1、二级中医医院评审标准实施细则（2013 年版）总体说明：一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以标示），具备否决作用。三、经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的 “手术治疗管理” 和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查。 得分按照 1000 分相应进行折算。四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。如医院无毒性中药
2、饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标 5.3.4 的“ 2 分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为 78 分，最后得分再按照 80 分进行折算。五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。第一部分中医药服务功能（ 650 分）第一章发挥中医药特色优势的措施（ 50 分）评审指标评审方法评审细则分值11.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医查阅相关资料， 并抽查 2 项具医院未确定发展战略或未制定中长期发药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（ 3体措施的落实情况。展规划，或发展规划未体现以中医为主分）方向，
3、不得分； 不能提供原始资料， 扣 23分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣 1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5 分）。1.2 围绕医院中长期发展规划1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战查阅评审前3 年相关资料。医院未制定年度工作计划,或工作计划中制定医院年度工作计划，有发略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医无具体措施，不得分；不能提供原始资2挥中医药特色优势和提高中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。料，扣 1分。临床疗效的具体措施，并按年1.2.2 有发展中医重点专科、 学科和加强中医药查阅评审前3 年相关资料。无具体措施 ,每项扣 1 分;无资金投入 ,每
4、度定期评价。（12 分）人才培养的具体措施和明确的资金投入。项扣 1 分 ,措施未落实 ,每项扣1 分,部分3落实 ,酌情扣分 (最少每项扣 0.5分 )。1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高查阅评审前3 年相关资料， 并未定期开展调研分析或无针对性措施，中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析抽查 2 项具体措施的落实情不得分； 措施未落实， 每项扣 1.5 分，部3（至少每年一次） ，并制订针对性措施。况。分落实，酌情扣分 （最少每项扣0.5 分）。1.2.4 医院对中医药特色指标 （包括中医类别执查阅评审前3 年相关资料。未定期进行考核、分析，不得分；分析业医师占执业医师总数比例
5、、中药人员占药学不具体，酌情扣分（最少扣1分）。人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药4饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。1.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（ 13 分）1.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和提高中查阅相关资料， 并访谈有关人未制定发挥中医药特色优势和提高中医医临床疗效的鼓励和考核制度。员。临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各2种相关制度中），扣 1 分；已制定，未实施，扣 1 分。1.3.
6、2 科室综合考核目标中有发挥中医药特科室综合考核目标中无中医药特色优势6色优势和提高中医临床疗效的相关指标。和提高中医临床疗效指标，不得分；已2建立，未实施，扣 3 分。1.3.3 医院实行绩效工资管理 ,将发挥中医药特未实行绩效工资管理，或考核结果未体色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中，不得分。5现在科室分配方案中。1.4 积极开展中医对口支援工1.4.1 将对口支援乡镇卫生院、 村卫生室或社区查阅上年度相关资料。未纳入院长目标责任制或未纳入医院年作，并制定鼓励措施。 （ 22分） 卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任度工作计划，不得分；无确定的对口支4援单位，扣
