部晚期 TNBCII/III期，联合治疗， BRCA突变的晚期乳腺癌Niraparib Tesaro III期， BRCA突变的晚期乳腺癌Talazoparib BioMarin III期， BRCA突变的晚期乳腺癌II期，非 BRCA突变的晚期乳腺癌、 BRCA突变的乳腺癌新辅助治疗Rucaparib Clovis Oncology II期，晚期 BRCA突变的实体肿瘤、辅助治疗 TNBC及 BRCA突变的乳腺癌CEP-9722 Teva Pharmaceutical IndustriesII期，晚期实体肿瘤Lu
20、ca L, et al. BMC Medicine (2015) 13:188.PARP抑制剂在乳腺癌中的研究进展研究设计Iniparib在乳腺癌的多中心，开放，随机 III临床研究研究设计：多中心、随机、开放标签 III期研究Clinical trial , NCT00938652研究人群： IV期 TNBC ECOG PS 0-1 允许纳入稳定的脑转移 既往接受过 0-2次针对转移性 TNBC的化疗随机根据针对转移性疾病的既往化疗进行分层 一线 (既往无治疗 ) 二 /三线 (既往 1-2次治疗 )吉西他滨 /卡铂 (GC)吉西他滨 1000mg/m2 d1,8卡铂 AUC2 IV d1,
21、8q21d吉西他滨 /卡铂 (GC)+Iniparib (GCI)吉西他滨 1000mg/m2 d1,8卡铂 AUC2 IV d1,8Iniparib 5.6mg/kg IV d1,4,8,11q21dR 疾病进展 (中心评估 )后 *允许交叉入组到 GCI组*交叉入组前必须经过进展的前瞻性中心影像学评估在初步分析时， 96%(n=152)的进展患者交叉入组到 GCI组有效性终点 - ITT人群Iniparib在乳腺癌的多中心，开放，随机 III临床研究PFS GC (N=258) GCI (N=261)(95% Cl)4.1（ 3.1,4.6）5.1(4.2,5.8)HR (95% Cl)
22、0.79 (0.65,0.98)P值 0.027OS GC (N=258) GCI (N=261)(95% Cl)11.1（ 9.2,12.1）11.8(10.6,12.9)HR (95% Cl) 0.88 (0.69,1.12)P值 0.280 2 4 6 8 10 12 14 16月00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0PFS0 2 4 6 8 10 12 14 16月00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0OS预设 =0.01 预设 =0.04GCIGCGCIGCClinical trial , NCT00938652一线人群的探索性分析 -
23、 ITT人群Iniparib在乳腺癌的多中心，开放，随机 III临床研究 一线 =57%的患者 (297/519)0 2 4 6 8 10 12 14 1600.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0月PFSGCI 5.6个月 (4.2, 6.9), n=148GC 4.6个月 (3.9, 5.7), n=149HR=0.88(0.66, 1.13); 197事件PFS0 2 4 6 8 10 12 14 1600.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0月OSOSGCI 12.4个月 (10.6, NE), n=148GC 12.6个月 (11.9, NE)
24、, n=149HR=1.1 (0.78, 1.56); 129 事件Clinical trial , NCT00938652Iniparib III期临床研究失败的可能原因Mateo, J. et al. Nat. Rev. Clin. Oncol. 10, 688696 (2013); Iniparib并非真正意义上的 PARP抑制剂，因此其临床研究结论并不能推广到其它 PARP抑制剂； Iniparib的临床前数据并未能清楚阐明其作用机制； Iniparib缺少在 I期临床试验中对药物作用机制的探讨； 患者人群的筛选及预测生物指标的证实对于优化药物的使用起到至关重要的作用， Iniparib并无相关数据； II期研究在假阳性方面具有显著意义，因此所得结论需谨慎看待； 发表偏倚等
