1、,小肠疾病,胃肠外科 卿笃桔,第一节 小肠的解剖与生理,一、 小肠的解剖 1、小肠分三部分 十二指肠 起自胃幽门，约25-30cm空 肠 起自十二指肠,交界处有十二指肠悬韧带，起固定肠管作用回 肠 起自空肠,但无明显界线标志,占小肠全长的3/5。2、小肠的长度 约3-5.5米。空肠、回肠全部在腹腔内，通过小肠系膜从左上向右下附着在腹后壁，活动度甚大。 3、小肠的血供：来自肠系膜上动脉 腹主动脉（在胰腺颈部下缘穿出）肠系膜上动脉（跨过十二指肠横部）胰十二指肠下动脉 中结肠动脉肠系膜根部 右结肠动脉回结肠动脉1216支空肠、回肠动脉回肠动脉可有3级、4级动脉弓，直支较短。空肠动脉仅有初级动脉弓，直
2、支较长。所以，能从外观上大致判断回肠与空肠。,4、静脉回流分布与动脉相似，最后集合成肠系膜上静脉 门静脉干入肝5、淋巴系统。粘膜绒毛中央乳糜管-粘膜下淋巴小管淋巴液肠系膜根部淋巴结肠系膜上动脉周围淋巴结腹腔淋巴结（腹主动脉前方） 乳糜池。 6、小肠的神经支配 沿血管分布疼痛由内脏神经的传入纤维传导。,与脾静脉一起,腹腔神经丛 肠系膜上神经丛,交感神经节后纤维 迷走神经节前纤维,交感神经小肠蠕动，血管收缩 迷走神经小肠蠕动 ，肠腺分泌,肠壁,肠壁,二、小肠的生理,小肠是食物消化和吸收的主要部位。 小肠粘膜分泌含有多种酶的碱性肠液。（肝、胰腺）食糜消化、分解食糜中铜、铁、维生素B12胃肠道分泌液肠
3、道上皮细胞的成分(脱落的)每日摄入水分（约2000ml）小肠分泌多种胃肠激素：肠促胰泌素、肠高糖素、生长抑素、肠抑胃肽、 胃动素、胆囊收缩素、血管活性肠多肽、胃泌素、脑啡肽、神经降压素。 小肠淋巴组织有重要的免疫功能，参与抗体介导和细胞介导的免疫防御反应。肠固有层中浆细胞分泌：IgA、lgM、IgE、IgG,葡萄糖、半乳糖、果糖 氨基酸、二肽、三肽 脂肪酸、单酸甘油酯,共8000ml+2000ml 小肠吸收 （除500ml进入结肠),小 肠 疾 病,一、炎性肠病 二、肠梗阻 三、肠系膜血管缺血性疾病 四、短肠综合征 五、小肠肿瘤,第二节 炎性肠病,1、肠结核 2、伤寒肠穿孔 3、克罗恩病(Cr
4、ohns病),肠结核,概念: 由结核杆菌侵入肠道引起的慢性特异性感染. 病因及病理：好发于回肠末端和回盲部。 病理表现为: 溃疡型 增生型,肠结核,溃疡型：多见于回肠末端。肠壁淋巴集结结核，发生干酪样坏死，肠黏膜脱落，溃疡形成，易形成小肠的环形瘢痕狭窄. 如伴有腹膜及肠系膜淋巴结结核，多有渗出和粘连, 可形成腹腔脓肿或肠瘘.,肠结核,增生型：多局限于回盲部。肠黏膜下层大量结核性肉芽肿形成和纤维组织增生，肠壁增厚变硬，易致肠腔狭窄和梗阻.,肠结核,临床表现： 2040岁中青年多见. 溃疡型肠结核病人多有体弱、消瘦、午后低热、盗汗和食欲不振等全身表现. 腹痛：右下腹的慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，腹泻
5、、便稀多见. 体征: 右下腹轻度压痛，肠鸣音活跃.,肠结核,增生型肠结核:患者全身表现较轻，可引起从不全到完全性肠梗阻. 溃疡型和增生型肠结核:均可引发腹腔脓肿或肠瘘.,肠结核,诊断：肺结核病史；临床表现；实验室及特殊检查：血象、胸部X线摄片、钡餐或钡灌检查，纤维结肠镜检查.,肠结核,治疗：原则是先行抗结核和支持治疗； 手术治疗适应症：急性肠梗阻.急性肠穿孔.慢性肠穿孔形成腹腔脓肿或肠瘘.不能控制的肠道大出血.,肠结核,手术原则：小肠结核应切除病变肠段作端端肠吻合术.回盲部结核应作右半结肠切除及回肠-结肠端端吻合术.肠瘘、急性穿孔应视患者情况行适当的手术.,伤寒肠穿孔,概念: 肠伤寒是由伤寒杆