7、 2 分；无鼓励措施，扣 2制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。分。1.4.2 医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生查阅相关资料， 访谈基层指导无专门部门或专人负责，扣1 分；相关院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务科负责人。人员不熟悉基层指导工作，扣1 分。2指导。1.4.3 开展中医适宜技术推广、 人员交流等中医查阅评审前 3 年相关资料， 并未开展中医对口支援工作，不得分；未对口支援工作。访谈有关人员。开展中医适宜技术推广工作，扣 1.5分；未开展人员交流工作， 扣 1.53分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣1 分）。1.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药实地考查， 查阅
8、参加培训人员未建立视频平台，不得分；未按要求参视频平台，能参加国家中医药管理局组织召开登记表，抽查 2 名相关人员培加国家视频会议、 交流与培训活动， 扣 5的视频会议、交流与培训等工作。训内容知晓情况。分；不知晓培训内容，每人扣2 分。81.4.5 按照国家中医药管理局要求，建立远程实地考察， 查阅会诊患者登记未建立远程会诊平台，不得分；未开展会诊平台，并开展会诊工作。表。会诊工作，扣 3 分。532.1. 严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（ 50 分）第二章队伍建设（ 95 分）评价指标评价方法评分细则分值2.1.1 中医类别执业医师（含执业助理医师）占查阅本年度人
9、事档案及相每低于标准1 个百分点，扣0.5分。7执业医师比例 60% 。关证明材料。2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执查阅评审前 3 年人事档案中医类别执业医师（含执业助理医师）业医师比例 60% ，临床科室 （口腔科、 麻醉科除及相关证明材料。占执业医师比例60% ，但招聘非中医4外）不得招聘非中医类别执业医师。类别执业医师，不得分。2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比查阅本年度人事档案及相每低于标准1 个百分点，扣1分。5例60% 。关证明材料。2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培每低于标准1 个百分点，扣1分。5训（培训时间 100 学时）的比例 7
10、0% 。2.1.5每个临床科室中 （口腔科、麻醉科除外） ，中每个临床科室不符合要求，扣1分。医类别执业医师占执业医师总人数比例60%，同7时应符合科室建设与管理指南的相关要求。2.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例每低于标准10 个百分点，扣1分。360% 。2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科查阅上年度人事档案及相院长不符合要求，扣2 分；其他每人不研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中关证明材料。不符合要求，扣1分，部分符合，酌情医药知识和管理知识的系统培训。 院长应经过国家扣分（每人最少扣0.5 分）。6中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。科主任经过中医
11、药政策和管理知识的系统培训。2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部查阅上年度人事档案及相每低于标准5个百分点，扣1分。门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业关证明材料。4技术人员的比例 60% 。2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格每低于标准1个百分点，扣1分。54或系统接受中医药专业培训两年以上的比例60% 。2.1.10 临床科室负责人 （口腔科、 麻醉科除外） 中临床科室负责人中应有具备中级中医专应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相业技术职务任职资格、从事相关专业工关专业工作 6 年以上的中医类别执业医师或经过作 6 年以上的中医类别执业医师或经过4西
12、学中培训的临床类别执业医师。 临床科室科主任西学中培训的临床类别执业医师，不符应符合科室建设与管理指南的相关要求。合要求，每个科室扣1分；科主任不符合要求，每个科室扣1分。2.2制定中医药人员队伍建设2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长查阅相关资料，并抽查 1无人员队伍建设规划或医院中长期规划规划和计划，并认真组织实施。期规划中有相关内容。项措施的落实情况。中无相关内容，不得分；措施未落实，4（16 分）扣 2 分，部分落实，酌情扣分。2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结查阅上年度工作计划，并年度工作计划中无相关措施，不得分；构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。
