1、湖北中医学院硕士学位论文英文缩写表（） 骨关节炎一氧化氮骨内压 转化生长因子 一氧化氮合酶工一一 工一 一 第页白介素一白介素一肿瘤坏死因子一湖北中医学院硕士学位论文前 言骨关节炎（ ）是骨科常见病、多发病，又名骨关节病、退性行关节病、肥大性关节炎、老年性关节炎等，是一种骺见的风漫性疾病临床主要表现为进性行疼痛，关节反复肿胀，病情逐步发展，即出现关节畸形，导致关节功能障碍，严重影响工作和生活质量。在影响女性健康的疾病 “排行榜 ”中，骨关节炎列居第四位，而在影响男性健康的疾病中列居第八位。据统计我国骨关节炎发生率为。其发病率随年龄而增加，线普查发现： 岁年龄组有骨关节炎线表现者为， 岁年龄组有
2、骨关节炎线表现者高迭。女性多见，女：男：。其中膝关节最易受侵犯，占。骨关节炎的发病率随年龄的增加而增长，当今社会进入老龄化，该瘸的发病率呈逐年上升趋势。因此，在人均寿命延长，生活质量要求大大提高的今天，研究该病的发病机制和有效的治疗方法及开发有效的治疗药物具有较大的实用价值和较高的社会效益。现代医学认为，骨关节炎发病核心，从膝关节软骨退行性改变开始逐步累及软骨下骨质、滑膜、关节囊等关节重要结构，其修复及代偿过程是一个炎症过程。本病以局限性、进行性关节软骨破坏及关节边缘的骨赘形成为其主要病理形态学的改变。发病因素与外伤、炎症、衰老、代谢和免疫等多种因素有关。其中免疫因素越来越受到关注，细胞因子与
3、发病关系密切，如、等介导基质破坏，抑制软骨细胞增殖。另外，骨内高压的产生也是促使发病及发展的重要因素。并将膝关节炎分为原发性和继发性两大类。原发性骨关节炎的成因目前主要为：关节正常的退变过程、微小外伤累积、遗传因素，蛋白多糖减少及肥胖等。继发性骨关节炎成因主要是：外伤、关节先天异常、感染、关节稳定性变差、代谢及非特异性关节病。本课题中所用熏洗中药羌活、独活、白芷等中药具有抗炎抗渗出，抑制炎性介质的作用，可以显著降低一氧化氮（）含量。祖国医学认为，膝关节骨关节炎的病因病机为 “本虚标实 ”，其发生同肝肾亏虚、感受风寒湿邪和劳损有关。实际上将病因分成外因、内因和劳损。 内经 痹论 中有 “风寒湿三
4、气杂至，合而为痹 ”， 素问一长刺节论 指出： “病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名日骨痹 ”；（类症制裁 痹症 说： “诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。 ”均强调了发病的外因实际上是与气候和环境等因素有关。 灵枢 五交篇 说 “粗理而肉不坚者，善病痹 ” 内经 痿证 中有 “肾气热则腰背不举，骨枯而髓减，发为骨痿 ”之说，指出了内因成病机制。 张氏医通 日： “膝为筋之府 ”、 “膝痛无有不因肝肾虚者 ”。肝肾同源，肾主骨，肝主筋，肝肾虚损则发病。故临床所见膝关节骨关节炎多为中老年人。这与西医学原发性关节正常退变过程
5、之观点相近。古代医籍中 “运行劳倦 ”可理解为长期劳损或外伤，亦为膝关节骨关节炎诱发因素之一。可见，中医辨证理论 “风寒湿邪、肝肾虚损和劳损外伤 ”学说与现代医学对本病的认识基本一致。本课题通过模拟人类疾病的发病过程建立兔膝骨关节炎模型，立足于中医的整体观，采用中药熏洗、功能锻炼、手法弹拨三联疗法，以补肝益肾、活血化瘀、软坚敌结、祛风除湿、通利关节为法则治疗本病，达到改善症状延缓疾病发展的目的。近年来现代医学在骨关节炎病因病理、发病机制及治疗方面的研究取得了很大的进展，治疗方法日益增多，特别是基因技术和组织工程学的迅速发展，使得第页湖北中医学院硕士学位论文本病的治疗前景更加广阔，但仍然存在着费