6、菌引起的急性全身性传染病 .病因及病理：病变主要于回肠末端，淋巴集结坏死、粘膜脱落形成溃疡，直至穿孔。80%穿孔位于距回盲瓣50cm以内，多为单发。,肠伤寒穿孔,临床表现：明确诊断伤寒患者具有 突发右下腹痛.并迅速扩散； 明显腹部压痛、肠鸣音消失等腹膜炎征象； 叩诊鼓音及X线发现气腹. 部分病人穿孔前可有腹泻、腹胀、出血等表现。,肠伤寒穿孔,治疗：一旦确诊及时手术治疗，术后积极抗菌及支持治疗； 手术方式：原则上行穿孔修补.必要时加行近端回肠插管造口.除非穿孔过多或并发不易控制的肠道大出血，且病人全身状况许可者，方可考虑肠切除术.,克罗恩病,病因：病因不明(The cause of Crohns
7、 disease is unknown.)； 病理(Pathology)：病变多见于回肠末段，但可累及消化道的任何部位，从口唇到肛管,亦可呈阶段性分布.呈炎症性改变且波及肠壁全层，黏膜水肿突入肠腔呈铺路石样改变、肉芽组织形成、肠壁增厚、可引起肠腔狭窄；浆膜面充血水肿、纤维素渗出；受累肠系膜水肿、增厚、淋巴结肿大；肠管间粘连，可行成内、外瘘.,克罗恩病,临床表现：病程缓慢，腹泻、腹痛、低热、体重下降、大便潜血可呈阳性.不全性肠梗阻，内瘘、粘连可有腹块表现.,克罗恩病,治疗：出现肠梗阻、狭窄、慢性肠穿孔、肠瘘及难以排除肿瘤、结核者需手术治疗. 预后：50%患者可能复发,第 三 节 肠 梗 阻,肠梗
8、阻的定义及分类,肠梗阻 任何原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称之为肠梗阻。 按基本病因分为四类 1）机械性肠梗阻 2）动力性肠梗阻 3）血运性肠梗阻 4）假性肠梗阻,按病因分 机械性肠梗阻,临床最常见 各种原因引起的肠腔变狭小。 常有下列三种原因： 1）肠腔堵塞 ： 粪块、大胆石、异物、蛔虫。 2）肠管受压 ： 粘连带、肠管扭转、嵌顿疝、 肿瘤压迫。 3）肠壁病变 ： 肿瘤、先天性肠道闭锁、 炎症性狭窄。,1.肠管堵塞,蛔虫导致的肠梗阻,嵌顿疝导致的肠梗阻,粘连带压迫导致,2.肠腔受压,炎症引起的肠梗阻,肠壁肿瘤导致的肠梗阻,3.肠壁病变,动力性肠梗阻,神经反射或毒素刺激引起肠壁
9、肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物不能正常运行。 无器质性的肠腔狭窄。 较机械性肠梗阻为少。 分二类 1）麻痹性肠梗阻 如急性弥漫腹膜炎，腹部大手术、腹膜后血肿或感染。 2）痉挛性肠梗阻 如肠道功能紊乱，慢性铅中毒引起的肠痉挛。,血运性肠梗阻,由于肠系膜血管栓塞或血栓形成肠管血运障碍肠麻痹肠内容物不能运行。 临床已不属少见 随着人口老龄化， 动脉硬化等疾病增多。,假性肠梗阻,与麻痹性肠梗阻不同，无明显病因，属慢性疾病，也可能是一种遗传性疾病。 表现有反复发作的肠梗阻症状，但十二指肠及结肠蠕动可能正常。 假性肠梗阻治疗主要是非手术方法，仅在并发穿孔、坏死情况再进行手术处理。,按有无
10、血运障碍分二类1)单纯性肠梗阻 肠内容物通过受阻,无肠管血运障碍。2)绞窄性肠梗阻 梗阻并伴有肠管血运障碍，可因肠系膜血管受压，血栓形成或栓塞引起。,其他分类,按部位分： 1）高位肠梗阻 （空肠上段） 2）低位肠梗阻 （回肠、结肠） 按梗阻程度分 1）完全性肠梗阻 2）不完全性肠梗阻按发展快慢 1）急性肠梗阻 2）慢性肠梗阻 闭袢性肠梗阻一段肠管两端完全阻塞，如肠扭转、结肠肿瘤 （近端有回盲瓣而形成两端梗阻）。,病理和病理生理,肠管局部变化 全身性,肠管局部变化,单纯性机械性肠梗阻 1）梗阻以上肠蠕动增多； 2）梗阻以上肠管膨胀（气体液体积贮）； 3）梗阻以下肠管瘪陷、空虚或仅存积少量粪便；
