1、1肺 结 核 患 者 健 康管 理 服 务 规 范1、 服务对象辖区内确诊的肺结核患者。二、服务内容（1）筛查及推介转诊 对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰 2 周，咯血、血痰 ， 或发热、 盗汗、 胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者， 在鉴别 诊断的基 础 上 ， 填 写 “双向转诊单 ”。 推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查 。 1 周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。（二）第一次入户随访乡镇卫生院、 村卫生室、 社区卫生服务中心 （站） 接到上级专业 机构管理肺 结核 患者的通知单后，要在 72 小时内访视患者，具体内容如下：（1）确 定督导 人员
2、 ， 督导人员 优先为 医务人 员，也可 为患者 家属。 若 选择家属， 则必须对家属进行培训。 同时与患者确定服药地点和服药时间。 按照化疗 方案， 告知督导人员患者的 “肺结核患者治疗记录卡” 或 “耐多药肺结核患者服 药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。（ 2） 对 患者 的 居住 环 境进行 评 估， 告 诉患 者 及家属 做 好防 护 工作 ， 防止传 染。（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。（ 4） 告 诉患 者 出现 病 情加重 、 严重 不 良反 应 、并发 症 等异 常 情况 时 ，要及 时就诊。若 72 小时内 2 次访视均未见到患者，则将
3、访视结果向上级专业机构报告。（三）督导服药和随访管理 1. 督导服药（1）医 务人员 督导： 患者服药 日，医 务人员 对患者进 行直接 面视下 督导服药。（ 2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。 2. 随访评估对于由医务人员督导的患者， 医务人员至少每月记录 1 次对患者的随访评估 结果； 对于由家庭成员督导的患者 ， 基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每 10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1 2次。（1） 评估是否存在危急情况， 如有则紧急转诊， 2 周内主动随访转诊情况。（2）对 无需紧 急转诊 的，了解 患者服 药情况 （包括 服 药是否
4、 规律， 是否有不良反应 ，询 问上次 随访至此 次随访 期间的 症状。询 问其他 疾病状 况、用药史 和生活方式。3.分类干预（ 1） 对 于能 够 按时 服 药，无 不 良反 应 的患 者 ，则继 续 督导 服 药， 并 预约下 一次随访时间。（ 2） 患 者未 按 定点 医 疗机构 的 医嘱 服 药， 要 查明原 因 。若 是 不良 反 应引起 的， 则转诊 ； 若其他原 因 ， 则要对患者强化健 康教育 。 若患者漏服药 次数超过 1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。（3）对 出现药 物不良 反应、并 发症或 合并症 的患者， 要立即 转诊， 2 周内 随访。（4）提醒并督促患者
5、按时到定点医疗机构进行复诊。（四）结案评估 当患者停止抗结核治疗后， 要对其进行结案评估， 包括： 记录患者停止治疗的时间及原因； 对其全程服药管理情况进行评估； 收集和上报患者的 “肺结核患者治疗记 录卡” 或“耐 多药肺 结 核患者 服药卡 ”。同时 将患者 转诊至 结核病定点 医疗机构进行治疗转归评估， 2 周内进行电话随访， 看是否前去就诊及确诊结果。三、服务流程辖区内前来 如发现以下症状或体征： 就诊的居民 1.慢性咳嗽、咳痰 2 周； 或患者 2.咯血、血痰；3.其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦 2 周推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。填写 “双向转诊单 ”1周内进行
6、电话随访，看是否前去就诊，督促其及时 就医。图 1 肺结 核患 者筛 查与 推 介转 诊 流程 图接到上级专业机构 管理肺结核患者通 知72小时内访视患者 1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则须 对家属进行培训。与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导服药 人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。 2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。4.告诉患者出现异常时及时就诊。5.72小时内 2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。3图 2 肺结
7、核患 者第 一次 入户随 访流 程图41.检查有无危急情况患者是否有意识改变？是否有呼吸困难？是否有紫绀？是否咯血？心悸气急吗？胸痛胸闷吗？刺激性的干咳吗？出现少尿无尿吗？是否有严重的皮疹？是否视物模糊？是否皮肤瘙痒、皮疹2.其他不能处理的危险疾病3.检查有无其它疾病有，按其它疾病诊疗规范处理好转继续督导服药立即通知上级机 构并转诊， 2周 内随访对患者强化健康 教育评估上次随访到此 次随访期间症状评估并存的临床症 状及用药史 根据评估并记录最近一 评估 次各项检查结果 结果 进行评估患者生活方 分类式，包括吸烟、 干预饮酒评估患者服药情 况无药物不良反应、 无并发症或原有并 发症无加重出现不
8、良反应、并 发症或合并症；或 因不良反应引起的 未按医嘱服药其他原因引起的患 者未按医嘱服药告诉所有接 受管理的肺 结核患者按 时取药、服 药、复诊出现哪些异 常时应立即 就诊填写随访服 务记录表有上述情况之一紧急处理后转 诊， 2周内主动随访转诊情况四、服务要求图 3 肺结 核患 者督 导服 药 与随 访 管理 流程 图（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。（ 二 ） 肺 结 核 患 者 健 康 管 理 医 务 人 员 需 接 受 上 级 专 业 机 构 的 培 训 和 技 术 指 导。（三） 患者服药后， 督导人员按上级专业机构的要求， 在患者服完药 后在 “肺结核患者
