1、（放射科、CT 室） 月医疗质量与安全管理考核标准(100 分)项目 分值 考评内容 评分方法 扣分理由 得分一、依法执业（5分）5 认真执行执业医师法 ，依法执业；掌握相关制度、法律。 发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、单独操作等） ，该项不得分。不定期抽查相关制度、法律规定，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣 0.5 分。8 科室医疗质量与安全管理小组活动记录本 查质控小组活动情况，访问小组成员活动内容，无实际活动不得分，记录不完善，缺项的每项扣 1 分。5科室业务学习（规章制度、法律法规、操作规范、临床诊疗指南） 每半月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正学习的每次扣 1 分。4 三
2、基考核（要求覆盖率、合格率均95%） 每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣 0.5 分。5 “危急值”报告制度 发现 1 例次未登记扣 3 分，登记不全每项扣 0.5 分。3 知情同意书签署合格率 100% 分值按比例分配于知情同意书的各项，合格项的百分数乘以总数即为该项得分。二、质量管理 30 分5 临床随诊制度，临床医生参加临床病例讨论。 查 看 临床随诊登 记 本 ， 每 月 一 次 联 系 讨 论 ， 无 记 录 不 得 分 ， 记 录 不 全 缺 陷 每 项 扣1 分 。 询 问 参加 临 床 病 例 讨 论 的 医 师 活 动 情 况
3、 ， 未 参 加 或 不 知 情 ， 该 项 不 得 分 。9 CT、MRI、大型 X 光机检查阳性率 CT、MRI 检查阳性率60%；大型 X 光机检查阳性率50%；随 机 各 抽 取 20张 X光 片 检 查 ，降 低 1%扣 1分 。8 报告书写合格。 （1）项目填写齐全；（2）字迹清楚，无错别字，无涂改；（3）审核签名，有上级医师审签。抽 查 X 线 片 、 CT 片 、 MRI 报 告 各 10 份 ， 发 现 一 份 报 告 单 每 张 每 处 不 合 格 扣 1 分 。三、影像质量 25 分8 预约及报告时限。（1）X 线普通平片平诊 24 小时内、急诊半小时内出报告。 （2）胃
4、肠造影检查预约2 天，当日出具报告。 （3）CT、MRI 预约3 天，当日出具报告；疑难病例48 小时出具报告。随 机 检 查 ， 发 现 一 次 不 合 格 扣 1 分 。10 核心制度知晓情况 随机抽查科主任及当班人员十四项核心制度知晓情况，每月按计划进行考核，尤其是年轻医师。四、医疗核心制度25 分 15 疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论每周至少一例次，不讨论不得分；随机询问参加人员，讨论内容不知晓该项不得分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加扣 1 分，根据疑难病例情况，每缺一个相关科室人员参加，扣 1 分，病例讨论不规范（未记录发言人具体意见，讨论无总结意见
5、，字迹潦草不易辨认，无记录医师签名） ，每例扣 2 分。五、医疗不良事件5 分5 医疗质量安全不良事件 属于医疗范畴的不良事件，发现漏报瞒报 1 例，该项不得分；每上报 1 例加 1 分。 （20件/100 张开放床/年）3 质量活动科主任和医师参加情况 医院或医务处组织的各项培训活动，科主任或医师无故不到每人次扣 1 分，扣完为止。3 完成医院指令性任务比例 100% 医院下达指令性任务无故不完成每次扣 1 分，扣完为止。3 发生患者投诉，科室存在责任医务处接触到纠纷，经调查科室存在责任，未发生费用，该项不得分；发生费用该项不得分并按照冀州市医院医疗事故防范处理预案处理。科室医疗质量与安全管理记录本必须进行讨论，找出差距，制定整改措施。无讨论者，该项不得分。七、其它10 分1 外请专家会诊上报、审批手续 每月 25 日之前上报外请专家人数及会诊或手术人数，发现漏报外请会诊 1 人扣 1 分，扣完为止。