11、4）膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在，对手术至关重要。 急性完全性肠梗阻 肠腔压力静脉回流受阻肠壁水肿、增厚、呈暗红色动脉血运受阻肠管变成紫黑色坏死、穿孔。肠腔、腹腔内有血性渗出液，最后为粪臭的渗出物。 慢性不完全性肠梗阻 1）梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚。 2）腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动波。 痉挛性肠梗阻多为暂时性。,全身性病理生理改变,全身性病理生理改变主要由于体液丧失、肠膨胀、毒素的吸收和感染所致。 1、体液丧失，引起水、电解质紊乱与酸碱失衡是肠梗阻很重要的病理生理改变。胃肠道的8000ml分泌液绝大部分在小肠吸收，而急性肠梗阻病人，不能进食，高位梗阻-频繁呕吐，大量丢失胃肠道液，使
12、水、电解质大量丢失。低位梗阻-大量液体潴留肠腔，等于丢失体外。肠管膨胀，影响肠壁静脉回液，肠壁水肿，血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出，当有绞窄时，更大量丢失血液。这些变化造成严重的缺水，血容量减少，血液浓缩，酸碱平衡失调。不同部位的梗阻，引起全身性病理生理变化不同：1）十二指肠第一段梗阻，氯离子、酸性胃液丢失，引起碱中毒。2）小肠的梗阻，低钾、低钠、低血容量、缺氧等因素， 引起代 谢性酸中毒。 而严重的缺钾，反而加重肠膨胀，引起肌无力和心律失常。,2、感染和中毒梗阻以上肠腔内细菌数量显著增加，大量繁殖，产生多种毒素，渗透至腹腔内，引起严重的腹膜炎和感染、中毒。 3、休克及多器官功能障碍严重的缺水、血
13、液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、 酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等引起严重休克。 当肠坏死、穿孔、腹膜炎时，全身中毒尤为严重。肠腔膨胀、腹压增高、膈肌升高，腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换、妨碍下腔静脉回流，呼吸、循环功能障碍，多器官功能障碍 甚至衰竭。,临床表现,肠内容物不能顺利通过肠腔是一致具有的。 共同表现：(腹)痛、 (呕）吐、(腹)胀、闭（停止排气、排便）。,腹痛，伴有肠鸣,痛,梗阻以上强烈的肠蠕动引起阵发性绞痛，伴有肠鸣、有“气块”在窜动，并受阻某一部位，可见肠型及蠕动波，如腹痛从间歇期不断缩短，变为剧烈的持续性腹痛，要警惕可能是绞窄性肠梗阻。,呕吐：部位越高呕吐越早且频繁,吐,早期呕