6、用较昂贵，副作用较大等问题。祖国医学在缓解症状、廷缓病程进展方面有着独特的疗效。本课题围绕现代医学已证实与本病形成密切相关的因素，通过提取兔膝关节软骨、滑膜、关节液，检测其中一氧化氮（）含量及胫骨上端骨内压水平的变化，证实了三联疗法可以延缓本病的发展，对于膝骨关节炎关节软骨有良好的保护作用。第页湖北中医学院硕士学位论文实验材料和方法一材料实验动物 月龄健康日本大耳白兔只，体重 ，雌雄不限，由华中科技大学同济医学院实验动物中心提供。各组大白兔进行实验前在实验室饲养一周。实验药物熏洗中药组成（川芎 、羌活、独活、桂枝、桑枝、伸筋草 、透骨草、川椒、艾叶 、五加皮 、海桐皮 、白芷 、防风 ）；扶他
7、林乳胶剂（双氯芬酸二乙胺乳胶剂）每克含主要成分双氯芬酸二乙胺毫克，批号：国药准字；以上二药由武汉市定康大药房提供。实验试剂及仪器一氧化氮试剂金，南京建成生物工程研究所提供，批号 。 型针灸治疗仪，由中国青岛鑫升实业有限公司提供。一。生物机能实验系统，成都泰盟科技有限公司研制。自制中药熏洗床：自行设计，将一 的实验桌改制，床的两侧均有固定钉，每次可将只实验兔俯卧固定于床面，并将每只兔右下肢处的桌面挖空，以便伸入床下熏洗，床四周用双层塑料薄膜围好，床下放一最大功率的可调温电热锅。自行改良三通道带芯穿刺针二方法动物饲养各组兔均在相同条件下，自由饮水，摄食。饲料为华中科技大学同济医学院实验动物中心提供
8、的兔条形颗粒饲料，成分为青料、豆饼、麸皮、骨粉、食盐。动物分组按组间均衡一致的原则，将只兔随机分为组，正常组（）、模型组（）、三联法组（）、熏洗组（）、功能锻炼组（）、手法弹拨组（）、扶他林组（），每组只动物造模）造模原理：手术结扎右下肢股静脉，造成血流动力学异常，导致骨内压升高，形成兔膝骨关节退行性交。）造模方法：正常饲养周未发现各组兔有异常情况后，通过造骨内高压的方式建立兔膝骨关节炎模型。称取各只兔体重，作记录后配戊巴比妥钠溶第页湖北中医学院硕士学位论文液，按体重作耳缘静脉推注麻醉，生效后将兔仰卧固定于兔手术台上，双侧髋关节稍屈曲，外展外旋，双膝关节屈凿。触及右腹般沟处股动脉搏动后，于其内
9、侧作纵切口，逐层分离直至股血管神经束，于其闻分离出股静脉，紧靠腹股沟韧带处作双重结扎，并于结扎线间切断股静脉，伤口内滴入庆大霉素后缝合，以活力碘消毒松开兔四肢待其苏醒，按组放入于笼中自由活动。术后青霉素预防感染一周。治疗方法造模周后全部实验兔于右膝关节周围脱毛。组、组照常饲养，不作任何处理；、三组按分组每天予以不同治疗，中药熏洗组每次取伤科熏洗汤付，治疗前先浸泡半小时，然后放入电热锅加热至煮沸冒汽，同时将只实验兔并排俯卧固定于床面放入右下肢熏洗，每次半小时。功能锻炼组取自制胶带式电极其尾端与电针治疗仪相连，将正负极分别与兔右小腿三头肌上下相连，接通电源，使兔膝关节被动屈伸活动，每次分钟。手法弹
10、拨分别周按揉、弹拨为主活动兔右侧胭绳肌、腓肠肌及股四头肌，并用屈伸法被动屈伸兔右膝关节，活动范围 ”一之间，每次共 分钟；组则三种方法联合使用，治疗时间为分钟；组伤膝外敷扶他林乳胶剂，按人兔膝关节表面积的大小折算用药量（约）。取材及劁备治疗周后，以戊巴比妥钠溶液，将兔按体重作耳缘静脉麻醉，生效后将兔仰卧固定于兔台上，右侧膝关节周围剃毛，以活力碘消毒皮肤，后首先测骨内压，测定完毕将动物处死迅速施行膝关节穿刺，膝关节腔穿刺点为髌骨外下缘，进入关节腔后尽量将液体抽出测定含量注入试管中，后按：注入生理盐水稀释，置入试管中；然后解剖膝关节，切开膝关节囊，以锐利刀片取膝内侧滑膜，胫骨平台中央毫米矢状软骨，
