1、胃癌研究的若干进展,复旦大学华山医院消化科 钱立平,胃癌在恶性肿瘤排位,世界范围第二 中国第一,胃癌死亡率较高的国家,亚洲：日本、新加坡和中国 拉丁美洲：哥斯达黎加、智利 欧洲：前苏联、匈牙利、波兰、冰岛、罗马利亚、保加利亚,我国胃癌分布情况,高死亡率：西北（青海、宁夏、甘肃） 较高死亡率：东北（辽宁、吉林、黑龙江） ；东南沿海（江苏、上海、福建、浙江等） 低死亡率：四川、云南、贵州、广东及广西等,胃癌在恶性肿瘤排位（上海）,下降趋势 男:肺癌、胃癌、肝癌、结肠癌和直肠癌 女:乳腺癌、肺癌、胃癌、结肠癌和肝癌,早期胃癌的临床诊断,早期胃癌(EGC),局限于粘膜内及粘膜下层 不论大小及有无淋巴结
2、转移（12.4%） 70以上可无任何症状与体征 诊断完全依赖于辅助检查,早期胃癌,粘膜癌（M-carcinoma, MC） :局限于粘膜内 粘膜下癌(SM-carcinoma, SM) 小胃癌:最大直径小于1cm 微小胃癌:最大直径小于0.5cm 一点癌,早期胃癌肉眼形态,隆起型(型)：高度5mm 平坦型(型) （胃炎样胃癌） a(浅表隆起型):高度5mm b(浅表糜烂型) c(浅表凹陷型) 凹陷型(型),X线检查,主要诊断方法之一 尽可能采用低张气钡双重造影,早期胃癌的X线表现,胃壁可较正常略僵直，但蠕动及收缩均存在 隆起型：小的充盈缺损，边缘呈分叶状或切迹状 凹陷型：不规则多角形或多边形的
3、龛影,内镜检查,最直接、最有效的方法,早期胃癌内镜表现,主要根据病变形态和质地变化 隆起型：局部粘膜隆起，表面粗糙 平坦型：边界不整齐、界限不明显的局部粘膜粗糙 凹陷型：明显的溃疡，基底部覆白苔或污苔，边缘不规则，皱襞集中,活检病理是确诊胃癌 最可靠的方法,隆起型病灶：顶端高低不平处 平坦型病变：病灶中心，其次在与正常粘膜交界处 凹陷型病变：溃疡边缘，尤其在隆起与溃疡缘交界处,内镜下新的辅助检查方法,色素内镜 荧光内镜 电子超声内镜 放大内镜 鼻胃镜,色素胃镜,口服或内镜下喷洒色素溶液（腚胭脂/亚甲蓝） 可获得更确切的形态学判断 为钳取活检标本提供正确目标 提高早期胃癌检出率5%-10%,日本
4、报道刚果红-美蓝双色素胃镜检查结果,型早期胃癌检出率89，一般胃镜28 微小胃癌检出率达75，一般胃镜检查仅25,荧光内镜,口服或静脉注射光敏剂 通过内镜导入紫光或激光 激发组织产生自身荧光 光纤探头采集、光谱分析 检测胃癌组织的自体荧光诊断胃癌(630nm和690nm),放大/显微内镜,可放大60-150倍 敏感性96% 特异性95.5% 对病灶的判断准确性更高,超声胃镜,内镜与超声波双重功能 确定浸润深度与范围：准确率80%-90% 确定有无淋巴结转移：准确率75%-80% 术前TNM分期：对决定治疗方案及预后的判断有重要价值,早期胃癌的其他检查方法,腹腔镜：分期与治疗 胶囊内镜 CT仿真
5、内镜（CT胃镜） 腹腔MRI及CT检查:发现转移淋巴结,优于超声内镜及腹腔镜 超声波 PET,胃癌的基础研究,胃癌及癌前病变细胞核DNA含量检测的应用,方法：MSP、FCM、ICM 指标：DI、S期%、直方图类型,胃癌基因改变,癌基因 抑癌基因 细胞周期调节基因 基因的不稳定性,肿瘤标记物检测的应用,癌胚抗原(CEA) 糖链抗原(CA19-9、CA50、CA72-4、CA95等) 组织多肽抗原(TPA),肿瘤标记物检测的应用,对胃癌的诊断意义尚未定论 进展期、有肝与淋巴结转移、不能切除及复发者，明显增高 早期诊断意义不大 CA72-4对诊断胃癌的敏感性和特异性较高,微量元素和胃癌,癌组织、胃液