14、吐呈反射性，吐出物为食物和胃液。 呕吐随梗阻部位高低而有所不同。 1、高位肠梗阻呕吐出现早、频繁，呕吐物为胃肠液。 2、低位肠梗阻呕吐出现迟而少，呕吐物呈粪样。 3、结肠梗阻时，呕吐到晚期才出现。 4、肠管血运障碍时，呕吐物为棕褐色或血性。 5、麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性。,腹胀：程度与梗阻部位有关,胀,高位肠梗阻：腹胀不明显，可见胃型。 低位肠梗阻：腹胀遍及全腹。 结肠梗阻时：可成为闭袢，腹部周围膨胀明显。 肠 扭 转 时：腹部隆起不均匀。,闭,停止自肛门排气排便 注意 1、梗阻早期，尤其高位梗阻、梗阻以下尚存 气体和粪便可排出。 2、肠系膜血管栓塞、血栓、肠套叠：血性粘液样粪便。,体征
15、,视诊：可见到肠型和蠕动波。腹胀情况：肠扭 转时, 腹胀 不对称。麻痹性时，腹胀均匀。 触诊：绞窄性肠梗阻时有固定压痛（压痛的包块-绞窄的 肠袢） 、腹膜剌激征。肿瘤性肠梗阻时,可触及包块；蛔虫性肠梗阻时，可触及索条状团块。 叩诊：移动性浊音情况（绞窄性肠梗阻时出现）。 听诊：肠鸣音情况 机械性时，气过水声，金属音。 麻痹性时， 肠鸣音减弱、消失。 直肠指诊：肿块 1、直肠肿瘤2、极度发展的肠套叠的套头3、低位肠腔外肿瘤,全身情况： 梗阻早期：无明显改变。 梗阻晚期或绞窄性肠梗阻病人：缺水征唇干舌躁，眼窝内陷，皮肤弹性消 失，尿少，无尿；中毒、休克征脉快、血压下降，面色苍 白，四肢发凉等。,实
16、验室检查,血红蛋白值 血细胞比容 （缺水、血液浓缩） 尿比重 白细胞、中性粒细胞绞窄性肠梗阻 血气分析、血电解质、尿素氮、肌酐掌握酸碱失衡和肾功情况。 呕吐物、粪便有血或隐血阳性，要考虑肠管血运发生变化。,X 线检查,46小时就在X线上有表现，肠腔内有气体；立位或侧卧位透视或拍片可见多数液平面及胀气肠袢。 注意！无上述征象，也不能排除肠梗阻的可能。部位不同，表现不同： 空肠粘膜环状皱襞可见鱼肋骨刺状； 回肠粘膜无皱襞影； 结肠胀气在腹部周围，显示结肠袋影；CT、钡剂灌肠可帮助肠套叠、乙状结肠扭转、结肠肿瘤的诊断。,诊断：要明确下列问题,3、是单纯性还是绞窄性梗阻这一点极为重要。绞窄性肠梗阻预后
17、严重，必须早期手术治疗。 下列情况出现，应考虑绞窄性肠梗阻。 （1）腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛或阵发性加重之间仍有持续性疼痛，肠鸣音可不亢进。可有腰背部痛，呕吐出现早，剧烈而频繁。 （2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。 （3）有明显腹膜刺激征，体温上升，脉搏增快，白细胞计数升高。 （4）腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（胀大的肠袢）。 （5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性或腹穿抽出血性液体。 （6）经积极非手术治疗而症状、体征无明显改善。 （7）腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置。或有假肿瘤阴影；或肠间隙增宽提示腹腔积液
18、,4、是高位还是低位梗阻 高位小肠梗阻：呕吐发生早，频繁，腹胀不明显。 低位小肠梗阻：腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，可吐粪样物。X线：扩张的肠袢在腹中部，呈阶梯样排列， 而结肠内无积气。 结 肠 梗 阻：与低位小肠梗阻症状不好区别，可靠X线。X线：扩大的肠袢在腹部周围，可见结肠袋。胀气 的结肠阴影在梗阻部位突然中断，盲肠胀气最显著 小肠内积气可不明显。 5、是完全性还是不完全性梗阻 完全性梗阻：呕吐频繁，低位梗阻，腹胀明显，完全停止排气、排便。X线：梗阻以上肠袢明显充气和扩长，梗阻以下无气体。 不完全性梗阻：呕吐与腹胀都较轻或无呕吐。X线：肠袢充气扩张都不明显，而结肠内仍有气体存在。,6、是什