13、抽查 1 项措施的落实情况。措施未落实，扣 2分，部分落实，酌情4扣分（最少每项扣1分）。2.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选查阅相关资料，并访谈相无选拔与激励机制，不得分；未组织实4拔与激励机制，并组织实施。关人员。施，扣 2 分。2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措查阅评审前 3 年相关资料，未制定师承教育计划和具体措施，不得施。并抽查 1 项具体措施的落分；措施未落实，扣2分，部分落实，4实情况。酌情扣分（最少每项扣1分）。2.3认真开展医师定期考核工2.3.1根据中医医院（含中西医结合医院、民族查阅相关资料。未定期考核，不得分；业务水平测评不作，积极开展中医药继
14、续教育医医院）中医类别医师定期考核内容要求,开展以中医内容为主，扣4分。6与培训。（ 29 分）以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。2.3.2开展中医住院医师规范化培训。查阅评审前 3 年相关资料，未开展中医住院医师规范化培训或院内并抽查 2 名医师的培训档轮转等院内住院医师培训，不得分；未3案。按计划和要求培训，每人扣1 分。52.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。未开展培训，不得分；未按计划和要求5培训，每人扣2 分。2.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并查阅上年度相关资料。每低于标准 5个百分点，扣 1分。4获得规定学分的比例达到 100% 。2.3.5开展非中医
15、类别执业医师中医药基本知识与查阅相关资料，现场考核未开展培训， 不得分； 未考核， 扣 4分；技能培训并考核。临床科室非中医类别执业现场考核不符合要求，每人扣2分，部6医师 3人。分符合， 酌情扣分 （每人最少扣1 分）。2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记抽查 2名中医药专业技术未建立个人技术考评档案或考评无中医录完整。人员的个人技术考评档药内容，每人扣2 分。5案。6第三章临床科室建设（ 170 分） 价指 价方法 分 3.1 按照国家中医 管理局3. .1 床科室 5 个 (内科、外科等 )，医技科室 相关 料，并 地考 。每少 1 个科室，不得分。有关 定，合理 置 床科3
16、 个（ 科、 科、放射科） 。室，科室命名 范。 （ 21分）3.1.2 医院和 床科室命名符合 定， 不得有神 地考 。医院名称不 范，不得分；科室名称 科（中心）、神 内科（中心）、消化科（中不 范，每 1 科室扣 4 分。心）、 湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二 分科 命名 外一、外二、外三，不得出 其他命名。3.1.3医院不得 挂不符合 定的荣誉称号。不符合要求，不得分。3.2. 按照中医医院 床科室3.2.1 、病房、急 的 置、 施符合相关 地考 。 、病房、急 置与 施不符合建 与管理指南的相关要求要求。要求，每个区域扣2 分，部分符合，加 科室建
17、与管理。 （ 27酌情扣分（每个区域最少扣0.5 分）。分）3.2.2人 构合理，科室主任、 士 、学 本年度人事档案。人 构不合理，扣2 分；不符合要 人或学科 人、学 承人配 足科室求，每人扣 1 分。建 与管理的需要。3.2.3按照相关要求开展中医特色服 目。 相关 料，并 地考 。开展中医特色服 目的数量未达到要求，每少 1 ，扣 0.5分。3.2.4上 医 正确指 下 医 行中医 抽 本年度 5 份 档病 。 房 中无上 医 辨 分析与治治工作。 法 、 方、用 要点 解 ，每份病 扣 1 分。分 8103544573.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重抽查 5份讨论病例。未
18、开展病例讨论，不得分；病例讨论5症、疑难病的水平。中无中医内容，每例扣1 分。3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。查阅相关资料，并现场访谈住未按要求开展继续教育,每人扣 1院医师、主治医师、副主任以分。4上医师各 1 人。3.3 在国家中医药管理局印3.3.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基查阅 2个病种诊疗方案及其他无中医诊疗方案，不得分；每少1 个发的诊疗方案基础上，制定础上，科室制定至少 2 个以上常见病及优势病种相关资料。病种诊疗方案， 扣 2 分；诊疗方案基并实施本科常见病及优势病中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特本要素（中西医病名、诊断、治疗、种中医诊疗方案。
19、定期对方色，诊疗方案基本要素齐全。难点分析、疗效评价等）不全，每少案实施情况进行分析、总结1 个要素，每个病种，扣0.5 分；未4及评估，优化诊疗方案。对在国家中医药管理局印发的诊疗方案中医优势病种的疗效及中医基础上，制定本科室中医诊疗方案，药特色进行年度分析、总结每个病种扣 1 分；未体现本科临床实和评估，并制定改进措施际和特色，每个病种扣0.5分。（ 21 分）3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈 3 名中医类别执业医科室负责人未掌握本科优势病种诊疗师（含科室负责人 1 名），每方案， 扣 2 分；其他医师未掌握， 每5人访谈1 个优势病种。人扣 1 分，掌握不全面， 酌情扣分（每人