11、称取组织重量，按重量体积比为：加生理盐水制成的组织匀浆，分装入试管，一 冰箱保存待测。三检测指标骨内压的测定仪器采用一 生物机能实验系统，通过密封管道与自行改良三通道带芯穿刺针相连接。预先接好管道系统，内充满肝素生理盐水，将实验兔仰卧位固定于兔台上，双下肢外展 。，膝关节屈曲。位，使一生物机能实验系统与所测肢体保持同一平面。测压区备皮，消毒，胫骨髓腔进针点为胫骨平台下外侧约，穿刺成功后，将针芯退至三通道开口稍后（不全部退出、阻防针管与外界相通、导致骨内压下降、影响检测数据的准确）关闭穿刺阀口，打开连接感应器管的闽口，再通过紧靠感应器的三通开关，注入肝素盐水使之充满骨穿针腔，将针尾与一 生物机能
12、实验系统一端相连接，调节三通管旋纽，使骨腔与一生物机能实验系统相通，压力平稳后开始测量骨内压，每分钟记录一次骨内压数值，每只实验兔测试时问为半小时，将记录压力的平均值，即作为该部位的骨内压值。记录骨内压数值，各模型兔于同一部位测量。第页湖北中医学院硕士学位论文一氧化氮（）的测定采用硝酸还原酶法检测膝关节软骨、滑膜、关节液水平，具体操作按说明书进行。关节液含量（）（测定管吸光度一空白管吸光度）（标准管吸光空白管吸光度） 标准品浓度（ “） 样品测试前稀释倍数关节软骨、滑膜含量（ “）（测定管吸光度一空白管吸光庭）（标准管吸光度一空白管吸光度）标准品浓度（ ） 样品的蛋白含量（ 儿）四数据处理与统
13、计学方法全部计量数据采用均数 标准差（士）表示，各组数据采用检验来比较各组之间的差异。五结果各组兔整体状态的比较正常组家兔精神状态良好，毛色光亮润泽，膝关节活动自如。模型组家兔精神较差，毛色枯槁，自发活动明显减少，踱行，患膝关节活动明显受限。熏洗组，功能锻炼组，手法弹拨组家兔较模型组精神状态改善，毛色较模型组润泽，自发活动增多。而三联法组和扶他林组整体状态较前三者又有改善，尤以三联法组改善最为明显。三联疗法对曾性关节炎家兔右胫骨上靖骨内压的影响表一 骨内压测定结果（ ，）功能锻炼组、熏洗组、手法弹拨组与模型组相比 （三联法组、扶他林组与模型组相比 正常组与模型组相比有显著性差异，说明造模成功。
14、功能锻炼组，熏洗组、手法弹拨组与模型组之间差异显著，说明各种方法单用均能降低骨性关节炎家兔右胫骨上端骨内压水平。而三联法组和扶他林组与模型组的差异更显著，说明三种方法连用效果更佳。第页湖北中医学院硕士学位论文三联疗法对骨性关节炎家兔右藤关节软骨，滑膜、关节液含量的影响表一 水平的变化 “（关节液），肚（关节软骨，滑膜）叉 ， 】注：模型组与正常组比较功能锻炼组、熏洗组、手法弹拨组与模型组相比三联法组、扶他林组与模型组相比正常组与模型组相比有显著性差异，说明造模成功。功能锻炼组、熏洗组、手法弹拨组与模型组之问差异显著，说明各种方法单用均能降低骨性关节炎家兔右膝关节软骨、滑膜、关节液水平。而三联法