19、么原因引起梗阻：,根据年龄、病史、体征、X线、CT等影像学检查分析。 有腹部手术史，损伤或炎症-粘连性肠梗阻 新生婴儿梗阻-肠道先天性畸 2岁以内幼儿梗阻-肠套叠多见 儿童有排虫史，腹部有条索状团块-蛔虫团肠梗阻 青壮年剧烈运动后肠梗阻-小肠扭转 老年人单纯梗阻-结肠肿瘤或粪块 心血管病史者出现肠梗阻-肠系膜血管栓塞 嵌顿性、绞窄性腹外疝是肠梗阻的常见原因。,肠梗阻的治疗,原则矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。,一、基础疗法,不论采用非手术还是手术治疗，均需应用的基本处理。 （1）禁食水、胃肠减压通过胃肠减压，吸出胃肠道内的气体和液体，减轻腹胀，降低 肠腔内的压力，减少肠腔内的细菌和
20、毒素，改善肠壁血液循环， 有利于改善局部病变和全身情况。 （2）矫正水、电解质紊乱和 酸碱失衡-这是极重要的措施。-根据呕吐情况、缺水体征、血液浓缩程度、尿排出量和比重， 并结合血清钾、钠、氯和血气分析监测结果而定。-对单纯性肠梗阻晚期和绞窄性肠梗阻，尚须输给血浆、全血或 血浆代用品，以补偿丧失至肠腔或腹腔内的血浆和血液。(3)防治感染和中毒对单纯性肠梗阻晚期、绞窄性肠梗阻及手术治疗的病人应该使用。(4)对症治疗镇静剂、解痉剂等一般对症治疗可以应用。止痛剂的应用则应遵循急腹症的治疗原则。,二、解除梗阻,分手术治疗和非手术治疗两种治疗方法。 1、手术治疗适应于： （1）各种绞窄性肠梗阻 （2）肿
21、瘤所致的肠梗阻 （3）先天性肠道畸形所致的肠梗阻 （4）非手术治疗无效的肠梗阻 2、原则和目的在最短时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复 肠腔的通畅。,3、手术方式（1）解决引起梗阻的原因粘连松解术、肠切开取除异物、肠套叠或肠扭转复位术。 （2）肠切除肠吻合肠管因肿瘤、炎性狭窄；或局部肠袢已经失活坏死。正确判断肠管的生机十分重要。a 肠管已无生机（在解除梗阻原因后）的表现：肠壁已呈黑色并塌陷。肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹扩大，对刺激无收缩反应。相应的肠系膜终末小动脉无搏动。b 对可疑是否有生机的：用等渗盐水纱布热敷。观察10-30分钟。0.25%普鲁卡因溶液作肠系膜根部封闭，观察10-
22、30分钟。如不好转，说明已坏死。c 对一时难以肯定，特别是病变肠管过长，切除后会导致短肠综合征的危险，则可将其回纳腹腔，缝合腹壁，于18-24小时后再次行剖腹检查（second look laparotomy).观察期间一旦病情恶化，应随时行再次剖腹探查。,（3）短路手术当引起肠梗阻的原因既不能简单解除，又不能切除时（如晚期肿瘤已浸润固定或肠粘连成团与周围组织愈着），则做梗阻近端与远端肠袢的短路吻合手术。 （4）肠造口或肠外置术指征：病情极为严重或局部病变所限，不能耐受和进行复杂手术，可用这类术式解除梗阻。主要用于低位肠梗阻，如急性结肠梗阻。,解除梗阻的非手术治疗 （1）单纯粘连性肠梗阻 （2