20、最少扣 0.5 分）。3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查 3份运行或归档病历。未执行本科诊疗方案，每份病历，扣2 分，部分执行，酌情扣分（每份病4历最少扣 0.5 分）。3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种查阅评审前 3 年相关资料。未对中医优势病种的疗效与特色进行的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方定期分析、总结和评估，每个病种扣案。2 分，总结、分析、评估不到位，酌4情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1 分，优化不符合要求， 酌情扣分 （每8个病种最少扣 0.5 分）。3.3.5手术科室制定至少 1 个常见病种围手术期查阅相关资料，抽查
21、 5 份手术未制定围手术期中医诊疗方案，不得中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药病历。分；手术病例未正确配合使用中医药4治疗。治疗，每份病历扣1分3.4 实施国家中医药管理局3.4.1医院至少 2 个以上科室实施常见病及优势查阅 2 个科室的相关资料 （每未制定中医临床路径实施方案，每个4制定的常见病及中医优势病病种中医临床路径，并制定实施方案。个科室 1个病种）。科室扣 2 分。种中医临床路径和中医诊疗3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临现场访谈2 名中医类别执业医未掌握本科常见病及中医优势病种临方案。定期对临床路径实施床路径。师（抽查2 个科室，每个科室床路径，每人扣2.5
22、分，掌握不全面，5情况进行统计分析，不断完1 人）。酌情扣分（每人最少扣1 分）。善和改进。（ 13 分）3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查 2 个科室，每个科室抽查无临床路径表单，每份病历扣1 分；2 份运行或归档病历。未执行临床路径或诊疗方案，每份病4历扣 1 分。3.5 严格执行 中医病历书写3.5.1入院记录四诊资料完整。抽查近 1年 10份归档病历。四诊资料不完整， 每份病历扣0.5分。5基本规范，中药处方格式及3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致， 每份病历扣0.5分。5书写符合相关规定。 （ 25 分）3.5.3病程记录体现理法方药一致性。理法
23、方药不一致， 每份病历扣0.5分。53.5.4中医方药记录格式及书写符合中药处方中医方药记录格式及书写不符合要5格式及书写规范要求。求，每份病历扣0.5分。3.5.5中药处方格式及书写符合中药处方格式抽查近 1年 20张门诊饮片处处方格式及书写不符合要求，每张处5及书写规范要求。方。方扣 0.3 分。3.6 严格执行 中成药临床应3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂） 。抽查近 1年 10份归档病历。使用中成药无记录、未辨证或辨证不4用指导原则 。（ 12 分）正确，每份病历扣0.5 分。3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。抽查近 1年 20张中成药处方。无病名诊断、证候诊断，用药
24、不合理（不合理配伍，不符合联合用药原4则），每张处方扣0.2 分。3.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。剂量、 用法错误， 每张处方扣0.2分。493.7 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、现场考核 3 名中医类别执业医科室负责人或学科带头人未掌握诊断多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（ 9 分）师（科室负责人或学科带头或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，9人、主治医师、住院医师各1每项扣3 分；其他医师未掌握，每人名）。每项扣2 分。3.8 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（ 10分）查阅设备清单，并抽查3种设中医诊疗设备配
25、置未达8 类，每少一备使用情况（分属于 3个科室，类，扣1 分；未达 20种，每少一种，10每个科室抽 1 种）。扣 1 分；设备未使用，每种扣2 分。3.9 开展中医诊疗技术项目3.9.1 开展中医医疗技术项目 40种。查阅本年度中医医疗技术项每少 1项，扣1 分。10和中医综合治疗。 （ 20 分）目清单。3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门查阅上年度医院针灸科、推拿每低于标准 1个百分点，扣0.5 分。诊总人次的比例 10% 。科、康复科等以非药物中医技6术治疗为主的科室的门诊人次。3.9.3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设实地考查，并抽查 2 个病区。病区未设立中医综合治