9、 治疗记 录卡” /“耐多 药肺结 核患者 服药卡” 中记录 服药情 况。患者完 成疗程后 ,要将 “肺结核患者治疗记录卡” /“耐多药肺结核患者服药卡” 交上级 专业机构留存 。（四）提 供服务 后及时 将相关信 息记入 “肺结 核患者随 访服务 记录表 ”， 每 月记入 1 次，存入患者的健康档案 ,并将该信息与上级专业机构共享。（五） 管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出， 要 及时向上级专业机构报告。五、工作指标（一） 肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数 /辖区同期内经上级定点 医疗 机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数 100%。（二） 肺结核患者规则服药率=按照
10、要求规则服药的肺结核患者人数/ 同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数100% 。 规则服药： 在整个疗程中， 患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的 90%以上。六、附件1.肺结核患者第一次入户随访记录表52.肺结核患者随访服务记录表6附件1肺 结 核 患 者 第 一次 入 户 随 访 记 录表姓 名： 编号 -随访时间 年 月 日随访方式 1 门诊 2 家庭 患者类型 1 初治 2 复治 痰菌情况 1 阳性 2 阴性 3 未查痰 耐药情况 1 耐药 2 非耐药 3 未检测 / / / / / /症状及体征：0 没有症状 1 咳嗽咳痰2 低热盗汗 3 咯血或血痰4 胸痛消瘦 5 恶心纳
11、差6 头痛失眠 7 视物模糊8 皮肤瘙痒、皮疹9 耳鸣、听力下降其他：化疗方案用 法 1 每日 2 间歇 用 药 药品剂型1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 督导人员选择 1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他 单独的居室 1 有 2 无 家庭居住环境评估 通风情况 1 良好 2 一般 3 差 吸 烟 / 支 /天生活方式评估 饮 酒 / 两 /天取药地点、时间 地 点 :时间 : 年 月 日服药记录卡的填写 1 掌握 2 未掌握 服药方法及药品存放 1 掌握 2 未掌握 肺结核治疗疗程 1 掌握 2 未掌握 不规律服药危害 1 掌握 2 未掌握 服药后不良反应及处
12、理 1 掌握 2 未掌握 治疗期间复诊查痰 1 掌握 2 未掌握 外出期间如何坚持服药 1 掌握 2 未掌握 生活习惯及注意事项 1 掌握 2 未掌握 健 康 教 育 及 培 训 密切接触者检查 1 掌握 2 未掌握 下次随访时间 年 月 日评估医生签名填 表说 明1 本 表 为 医生 在首 次入 户 访视结 核病 患者 时填 写 。 同时查 看患 者的 “肺 结核 患 者治疗 记录卡 ”、耐 多药 患者 查看 “耐多药 肺结 核患 者服 药卡 ”。2 患者类型、痰菌、耐药 情况和用药的信息，均在 患者的“ 肺结核患者治疗记 录卡” 、耐多药 患者 查看 “耐 多药 肺结核 患者 服药 卡”
13、中获 得。3. 督 导人 员选 择： 根据 患 者的情 况， 与其 协商 确定 督导人 员。4. 家 庭居 住环 境评 估： 入 户后， 了解 患者 的居 所情 况并 记 录。5. 生活 方式评 估： 在询问 患者生活 方式 时，同 时对 患者进 行 生活 方式指 导， 与患者 共 同制 定 下 次 随 访 目 标 。吸烟 斜线 前填 写目 前吸 烟量， 不吸 烟填 “0”，吸 烟者写 出每 天的 吸烟 量“ *支 天” 斜线后 填写 吸烟 者下 次随 访目标 吸烟 量“ *支 天 ”饮酒情 况“从不 饮酒 者” 不必填 写其 他有 关饮 酒情 况项目 “日饮酒 量” 应折 合相当 于 7白酒
14、“ 两” 。白 酒 1 两 折合 葡 萄 酒 4 两 、黄 酒半 斤、啤 酒 1 瓶、 果 酒 4 两 。86 健康教育及培训的主要内容（1）肺结核治疗疗程 只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。服用抗结核药物 1 个月以后，传染性一般就会消失。一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为 6 个月，复治肺结核患者为 8 个月，耐多药肺结核患者 24 个月。（2）不规律服药危害 如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。治疗费用 也会大幅度增加。如果传染给其他
15、人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。（3）服药方法及药品存放 抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。（4）服药后不良反应及处理 常见的不良反应有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况时，应及时和医生联系，不 要自行停药或更改治疗方案。服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必 担心。为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。（5）治疗期间复诊查痰 查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况