15、组和扶他林组与模型组的差异更显著，说明三种方法连用效果更佳。六讨论 关于动物模型的选择及以致骨内高压的方式造模的意义骨关节炎是一种由多种原因所致的慢性退行性关节病变，以关节软骨变性、破坏及骨质增生为主要特征。临床上尚缺乏有效的根治措施，通过建立 动物模型来深入探讨其病理病机并寻找合理有效的诊疗手段是研究 的重要方法。 造模方法有：通过人工筛选或基因改造获得自发性 动物模型；通过关节固定、人工造成关节不稳定或关节腔注射致软骨降解变性物质等方法诱导关节退行性变 。无论是何种造模方法，目的就是要尽最大程度模仿人类的病生理过程。自发性 动物模型主要有：）小鼠是一种应用广泛的自发性模型，在周龄左右会自然
16、产生膝关节病变，主要累及胫内侧软骨，以雄性小鼠病交发生比例高且严重，还能自然发生躁关节半脱位 “。）型前胶原基因缺陷小鼠模型 正常软骨基质胶原以型为主，型胶原合成障碍与 发病有关。）双糖链蛋白多糖纤维调节素相关基因缺陷小鼠模型双糖链蛋白多糖纤维调节紊基因联合缺陷小鼠肌腱胶原纤维在结构和机械性能上均发生改变，引起关节不稳定，导致步态改变、肌腱异位钙化，导致严重早发并快速进展的 ，如受累关节被迫运动，病理改变更为明显 “）豚鼠模型豚鼠能自然发生与年龄有关的关节样改变；月龄开始出现组第页湖北中医学院硕士学位论文织学交化，随年龄增长逐渐加重，至月龄时可见中至中度的 。人工诱发 模型主要有：）关节固定法
17、将兔后肢膝关节于伸直位固定，在制动后周即出现线改变，镜下可见软骨有糜烂灶，软骨纤维网增粗、断裂、消失；制动后周线出现明显改变，如关节腔变窄、骨赘形成。）手术造成关节不稳定法 法将动物麻醉后，仰卧于手术台上，无菌条件下取膝关节内侧纵切口长约 ，显露膝关节，然后切断前后交叉韧带及内侧副韧带，完整切除内侧半月板，注意勿损伤关节软骨面术后不固定伤肢，自由活动，可适当给予抗生素预防感染，由于动物膝关节的正常力学轴线道破坏，关节最大压力承受面由正常的外侧胫骨平台转至内侧胫骨平台与股骨内髁，加之韧带的破坏引起关节不稳定，局部关节软骨所承受的压力相对增加，从而促使关节软骨发生交性。 切断臀肌诱导 实验模型 自
18、希壮等 ”采用选择性臀肌切断造成关节不稳定以诱发髋关节。）关节腔内注射化学物质诱导法等 “的实验将木瓜凝乳蛋白酶注入新西兰太白兔膝关节内诱导软骨病变，并发现皮下注射二磷酸盐化合物能有效保护软骨和抑制骨吸收。 等 ”将不同剂量的胶原酶（ ， ，）注入成年兔膝关节腔内，周后组织学观察发现关节软骨和滑膜均有变性，与胶原酶剂量呈正相关，外侧股骨髁和胫骨坪处病交较内侧重，随时间推移软骨退变逐渐进展。）致骨内高压的方法结扎家兔一侧股静脉或同时合并结扎臀下静脉致后胶静脉回流受阻，造成股骨、胫骨内高压，于术后周可出现 样改变 “。人类骨关节炎在出现明显可觉察病变前较难发现，因此研究早期病理生化改变有很大困难。
19、自发性模型因其特殊的遗传素质病变呈逐步进展趋势，可很好地解决以上问题。此外，由于较少受外界因素干扰，操作所致的误差可以不考虑，在研究原发性 的起始机制、关节软骨生化改变和防治效果的比较等方面自发性模型具有极大优势。经由关节外途径制作的模型其方法简单易行，成功率极高，无手术创伤性滑膜炎的干扰。法该模型诱导成功率高，稳定性好，应用广泛，特别适用于膝关节内注药预防和减轻 病理改变的研究。但由于此类模型经关节通路制作，属于关节内手术，手术创伤及炎症易影响 模型成模早期软骨、滑膜的生化代谢。本实验所用的造模方法，在保留关节正常活动，不直接破坏关节结构的前提下，复制出了骨性关节炎的模型，模拟人类疾病的发生