23、）麻痹性或痉挛性肠梗阻 （3）蛔虫或粪块堵塞 （4）肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻 （5）肠套叠早期等 具体方法： 基础疗法 中医中药治疗 复方大承气汤方剂： 川朴20g 枳实10g 炒莱菔子 30g桃仁10 赤芍15g 大黄15g(后下) 芒硝15g(冲服) 口服或胃肠道灌注植物油 针刺疗法 复位法：低压空气或钡剂灌肠、经乙状结肠镜插管、腹部按摩等.,一、粘连性肠梗阻,（一）概述：是肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻，占各类肠梗阻的2040%。 （二）病因和病理 1、先天性者少见，发育异常，胎粪性腹膜炎. 2、后天性者多见，腹腔内手术(最多)，炎症、创伤、出血、异物（次之）。 肠粘连 一 定
24、 条 件 才 会 引 起 肠梗阻 条件： （1）肠袢间紧密粘连成团或固定于腹壁，肠腔变窄、影响肠蠕动和扩张。 （2）粘连牵扯扭成锐角 （3）粘连带压迫。 （4）肠袢套入粘连环 （5）肠袢以粘连为支点扭转 诱因：肠道功能紊乱，暴饮暴食，突然改变体位。,（三）诊断 如何区分？ （1）有腹腔手术、创伤、感染史，以往有慢性肠梗阻症状，多次急性发作者。此次典型发作，多为广泛粘连引起的梗阻。 （2）长期无症状，突然急性梗阻，腹痛较重，出现局部压痛，甚至腹肌紧张者，应考虑粘连带引起的绞窄性肠梗阻。（四）预防 1、及时，正确治疗腹腔炎症，对防止粘连性梗阻有重要意义。 2、术中注意事项（粘连因素主要是医源性）
25、（1）手术止血彻底，避免形成血肿。 （2）防止肠管暴露过久。 （3）尽量避免纱布敷料长时间覆盖接触损伤浆膜。 （4）避免手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔。 （5）避免腹膜撕裂，缺损，大块组织结扎。 （6）防止腹腔、腹壁切口感染。 （7）引流物放置要妥当。 3、术后早期活动，促进肠蠕动及早恢复，有利于防止粘连。,（五）治疗首先要区分单纯性还是绞窄性；是完全性还是不完全性；因为手术不能消除粘连，相反地还可能形成新的粘连。1 非手术疗法：单纯性、不完全性、广泛粘连的肠梗阻。 术后早期炎性肠梗阻。2 手术疗法：非手术疗法不见好转，甚至加重，时间过长或怀疑有 绞窄性肠梗阻时手术宜及早进行。以免发生肠坏
26、死。反复频繁发作的粘连性肠梗阻，也应考虑手术治疗。具体手术方法：【视粘连情况而定，避免过分保守和盲目手术】1)简单的切断和分离 -粘连带和小片粘连。2)小肠插管内固定排列术（经胃造瘘插入带气囊双腔管插至回肠末端，小肠顺序折叠排列）-广泛粘连而屡次引起的肠梗阻其中带气囊双腔管 起内固定作用。3)肠袢切除作一期吻合术对于一组肠袢紧密粘连成团引起的梗阻，又 不能分离。4)短路手术对无法切除的肠袢粘连团（侧侧吻合不切断肠管或端侧 吻合切断肠管）,二、肠蛔虫堵塞,（一）由于蛔虫团、胆石、粪便及其他异物等肠内容物堵塞肠腔，称肠堵塞。 （二）蛔虫结聚成团并引起局部肠管痉挛而致肠腔堵塞较多见。 （三）诱因驱虫
27、不当，儿童多见，农村发病率较高。 （四）临床表现多为不完全性梗阻、腹胀不显著。腹部可扪及可以变形、变位的条索状团块，并可能随肠管收缩而变硬。肠鸣音亢进。体温、白细胞正常。X线腹平片：小肠充气，液平面，可见肠腔内成团的虫体阴影。蛔虫团也可引起肠壁坏死穿孔，引起腹膜炎。,（五）治疗1、非手术疗法效果较好 1）、禁食、输液。 2）、口服生植物油。 3）、口服枸橼酸哌嗪驱虫。 4）、解痉剂-剧烈腹痛。 5）、针刺、腹部软揉的按摩。 6）、可经胃管缓慢注入氧气驱虫，每周岁80100ml， 最大不超过1500ml。 7）、症状缓解后，要后续驱虫治疗。 2、手术治疗在必要时方能采用：如非手术治疗无效、并发肠
