1、风险管理在护理工作中的应用甘肃省妇幼保健院 刘小玲 李尕梅 王菩禄由于医学的双重性 (治病性和致病性 )、复杂性 (不可预测性 )、特殊性 (人具有生物和社会属性 )，决定了医疗活动是一个高风险的行业。护理是医疗活动中不可缺少的、涉及维护和促进人的健康的一个重要分支，护理风险始终贯穿在护理工作各个环节和过程中，对于护理风险的认知，国内外护理界有不同的理念及管理体系。对于护理管理者来讲，如何在新的医疗环境下建立有效的风险管理是目前面临的重要课题。目前针对医疗不良事件，各国都在研究相关的应对措施，最见成效的即是金融管理中风险管理模式的引入和不良事件报告系统的建立 1,2。风险管理是指有组织、有系统
2、地通过对风险的发现、评价并寻求其对策的管理科学。护理风险管理是对现有和潜在的护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、护理人员、医院的危害及经济损失 3。护理风险管理包括风险识别、风险评估、风险处理和风险管理效果评价 4个阶段，护理风险的正确识别及评估是护理风险管理的基础。护理人员要切实意识到风险的存在，准确地作出风险评估，有效地规避风险，并针对评估结果做好环节控制，达到护理安全目的，从而提升可及性护理服务的品质，保障护理工作的连续性、规范性、安全性，促进护理专业质量的持续改进 4。现将具体措施探讨如下： 1.建立了医院护理风险管理组织框架及三级预警运行模式在原有医
3、疗护理质量管理委员会基础上建立医院风险管理组织框架及运行模式。决策层：在院常委会中建立风险管理委员会，由医院常委兼任。管理层级：风险管理委员会下设风险管理部，任职专职风险管理主任和工作人员。执行层：根据各科室的特点设立风险管理联络员和风险管理小组。操作层级：主要由各科室的具体操作人员和办事人员组成。目前我院已建成由一名副院长担任主任委员，医疗质量管理委员会负责人、护理部主任及各科室医疗护理负责人组成的风险管理部，由护士长及各风险管理小组组长组成执行层的风险管理构架。形成了三级预警模式：一级为操作层护理人员，在护理操作中发现缺陷即刻纠正并主动汇报；二级为质量控制管理小组及护理风险管理小组，由护理
4、骨干组成，分管监督护理操作执行情况，护理记录书写、技术操作、医嘱查对等制度落实，配合护士长日查房；三级为科主任、护士长，负责科室内部的风险信息识别、分析、评估与处理以及确保风险处理在 “第一时间 ”争取 “第一次做对 ”，负责专业科室间风险信息交流和呈报。此外，医院聘请了专职律师担任医院的法律顾问，指导医院进行风险规避，减少经济效益和社会效益的损失。并定期为本院医务人员讲解卫生法律法规，并以风险事件为例进行风险预防及规避分析，提高了医务人员的风险意识，做好风险的防范。2.风险管理方案及细则的制定（ 1）制定了医院风险管理目标、风险管理制度及各级风险管理职责。 （ 2）配合医院医疗护理质量控制体
5、系，进一步明确了各岗位工作标准及技术标准，制定了风险控制的流程及细则。制定具体护理风险防范措施，规范药品及急救设备的管理，完善护理管理流程制度。（ 3）建立了医院常规风险的应对预案、突发风险事件及急救事件的应急预案。包括临床科室、功能辅助科室及后勤科室实行无缝隙连接。（ 4）严格实施资格准入、定期培训考核及有效监管控制：本课题调查结果发现，特定科室，年资轻，夜班及交接班时是最容易出现风险的环节，因此护理管理者应根据岗位资质、能力、工作经验合理搭配，实行弹性排班，控制 “高风险人群 ”及 “高风险时段 ”。建立日评价管理系统护士长和质控组日查房、日评价日责日清，防止制度执行“写 ”与 “做 ”“
6、两张皮 ”现象；通过日评价及时控制可能发生的风险。并记录分析风险发生的部位、时段、人群、环节；从系统内部找隐患分析风险发生途径，及其结果和结果发生的可能性，评估并控制风险使之处于可接受的水平。（ 5）仪器设备是支撑医院的硬件条件，也是医疗质量的物质保障；确保仪器设备性能良好和正常运转也是医疗质量管理中应予重视的问题。药品耗材的安全、充足是保障医疗工作安全进行的前提。制定设备责任人及登记管理制度，确保设备正常运转；药品监管制度及耗材监管制度同样在安全管理中极为重要。（ 6）本课题多方面的调查结果均显示，医护人员工作负荷过重已成为当前制约医院医疗质量提高的重要因素。医院的病床使用率明显超过安全负荷
7、，致使患者拥挤、空气污染，这种医疗环境不利于患者休养、康复，而且易导致交叉感染；另外，由于医护人员承担了超额工作量，造成很大的身心压力，无法充分发挥个人技术水平。所以，建议医院管理者做好规划，立足实际来建设医院，不能盲目地追求过大、过快的发展目标，应认真解决医务人员的超额工作量与提高其医疗质量之间的矛盾。医疗质量的不断提高和改进是保障医疗安全和降低医疗风险的有效措施。（ 7）配合医疗质量动态管理体系，通过协调、监督、及奖罚机制，保证风险管理的成功。3.医务人员风险控制医务人员专业知识和技能的提高、医德医风的改进、法律知识的充实都有助于医疗风险的规避。医院定期对全体医护人员进行医疗风险和法律规范