26、疗室，扣 2分；病房的临床科室总数的50% ，门诊设立中医综合门诊未设立中医综合治疗区，扣 2分。4治疗区。3.10 研制和使用一定数量的3.10.1 常年应用的医疗机构中药制剂 5 种。查阅上年度医疗机构中药制无医疗机构中药制剂，不得分；制剂医疗机构中药制剂；门诊中剂入出库单和医疗机构制剂每少 1种，扣 1 分；有制剂但未生产，3药处方数、中药饮片处方数注册许可证。每种扣0.5 分（最多扣2 分）。占门诊处方总数及中药饮片3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医查阅上年度的统计资料，并抽每低于标准 1个百分点，每个指标扣处方数与门诊人次的比例达院制剂）处方比例 60% ；中药饮片处方占
27、门诊查核实。1 分。7到规定要求。（ 12 分）处方总数的比例 30% 。3.10.3 中药饮片处方数占门诊人次的比例每低于标准 1个百分点，扣0.5 分。250% 。104.1 地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量， 专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。 （ 33 分）4.2 制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。 确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。（ 17 分）第四章重点专科建设 (100 分)评价指标评价方法评分细则分值4.1.1地市以上中医重点专科（专病） 2个。查阅相关资料，实地考查。每少 1 个，扣 2 分。44
28、.1.2专科床位数（不含加床） 20 张。专科床位数20 张，每低10% ，扣 14分。4.1.3按照中医医院医疗设备配置标准要求配未按照中医医院医疗设备配置标准备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。配备中医诊疗设备，不得分；诊疗设备5不能满足临床工作需要，扣3 分。4.1.4中医类别执业医师占执业医师的比例查阅相关资料。中医类别执业医师占执业医师的比例，70% ；专科学术带头人在学术团体任职。每低于标准 5 个百分点，扣 1 分；学术4带头人不符合要求，扣1分。4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨查阅 10 份病房运行病历或 10辨证论治不准确，每份扣2 分。6证论治准确率达
29、到 100% 。份门诊病历。4.1.6中医治疗率 60% ，优势病种中医治疗率查阅上年度统计资料。中医治疗率60% ，扣 2分；优势病种670% 。中医治疗率70% ，每个病种扣 1 分。4.1.7专科服务量在相应级别中医同专业科室中查阅评审前3 年统计资料。门诊量未逐年增加，扣2分；出院人数4领先，门诊量、出院人数逐年增加。未逐年增加，扣 2 分。4.2.1按照要求制定专科建设发展规划。查阅相关资料。未制定专科建设发展规划，不得分，专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分4（最少扣 0.5分）。4.2.2制定年度重点专科工作计划， 内容应包括实查阅评审前3 年相关资料。未制定年度工作计划， 每少
30、一年扣 1 分，施中医诊疗方案、中医药人才培养等。工作计划内容不完整或与发展规划不相4符，酌情扣分（最少扣0.5 分）。4.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中查阅评审前3 年相关资料， 并未制定具体措施， 不得分； 措施未落实，医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划抽查 2 项措施的落实情况。每项扣 1分，部分落实，酌情扣分（最4中）。少扣 0.5分）。114.2.4 确定的优势病种应具有明显的中医药特色查阅相关资料。未确定优势病种，不得分；确定的优势优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前病种达不到收治病种前列，每个病种扣列。1 分；确定的病种中医药特色优势不明5显，疗效不突出
31、，酌情扣分（每个病种最少扣 0.5 分，最多扣1 分）。4.3 在国家中医药管理局印4.3.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基查阅 2 个病种诊疗方案及其它未制定中医诊疗方案，不得分；低于2发的诊疗方案基础上制定并础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医相关资料。个病种诊疗方案，每少一个病种，扣4实施本专科优势病种和常见诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中分；中医诊疗方案未反映本专科特色，病种的中医诊疗方案， 定期对医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐每个病种扣 2 分，反映不充分，酌情扣8中医治疗方法的临床疗效进全。分（每个病种最少扣 1分）；诊疗方案行评价。（ 28 分）