28、扭转、出现腹膜炎征象。手术方法是：手术切开肠壁取虫，但应尽量取尽，以免 发生残留的蛔虫从肠壁缝合处钻出，引起肠穿孔和 腹膜炎。术后要继续驱虫治疗。,1.肠管堵塞,蛔虫导致的肠梗阻,三、肠扭转,（一）概念：一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢型肠梗阻。同时肠系膜血管受压，也属绞窄性肠梗阻。 （二）原因：肠袢及其系膜过长，系膜根部附着处过窄或粘连收缩靠拢。而以肠内容物骤增，肠管 动力异常，突然改变体位为诱因发生。 （三）病理：肠扭转部分在其系膜根部，以顺时针方向 旋转为多见。轻度者在360以下，严重者可达720 1080 。常见为部分小肠、 全部小肠、乙状结肠。 （四）临床表现：为急性机械性肠梗阻
29、。,小肠扭转 1、青壮年多见，儿童者多与先天性肠旋转不良有关。 2、诱因：常有饮食后剧烈活动。 3、表现特点： 1）腹部绞痛发作突然，持续疼痛阵发加剧。多在脐周。 2）腹绞痛牵涉腰背部，喜胸膝位或蜷曲侧卧位。 3）呕吐频繁，腹胀不显著或某一部特别明显。 4）病情加重肠坏死休克。 5）触诊：腹部可扪及压痛的扩张肠袢。 6）X线上：符合绞窄性肠梗阻的表现外，可见空、回肠 换位现象。,乙状结肠扭转,1、多见于男性老年人，常有便秘习惯。 2、有多次腹痛发作而经排便、排气后缓解的病史。 3、表现：腹部绞痛外，明显腹胀，呕吐一般不明显。 4、低压灌肠：到500ml时不能再灌入。 5、X线平片：显示马蹄状巨
30、大的双腔充气肠袢，圆顶向上。两肢向下 ，立位可见两个液平面。 6、钡剂灌肠X线：扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。,（五）治疗,肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，常可在短期内发生肠绞窄、坏死。死亡率1540%，死亡的原因常为就诊过晚或治疗延误。一般应及时手术治疗 1、扭转复位术向相反方向回转复位。如肠管没有坏死，需解决将来复发问题。 如移动性盲肠，可将其固定于侧腹壁。如过长的乙状结肠可行平行折叠，固定于降结肠内侧，也可二期手术切除过长的乙状结肠。 2、肠切除术已有肠坏死的病例。小 肠 可行一期切除吻合。乙状结肠 可切除坏死肠段后，将断端作肠造口术，二期肠吻合术。 3、早期乙状结肠扭转可在
31、乙状结肠镜明视下，肛管通过扭转部减压，保留2-3日，但此法必须在严密观察下进行，一旦有肠坏死，马上改行手术。,四、肠 套 叠,（一）概念： 一段肠管套入其相连的肠管腔内，称之为肠套叠。 常与以下因素有关： 1、肠管解剖特点（盲肠活动度过大）； 2、病理因素（肠息肉、肿瘤）； 3、肠功能失调； 4、蠕动异常。 （二）类型： 1、回盲部套叠（回肠套入结肠） 2、小肠套叠（小肠套入小肠） 3、结肠套叠（结肠套入结肠）,（三）临床表现： 80%发生于2岁以下儿童。 1、肠套叠的三大典型症状： （1）腹痛：突发剧烈的阵发性腹痛； （2）血便：果酱样血便 ； （3） 腹部肿块：腊肠形，表面光滑，稍可活动，