20、过程。临床上常注意到，膝关节骨性关节炎患者，多见下肢深静脉瓣功能不全或静脉曲张，以及深静脉血栓形成病史者，我们的模型在除外了其他影响因素的基础上，证明在下肢长期，慢性瘀血的基础上，产生了膝关节骨性关节炎”。动物模型种类繁多，具体选用时可根据不同的实验目的和实验条件进行选择。测定骨内压的意义骨内压（）是指骨内血流动力学所产生的混合压力 “，它代表着不同部位骨质腔隙以及骨髓组织间隙的压力，由组织压和血管动力压两因素组成，是反映骨内血流动力学和骨内循环状态最可靠的指标 。骨内高压的产生是由于骨血流动力学的改变，在髓腔容积不变的前提下，增加内容物引起的压力增高，从而表现出来。早在年代，就有学者注意到了
21、骨内静脉回流障碍可刺激新骨的形成，导笫页致骨质硬化及骨关节炎的多样病理变化。 年等和年 等提出退行性交的髋、膝关节炎的愿因可能是静脉血流障碍引起的，年等进而认为骨内静脉瘀滞可使骨内压升高，并引起膝关节痛。长期的骨内静脉瘀滞可导致局部生化环境的改变，使软骨母细胞的活动紊乱，软骨基质产生不正常，软骨因而萎缩，由于静脉血内高张力的二氧化碳起着诱导物质的作用，引导骨化区细胞的分化沿着骨生成的方向进行，而且红细胞含量增加有助于稳定郁血区的值，促进组织内碱性磷酸酶的活性，因而在骨的生成和消除二者的平衡中，有利于骨的生成 “”。骨内高压引起骨组织结构的改变，也可直接由于骨内血流动力的压迫及相应的生物效应所致
22、。这种变化尤其易发生于松质骨的软骨附近。由于长期骨内压力的增高，松质骨内静脉窦样扩张、囊性变、间质水肿，起骨小梁的坏死及病理修复过程这些变化又反过来加重静脉回流障碍及组织压迫，形成恶性循环，使其病变不断向前发展。肛等曾对一组退行性髋关节病进行骨内压测定，发现股骨颈及股骨上端骨内压明显高于对照组，并发现退变髋的疼痛与骨内压力的变化密切相关。本研究测得退变膝股骨下端及胫骨上端的骨内压高于正常组，有统计学上的差别，说明退行性膝关节病存在骨内压增高。骨内压升高，骨内静脉淤滞，骨内静脉窦扩张形成囊变，骨硬化以及骨小梁增粗等病理变化，由骺端累及骨端关节面以至于形成骨关节病 “”。研究认为骨内压升高后动静脉
23、压差缩小，营养血管的血流减少，营养障碍引起骨小粱的坏死，骨细胞坏死可能是诱发骨性关节炎的原因之一；坏死的骨小梁在修复改建过程中引起骨质硬化，而关节软骨损害的始动机制之一就是软骨下骨的硬化梯度增加，吸收振荡的能力降低，使软骨承受的压力增大；同时硬化的软骨下骨还可以作用于关节的构型，影响软骨和骨的顺应性及负重时的最大接触面积。这些都可以加重关节软骨的擐害，导致退行性改变及骨性关节炎的发生 ，所以骨内高压下的血流动力学、血液流变学异常，骨髓微循环障碍及其产生的代谢血液生化改变，引起了骨组织结构及其生物力学的改变，影响了骨软骨正常结构，骨内高压的长期存在最终导致骨关节病的发生。一氧化氮在骨关节炎发病机
24、创中的作用骨关节炎（）是一种慢性进行性软骨损伤的骨关节病，多发于老年人。由于目前尚未弄清该病的病因及发病机理，所以临床上还缺乏有效的防治该病的药物及方法。但业已证明，关节软骨的退变是的直接原因。自 年阐述一氧化氮（）在关节软骨退变中的作用以来，在叭中的作用倍受关注，人们为此作了大量的研究工作。是一种舍有一个未成对电子的小分子无机物，因而也是一种自由基，具有活跃而广泛的生物化学性质。在还原型辅酶、四氢生物喋呤等存在的条件下，合成酶（）催化精氨酸和氧分子反应生成及胍氨酸。主要是通过及非伽途径而发挥其生物作用 ”“。非途径主要是指通过作用于蛋白质的铁硫中心而影。向底物的功能；研究的最早最多的是途径