6、及血液中铁、镍、铜含量及铜锌比值高 锰、锡等元素含量低 铁对胃癌的诊断较有特异性 受多种因素的影响导致结果不一致,早期胃癌的治疗策略,开腹手术 微创手术：腹腔镜、胃镜 其他治疗:化学药物、免疫、中医中药,早期胃癌的内镜下治疗 适应证,不能耐受手术高龄不愿手术 存在手术禁忌证,早期胃癌的内镜下治疗 方法,破坏病灶：高频电凝术、微波治疗、激光治疗、胃内冷冻术、氩离子凝固术、射频治疗 切除病灶:内镜下粘膜切除术、腹腔镜下切除,高频电凝术,隆起型早期胃癌 平坦型或浅凹型早期胃癌,微波治疗,使癌组织凝固及坏死，达到消除癌灶之目的,激光治疗,病变组织碳化、气化 光动力学治疗:静注光敏剂,经内镜导入激光照射
7、,产生单态氧杀伤癌细胞,内镜下粘膜切除术 （endoscopic mucosal resection,EMR） 适应证,所有无溃疡、糜烂的分化型粘膜内癌 3cm以下的有溃疡、糜烂的分化型粘膜内癌 2cm以下的无溃疡、糜烂的未分化型粘膜内癌,内镜下粘膜切除术 方法,双圈息肉样切除术 局部注射高渗钠肾上腺素切除术 透明帽法 静脉曲张结扎器法 切开剥离法：使用不同切开器械，剥离整个病灶,内镜切下标本边缘 无癌细胞存在的标准,每一切除标本边缘无癌细胞 癌灶边缘距切除标本断端，高分化管状腺癌为1.4mm，中分化为2mm,不完全切除或残留切除原因,范围不清，术前未能正确估计 范围大于2cm，可能会有癌残留
8、，可作多次胃粘膜切除 部位造成操作困难，如胃体中、上部,早期胃癌腹腔镜切除 适应症,粘膜癌 隆起型2.5cm 凹陷型1.5cm,早期胃癌腹腔镜切除 优点,术后疼痛少 恢复肠蠕动快 出院早 粘连性肠梗阻少 美观 手术视野得到放大,进展期胃癌的内科治疗,化学药物治疗 手术前化疗 术后辅助化疗 内镜下治疗,术后早期腹腔内化疗 持续性温热腹腔灌注疗法（CHPP） 放射治疗 免疫治疗,进展/中晚期胃癌,浸润到肌层、浆膜层或浆膜外层,进展期胃癌的化疗模式,无法根治切除，但无远处转移者的新辅助化疗 根治术后的辅助化疗 姑息化疗,已报道对胃癌有效的单药,MMC、5-FU、ADM、Epi-ADM 、顺铂（CDD
9、P）、 VP-16 紫杉醇（paclitaxel）与多西他赛（docetaxel） 草酸铂（oxaliplatin） 伊立替康（Irinotecan,CAT-11） 替加氟（FT207）、去氧氟尿苷（氟铁龙）,化学药物治疗,单药有效率为l0%20% 联合治疗疗效30%-40%,FAM,MMC 10mg/m2,iv.gtt.,d1 ADM （阿霉素）30mg/m2,iv.gtt,d1,29 5-FU 600mg/m2,iv.gtt,d1、29、36 6周为一疗程,FAP 有效41%(10%CR),Epi-ADM 40mg/m2,iv.gtt.,d1 CDDP（顺铂） 20mg/m2,iv.gtt
10、.,d1-5 5-FU 500 mg/m2,iv.gtt.,d1-5 每四周重复,EAP,VP16 120 mg/m2,iv.gtt.,d4、5、6 ADM （阿霉素） 20 mg/m2,iv.gtt.,d1、7 CDDP （顺铂） 40 mg/m2,iv.gtt.,d2、8 每四周重复,ELF,VP16 120 mg/m2,iv.gtt. 50min, d13 甲酰四氢叶酸（Leucovorin） 200 mg/m2,静注10min, d13 5-FU 500 mg/m2 ,静注10min, d13 4周一次,LV/UFT,UFT（优福定） 360 mg/m2/d，分次口服 LV25mg/m
