1、 作者单位 : 200032 上海医科大学儿科医院心血管中心临床研究心内直视术后危重病儿钙转运异常的研究王 涛 张善通 李生德 汤顺荣摘要 目的 : 为了研究心内直视术后危重病儿细胞钙转运机制 , 指导术后正确的监护处理。方法 : 对13 例存活与 7 例死亡病儿血清离子钙浓度、红细胞钙含量、 Ca2+ ,M g2+ 2A T Pase及 N a+ , K+ 2A T Pase活性进行测定。结果 : 术前两组上述各项指标均无差异 (P 0105); 术后死亡组血清离子钙浓度进行性下降 ,A T P 酶活性降低 , 红细胞钙含量持续升高。而存活组血清离子钙浓度在术后 2 小时红细胞钙含量与A T
2、 P 酶活性在术后 12 小时恢复至术前水平 , 两组差异显著 (P 0105). A fter operation, in Group D the serum ionized calcium concentra2tion and Ca2+ ,M g2+ 2A T Pase, N a+ , K+ 2A T Pase activities w ere constantly reduced, eryth rocyte calciumcontent w as increased (P 0175) 10例。死亡组 (D 组 ) 经补充血容量、血管活性药物、纠正水电解质与酸碱紊乱等综合治疗无效 ,术后
3、24 65 小时死亡。存活组 (S 组 )经上述治疗后 , 病情趋于好转 , 术后 14 32 天治愈出院。4 Ch in J A nesthesio l, January 1997, V o l 17,N o. 1 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.两组临床资料见表 1。标本采集 分别于术前 , 手术结束 , 术后2、 12、 24、 48、小时 6 个 时点采集肝素抗凝血 ,所用注射器、试管均经去离子水处理。测定方法血清离子钙浓度 P2(Ca2+ ) : 应用全自动血气电解质分析仪
4、(N ova25 型 , 美国 )测定。红细胞钙含量 E2(Ca2+ ) : 采用原子分光光谱法 (V arianAA 2475, ABD 型原子吸收分光光度计 , 美国 )。红细胞 Ca2+ , M g2+ 2A T Pase 与 N a+ , K+ 2A T Pase 活性 : 应用我院儿科研究所建立的同步测定法 1 。统计学分析采用组间均数 t 检验 , 组内比较采用双因方差分析及 q 检验。结 果一、血清离子钙浓度变化 术前两组 P2(Ca2+ ) 无差异。术后死亡组呈进行性下降 , 其中 2 例经两次补充 10% 葡萄糖酸钙 10m l 后仍未升高。存活组在手术后 2 小时已达到术前
5、水平 , 两组比较差异显著 (见表 2)。二、红细胞钙、 Ca2+ ,M g2+ 2A T Pase及 N a+ ,K+ 2A T Pase。术前两组间无差异。手术结束 E2(Ca2+ )高于术前 , Ca2+ ,M g2+ 2A T Pase 与 N a+ ,K+ 2A T Pase 活性下降 , 死亡组该趋势持续加重。而存活组 E2(Ca2+ ) 逐渐降低 , 红细胞膜A T Pase 活性升高 , 至术后 12 小时恢复至术前水平 (见表 3)。表 1 两组临床资料 (x s)年龄 (岁 ) 体重 (kg) 体外循环时间 (m in) 主动脉阻断时间 (m in)S 组D 组5171 3
6、105168 2171517 5131412 4177813 15198511 13124215 23124518 2516两组比较 , P 0105表 2 血浆离子钙浓度 (mmo l L , x s)组 别 术 前 术 毕术 后 (h) 2 12 24 48S (n= 13)D (n= 7)1103 01081103 01060179 01120154 011531102 01070191 01103 31105 01120186 01093 31111 01100182 01043 31112 01170163 01123 3(n= 3) 两组比较 , P 0105 3 P 0105 3
7、 P 0105 3 3 P 01015中华麻醉学杂志 1997 年 1 月第 17 卷第 1 期 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.讨 论一、心内直视术后危重病儿细胞内外钙转运异常机制重症先天性心脏病矫正术后的转归主要取决于畸形是否矫治成功以及术后血流动力学的恢复情况。在术后患儿血流动力学不稳定的情况下组织器官灌注不良 , 导致细胞能量代谢障碍与结构功能的破坏 , 影响 Ca2+ 的正常转运。本研究两组病儿术后均出现明显的低心排综合征 , 死亡组经综合处理后仍进行性加重 , 说明组织细胞