25、”。作用于无活性的环化酶时，与其血红素中的亚铁离子共轭结合，致环化酶空间结构发生改变，使酶的活性中心暴露，而具有催化产生凇的能力，作用于相应的靶分子而发挥作用。主要通过两种途径产生组织损伤：其一为高浓度的能抑制多种与线粒体电荷传递系统及柠檬酸循环有关的酶，如柠檬酸酶、乌头酸酶等，通过与酶的第页湖北中医学院硕士学位论文硫铁中心结合，导致细胞铁减少而抻制线粒体呼吸，引起细胞损伤。其二为与超氧化阴离子。反应生成过氧化亚硝基阴离子。 在 ；温度 时相当稳定，遇到酸性条件（低于生理性 值，病理条件下往往如此）便迅速分解为有很强毒性的和自由基，这两种自由基具有非常强的氧化性，因而有很强的细胞毒性，从而造成
26、组织细胞损伤 。对关节软骨的影响早在年等 “”和 等 “报告软骨细胞是在关节内炎症递质诱导下产生的主要细胞。而等”研究证实人类关节中的软骨母细胞在体外培养申并无产生，只要加入炎性细胞因子，如一 、一、 等，就会激活软骨母细胞中的而产生大量。彭丹等 研究发现实验性中水平显著高于正常对照组，且随病程廷长，水平逐渐升高，周达高峰，此时也出现较多软骨细胞凋亡现象，应用一氧化氮合酶（）抑制剂 后，关节液中含量降低，软骨细胞凋亡现象减轻，提示是引起实验性中软骨细胞凋亡的介质之一。在另项研究中 “发现，即使不加入一或脂多糖等刺激物，患者软骨细胞在体外仍可产生大量的，体外培养发现： 对软骨细胞功能有许多不利影
27、响，包括抑制胶原和粘多糖的合成，促进细胞凋亡，以及抑制细胞外墓质粘集。对滑膜的影响：滑膜中丰富的血管内皮细胞、血管平滑肌细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等在炎性细胞因子的刺激下可产生大量的 “。体外实验证明 ”“，人类滑膜中的纤维母细胞在体外培养时无产生。当加入一 、 【等细胞因子后可活化其中的，产生大量的。滑膜中高含量的可引起滑膜组织的损伤和血管扩张，在损伤滑膜组织的同时，也损伤了其中的血管壁，使血管壁的通透性增大而引起渗出，导致滑膜肿胀、充血及关节内的少细胞渗出性关节积液。同时由血液进入组织中的巨噬细胞及中性粒细胞等可释放出活性细胞介质（如前列腺素 ）也损伤滑膜 “，引起滑膜炎症。三联疗法降低含
28、量在治疗中的意义：有大量的研究表明，在患者的关节软骨和滑膜中有较高含量的，可能是导致中的软骨退交及滑膜炎症的原因。已有报道表明或的抑制因子能明显的改变动物关节模型中关节的损伤程度和关节炎病程，抑制炎症及组织损害。金大地等“发现和酶（ 抑制剂 亚胺乙基一赖氨酸（ ）以及一甲基异硫脲（）对患者的关节软骨和滑膜在体外培养中释放量起到明显的抑制作用，能改善软骨的代谢环境，对软骨有一定的保护作用。本实验中所用三联疗法治疗后水平明显降低，可能与以下几个因素有关： 降低关节局部的炎症介质。羌活、独活、白芷等中药具有抗炎抗渗出，抑制炎性介质的作用。 抗氧化及抑制自由基的产生。海桐皮、伸筋草、川椒、艾叶具有抗氧化及清除自由基的作用。 抑制及各种分解酶综上所述，在中具有重要的意义，但其在中所起的作用尚未完全明白。有研究表明，在破坏软骨的同时，在某种条件下还具有保护软骨的作用。因此，需进一步研究在中软骨退变过程的机理，并为特异性抑制剂的使用提供理论依据。中医对于骨关节炎的认识骨关节炎属于中医 “痹证 ”范畴。祖国医学对此症的研究源远流长，中国古代医家很早就对痹症作了详细的观察和记载。早在战国时期成书的 黄帝内经嗉问 中 “痹论篇 ”就专门论述了痹症，对痹症的病因发病机理，分类及其演变作第页