11、2/d，分次口服 D121，休一周,手术前化疗 目的,加强对局部肿瘤的控制杀灭手术区域外的亚临床转移灶，预防医源性肿瘤播散获得药敏资料，为术后选择化疗方案提供依据提高手术根治率,术后辅助化疗,显微水平或远处微小转移灶 术后血行和腹膜转移极为常见残留癌细胞对抗癌药物敏感性提高术后2-4周内采用辅助化疗以取得长生存期,内镜下治疗 优点,直接 有效 不良反应少,局部化疗,油剂博莱霉素 每次6mg（稀释成36m1） 甲环亚硝脲乳剂 每次10100mg（稀释成35m1） 5-氟尿嘧啶乳剂 510ml(含5-FU 300500mg) 丝裂霉素活性炭(MMCCH) 2mg（稀释成56m1） 阿霉素 510m
12、g（稀释成510ml）,局部注射非特异性免疫赋活剂,溶菌酶（OK-432）云芝多糖 (PSK)重组白介素肿瘤坏死因子 卡介苗(BCG),癌性狭窄扩张的治疗,微波、激光、电凝器或电刀进行烧灼或切割治疗 各种扩张器治疗，扩张后在狭窄部位放入内置管,术后早期腹腔内化疗 目的,配合手术治疗、防止后腹膜癌肿的种植与复发,腹膜的种植转移原因,术中癌细胞溢入腹腔 机械性损伤使腹膜皮下结缔组织裸露 全身性免疫功能减退,术后早期腹腔内化疗 操作要点,第l天起开始先用灌注液(腹膜透析液、生理盐水或平衡液)反复冲洗腹腔化疗药物溶解于1500-2000ml腹腔灌注液中 加热至37通过灌注导管装置在1530分钟内输入腹
13、腔内在腹腔内保留1224小时后更换一次疗程3 5天,持续性温热腹腔灌注疗法 （CHPP） 适应证,胃癌浸润浆膜或浆膜外，或伴有腹膜转移 术后腹膜复发，或伴有适量癌性腹水,持续性温热腹腔灌注疗法（CHPP）,膈下间隙放置硅胶输入管 盆腔直肠陷窝放置输出管 灌流液为EL-Reflac液或生理盐水 单一用药，也可联合用药 灌流液总量约300010000ml 温度4245,CHPP疗法的抗癌效应,温热与化疗药物的协同作用，腹腔内/腹膜下癌细胞发生核固缩/溶解 灌注液中加入的化疗药物既有局部抗癌治疗，还有全身性作用,胃癌的放射治疗,除印戒细胞癌和粘液癌外，未分化癌、低分化癌、管状腺癌和乳头状癌均对放射线
14、有一定的敏感性,术前放疗,适应证：病灶直径小于6cm，大于10cm者不宜 剂量40Gy，可使多数肿瘤缩小 手术切除率增加约10%-20% 生存率亦提高10%左右,术中放疗,清除肉眼不能觉察或无法切除的癌灶 术中一次给予大剂量照射 范围包括原发灶部位以及供血动脉旁淋巴引流区 一次剂量40Gy 可提高五年生存率10% 少数期胃癌，生存能超过五年,术后放疗,术中对估计癌残留处预先放置银夹标记 术后给予50-60Gy的照射剂量,胃癌的免疫治疗,胃癌患者细胞免疫功能 严重障碍,Th降低，Ts明显增加 NK数目和活性均明显下降 IL-2和淋巴因子激活杀伤细胞（LAK）活性均下降,肿瘤疫苗在胃癌治疗中的应用
15、,肿瘤抗原肽疫苗：胚胎抗原疫苗、MUC-1粘蛋白疫苗 独特型抗体疫苗 病毒疫苗和重组的病毒疫苗 肿瘤细胞疫苗 树突细胞（DC）肿瘤疫苗 热休克蛋白（HSP）疫苗,香菇多糖（Leutinan）,自香蕈提取的葡聚糖的多糖能介入辅助T细胞产生抗体可诱生干扰素用法为每周2次，每次1-2mg静脉注射可与化疗药物合用经动脉给药治疗肝转移腹腔内用药4mg/次内镜下局部注射，3mg溶于3ml液中分点注射,溶菌酶（OK-432）,一种链球菌无毒化细菌制剂日本已广泛治疗胃癌可经皮或肌肉注射亦可用于腹腔、胸腔及肿瘤局部注射剂量从0.5KE开始，逐渐增至2.0-5.0KE每周1-2次,高聚金葡素,系我国开发的生物反应调节剂作用类似OK432肌肉或局部注射每次1000-2000单位，1-2天注射一次二个月一疗程,云芝多糖 (PSK),担子菌的一种从河原蕈培养菌丝中分离得到的糖蛋白口服6g/日,