16、、是否有效，是否需要调整治疗方案。初治肺结核患者应在治疗满 2、5、6 月时、复治肺结核患者在治疗满 2、5 、8 月时、耐多药肺 结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。正确的留痰方法是：深呼吸 2-3 次，用力从肺部深处咳出痰液,将咳出的痰液留臵在痰盒中，并拧紧痰盒盖。复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出 的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第 2 口、第 3 口痰液。如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第 2 口、第 3 口痰液；装有义齿的患 者在留取痰标本前应先将义齿取出。唾液或口水
17、为不合格标本。（6）外出期间如何坚持服药 如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；如果改变居住地，应及时告知医生，以便能够延续治疗。（7）生活习惯及注意事项患者应注意保持良好的卫生习惯。避免将疾病传染他人，最好住在单独的光线充足的房间，经常开窗通风。不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消 毒液的痰盂中；不要对着他人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期内应尽量少去公共场所，如 需外出应佩戴口罩。吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命。另抗结核药物大部分经肝 脏代谢，并且对肝脏有不同程度的损害，饮酒会加重对
18、肝脏的损害，降低药物疗效，因此在 治疗期间应严格戒烟、禁酒。要注意休息，避免重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、 瘦肉等高蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素和无机盐的食品，避免 吃过于刺激的食物。（8）密切接触者检查建议患者的家人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触的好友等密切接触者， 及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。7. 下次随访日期：确定下次随访日期，并告知患者。8. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。9随访时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日治疗月序 第 月 第 月 第 月 第 月督导人员 1 医生 2 家属3
19、自服药 4 其他1 医生 2 家属3 自服药 4 其他1 医生 2 家属3 自服药 4 其他1 医生 2 家属3 自服药 4 其他随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 症状及体征： 0 没有症状1 咳嗽咳痰2 低热盗汗3 咯血或血痰4 胸痛消瘦5 恶心纳差/ / / / / /其他：/ / / / / /其他：/ / / / / /其他：/ / / / / /其他：6 关节疼痛7 头痛失眠8 视物模糊9 皮肤瘙痒、皮疹10 耳鸣、听力下降生活方式吸 烟饮 酒/ 支 /天/ 两 /天/ 支 /天/ 两 /
20、天/ 支 /天/ 两 /天/ 支 /天/ 两 /天指导用化疗方案用 法 1 每日 2 间歇 1 每日 2 间歇 1 每日 2 间歇 1 每日 2 间歇 药药品剂型 1 固定剂量复合制剂2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 1 固定剂量复合制剂2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 1 固定剂量复合制剂2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 漏服药次数 次 次 次 次药物不良反应 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 并发症或合并症 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 转诊科 别
21、2 周内随访， 随访结果处理意见下次随访时间随访医生签名停止治疗及原因 1 出现停止治疗时间 年 月 日2 停止治疗原因：完成疗程 死亡 丢失 转入耐多药治疗全程管理情况 应访视患者 次，实际访视 次；患者在疗程中，应服 药 次，实际服 药 次，服药率 %评估医生签名： 附 件 2 肺 结 核 患 者 随 访服 务 记 录 表姓 名： 编 号 -原 因10填 表说 明1 本表为 结核 病患 者在 接 受随 访 服务 时由 医生 填写 。 同 时查 看患 者的 “肺 结 核患者 治疗 记录卡” 、耐 多药 患者 查看 “耐多药 肺结 核患 者服 药卡 ”。 2 生活 方式 指导 ： 在 询问 患
22、者生 活方 式时 ， 同 时对 患者进 行生 活方 式指 导， 与患者 共同 制定下次 随访 目标 。 吸烟：斜线前填写目 前吸 烟量，不吸烟填“0 ”，吸 烟者写出每天的吸烟 量 *支天”斜线后填 写吸 烟者 下次 随访 目标吸 烟量 “*支 天” 饮酒情况 ： “从不饮酒 者” 不必填写其他有关饮 酒情 况项目“日饮酒量” 应折 合相当于白酒“ 两 ”。 白酒 1 两 折 合葡萄 酒 4 两、 黄酒 半斤 、啤 酒 1 瓶 、果 酒 4 两。3漏 服 药 次数 ：上 次随 访 至本次 随访 期间 漏服 药次 数。4.药物不良反应：如 果患 者服用抗结核有明显 的药 物不良反应，具体描 述何
23、 种不良反应或症状。5.合并 症 /并发 症： 如果 患 者出现 了合 并症 或并 发症 ，则具 体记 录。6 转诊 ： 如 果转 诊要 写明 转诊 的 医疗 机构 及科 室类 别， 如 市人 民医 院结 核科， 并在 原 因一栏 写明 转诊 原因 。7. 2 周内 随访 ，随 访结 果 ：转 诊 2 周 后， 对患 者进 行随 访 ，并 记录 随访 结果 。8.处理 ： 根 据患 者服 药情 况，对 患者 督导 服药 进行 分类干 预。9.下次 随 访 日期 ：根 据患 者此次 随访 分类 ，确 定下 次随访 日期 ，并 告知 患者 。10.随 访医 生签 名： 随访 完 毕， 核 查无 误后 随访 医生 签署其 姓名 。11.全 程服 药管 理情 况： 肺 结核 患 者治 疗结 案时 填写 。11