32、 具有一定压痛，常在脐右上方，右下腹扪诊有空虚感。 2、腹胀（出现较晚），可伴有呕吐等一些肠梗阻症状。 3、常伴有哭闹不安，面色苍白、出汗。 4、空气或钡剂灌肠X线检查，可见空气或钡剂在结肠受阻，梗阻端呈“杯口” 状或呈“弹簧”状阴影。超声、CT：“同心圆”征。 5、慢性复发性肠套叠，多见于成人，发病原因常与肠息肉、肿瘤等病变有关。可表现为阵发性腹痛，多呈不完全性梗阻。,（四）治疗,早期： 空气钡剂灌肠复位 疗效90% 压力为6080mmHg. 手术方法： 手术复位 肠切除：手术复位失败，肠壁损伤严重，已有肠坏死者。可行一期肠切除吻合。,1、套叠不能复位； 2、病期已超过48小时； 3、怀疑有
33、肠坏死； 4、空气灌肠复位后出现腹膜刺激征及全身情况恶化。,五、嵌顿或绞窄性腹外疝,常引起急性肠梗阻。梗阻时也要想到腹外疝。 一般为腹股沟斜疝和股疝。,空回肠换位征,粘连松解术,解除梗阻原因的术式,肠扭转复位术,解除梗阻原因的术式,肠切除肠吻合术,肠切除肠吻合术,短路手术,短路手术,肠造口和肠外置术,“同心圆”征,肠系膜血管缺血性疾病,概况:系因肠系膜血管急性血循环障碍,所导致的肠管坏死,临床表现为急性血运性肠梗阻.最常影响的是肠系膜上动脉栓塞或肠系膜上静脉血栓形成.,门静脉系血栓形成,肠系膜血管缺血性疾病,肠系膜上动脉栓塞:心脏的栓子(心机梗塞,心瓣膜病,心房纤颤,心内膜炎);主动脉壁上的粥
34、样硬化斑快;,肠系膜血管缺血性疾病,肠系膜上动脉血栓形成:多伴有全身硬化;病变常涉及整个肠系膜上动脉; 肠系膜上静脉血栓形成:腹腔的感染、高凝状态、外伤或手术所致的血管损伤;,肠系膜血管缺血性疾病,表现: 症状:早期突发剧烈腹部绞痛,恶心频呕吐,腹泻;晚期呕吐物,腹泻物为血性. 体征:早期腹平,柔软,轻压痛;晚期腹胀,腹膜刺激征,肠鸣音消失.,肠系膜血管缺血性疾病,诊断: 病史 临床表现: 症状+体征 腹部X线表现: 小肠、结肠均表现为扩张梗阻. 血管造影:,肠系膜血管缺血性疾病,治疗: 肠系膜上动脉栓子取出术. 肠系膜上动脉血栓形成可行肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术. 肠系膜上静脉血栓形成需行
35、广泛肠切除,加抗凝治疗. 晚期肠坏死需行肠切除.,短肠综合征,定义:各种原因所导致的小肠广泛切除后, 小肠吸收面积不足所致的消化、吸收功能不良的临床综合征. 当小肠的长度100cm即可出现.,短肠综合征,临床表现: 水样腹泻;起初较重,调整饮食后可有好转. 营养不良综合征; 消瘦、乏力、肌萎缩,贫血、低蛋白.,短肠综合征,治疗: 营养支持: 手术: 小肠倒置术;结肠间置术;小肠移植术;预防是关键;,小肠肿瘤,概况：发病率较低，约占胃肠道肿瘤的2%，临床诊断比较困难，治疗效果不好.良性肿瘤；如腺瘤、平滑肌瘤、血管瘤等.恶性肿瘤：如恶性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤类癌等.,小肠肿瘤,临床表现： 腹痛：是最常见症状，隐痛、胀痛乃至剧烈绞痛程度不同，伴有梗阻时疼痛更剧. 肠道出血：间断性柏油便、血便或大出血.贫血表现. 肠梗阻：多为慢性逐渐加重的梗阻.,小肠肿瘤,腹部肿块:消瘦的患者，空腹易触及，位置不固定，活动度较大. 肠穿孔:急、慢性穿孔. 类癌综合征：类癌细胞所产生的5-羟色胺缓激肽，可引起阵发性颈、面、上躯潮红，腹泻，哮喘等.,小肠肿瘤,诊断：临床表现+X线钡餐十二指肠镜X线低张十二指肠造影纤维小肠镜检查选择性动脉造影剖腹探查明确诊断,小肠肿瘤,治疗 良性肿瘤：局部切除吻合. 恶性肿瘤：需行切除足够的肠管连同肠系膜及区域淋巴结的根治性手术；术后依据病理选择化疗或放疗.,