8、功能障碍未能有效改善 , 与钙运转异常有密切关系。存活组手术结束时虽然 P2(Ca2+ )实测值因血液稀释低于术前水平 , 但经 HCT校正后高于术前 (校正值 = 实测值术前HCT 实测时 HCT ) , 且术后 2 小时达术前水平。说明在体外循环中有 Ca2+ 的产生 , 甲状旁腺素反应性增加是其主要原因 2 。缺血心肌早期低钙再灌注有利于减轻心肌钙超负荷损伤 3 , 心内直视术后一般不需要补充钙剂。死亡组术后 P2(Ca2+ ) 一直处于低水平 , 经补充钙剂后不能纠正 , 提示 Ca2+ 生成减少或向细胞内转运增加 4 。红细胞钙及膜 A T Pase 的活性与心脏等组织细胞有良好的相
9、关性 5 , 本研究发现 , 死亡组术后红细胞钙持续升高 , 证明细胞存在钙转运异常 , 即内流增加 , 外流减少。在各种致伤因子如缺血缺氧、氧自由基、炎性介质等作用下 , 细胞能量代谢障碍 , 膜磷脂降解增加 , 再合成受到抑制 , 使细胞构型发生改变 , 钙离子通道大量开放 , Ca2+ 内流增加。 Ca2+ ,M g2+ 2A T Pase 活性下降 , 细胞内 Ca2+ 向细胞外运转减少 , 从而造成细胞内钙超负荷。钙超负荷导致能量耗竭、磷脂降解的同时 , 磷脂的再合成受到抑制 , 从而造成质膜损伤 , 并激活细胞内的一些蛋白酶 , 破坏细胞支架结构。麻醉与手术本身也可使 Ca2+ ,
10、M g2+ 2A T Pase 活性下降与脂质过氧化 6 。N a+ , K+ 2A T Pase 活性降低 , 使细胞内水、钠增加 , 细胞水肿破坏。大量的 Ca2+ 进入细胞内 , 使血清 Ca2+ 浓度降低。二、心内直视术后危重病儿钙的合理调节危重病儿存在细胞钙转运异常 , 因此合理调节机体 Ca2+ 平衡是减少器官功能衰竭 , 降低术后死亡率的关键之一。监测 P2(Ca2+ )、 E2(Ca2+ ) 及 Ca2+ ,M g2+ - A T Pase 活性有重要意义。在 P2(Ca2+ ) 降低 , E2(Ca2+ ) 增加 , Ca2+ ,M g2+ 2A T Pase 活性下降的情况
11、下补充钙剂会加重细胞钙超负荷 , 使用钙拮抗剂能减少 Ca2+内流 , 保护组织细胞的结构与功能 7 。只有在P2(Ca2+ ) 降低 , 细胞不存在钙转运异常的情况下补充钙剂 , 才能起到维持细胞内外 Ca2+ 平衡的结果。参 考 文 献1 沈茅星 , 沈惟堂 , 林 慈 , 等 1 红细胞 Ca2+ ,M g2+ 2A T P 酶和 N a+ , K+ 2A T P 酶活性同步测定法 1 上海医学检验杂志 , 1990, 5: 21112 Robertie PG, Butterwo rth JF, P rielipp FR , et al. Parathyri2od ho rmone re
12、sponse to m arked hypocalcium in infants andyoung ch ildren undergo ing repair of congenital heart dis2ease. JA CC, 1992, 20: 67213 Ferrari R , A ldertini A , Curello S, et al. M yocardial recov2ery during po stischem ic reperfusion, effect of nifedip ine,calcium , and m agnesium. J M o l Cell Cardi
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14、 A T Pase 和血浆过氧化脂质的影响 1 中华麻醉学杂志 , 1993, 13: 1917 Ho AM , Parisi A , Sh ragge BW. Failure to w ean from car2diopulmonary bypass m yocardial revascularzation: succes2ful treatm ent w ith verapam il via the ao rtic roo t. B r JA naesth, 1993, 71: 6891(收稿 : 1995206229 修回 : 1996205210)6 Ch in J A nesthesio l, January 1997, V o l 17,N o. 1 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.