8、教育，加强医务人员依法行医的观念；重视医务人员的医德教育，强化医学文化素质，致力于医学人文精神的培育。同时，各科室根据科室具体情况的不同进行有针对性的教育，让工作人员了解本岗位的职责和潜在的风险。（ 1）理论知识及临床技能培训：专业技能决定了规避护理风险的能力，医院定期举办各种形式的专业讲座、新进展、业务培训、继续教育、技能培训及考核等活动，提高护理人员的专业知识、技术水平及对专业发展动态及方向的认知水平。各科室针对各科实际情况，进行每周 1-2次课内讲座。风险管理小组组长进行专业技能培训及监督。通过以上方面的学习和培训，最后用技术层面考试、同行评议及患者评价来检测教育的效果，并以此为依据建立
9、和完善有效的激励机制，鼓励先进，鞭策落后，达到防范医疗风险的目的。（ 2）职业道德及服务能力的培训：本调查显示，医疗态度投诉几乎占到医疗不良事件的 30%，因此对于护理人员自身的工作素养培养是规避医疗风险的极有效措施之一。“态度决定一切 ”，对本职工作的热爱是干好工作的前提，而自身价值的体现可以充分增加工作者的热情。医乃仁术，大医精诚，无德不立。医护人员要注重服务修养的提高和服务素质的养成，树立 “以患者为中心 “的服务理念，将 “患者至上 ”作为一切工作的出发点和落脚点。医院的文化氛围及护理管理者的服务理念对新一代护理人员服务理念有重要的影响，因此除了定期举办护理人文素养的教育培训外，医院还
10、需要建立医护、医患和谐文化氛围，提高护理人员的临床地位，使护理人员对自身工作价值有充分的肯定，从而更好的为患者服务。（ 3）护理风险应对能力的培训及团队意识的培养：医院定期开展对护理人员护理风险相关知识的教育，提高护理人员的风险防范及应对能力。定期进行风险识别能力及风险应急模拟训练，做到护理风险日常化及流程化，减少由于流程不熟悉导致的风险事件。同时也要注意护理人员、医护人员之间团队协作能力的培训，良好的协作能显著减少护理风险的发生。4.患者因素风险控制患者疾病状况及自身体质决定了疾病的治疗效果，但是由于患者和家属对疾病的认知不足，对医院所提供医疗服务的要求较高，而对医疗服务过程中存在的风险却往
11、往认识不足甚至完全忽略，导致越来越多的患者错误的认为只要来到医院，就等于把自己因疾病产生的危险转嫁到医院或医生身上。所以，医院要重视对患者进行医疗风险教育，将患者风险教育纳入医疗业务管理工作中，从而使 “医疗风险无处不在 “的观念植根到患者群中， 帮助患者树立正确的风险意识。其次，患者健康教育对医疗护理风险的规避是至关重要的。医院应对所有接受医疗服务的对象提供相关的健康知识教育，经常组织患者及其亲属，利用医院的医学人力资源开展医学知识普及讲座，增加患者的医学信息量，减少患者因自身医学知识缺乏而引起的误解，而且使患者对疾病及疾病的风险有一定的认知规避能力，从而降低医疗护理风险。最后，在就医过程中
12、，医护人员要不断的对患者及家属心理状态进行评估，多关心患者，并对其进行正确的引导，增加患者就医信任感及依从性。5.医院支持系统的风险控制支持系统是各科室间医疗护理工作协调运行的坚强后盾。环境支持方面：美化就医环境，以安全为前提，以温馨、关爱为主体打造医院科室环境。转运支持方面：开通了急救绿色通道，制订了院际转运制度及流程，增加了转运人员及设备的配置，并进行定期培训、监督及考核。信息支持方面：信息医疗护理办公实现电子化，减少了人为失误，同时医疗知识库的引入增加了医疗护理信息量。急救信息网络的开通使急救及风险应急提高了急救速率；信息反馈有利于评估风险管理的效果及改进；客户服务系统能方便患者就诊，减
13、少患者就医环节及因此导致的护患纠纷。6.完善医疗风险事后补救方式和方法（ 1）医院一旦发生医疗风险的苗头，及时妥善处理 对医疗风险事件的合理处置、恰当的事后补救措施可以明显降低风险事件带来的不良后果，充满人性化而又不失原则性的处置可以大大降低风险给医院带来的损失和负面影响。医疗风险事件发生后，医患双方已经处在一个争执或冲突的状态，都会为了维护和争取自身的权益而力争。此时，负责风险处置的工作人员作为医院的代表，在与患方进行交涉中，要恪守职责，努力维护医院和医务人员的正当权益，也要注意换位思考，认真权衡处置的措施是否得当，而且还要会充分运用人际交往的艺术，避免成为患方的发泄对象甚至引发暴力伤害。作
14、为医院对已经满足医疗事故定义条件的争议，应该本着诚信原则主动认定并承担责任，不应该推脱，诚恳地按照 医疗事故处理条例 的相关条款予以补偿，若还不能达成和解的，亦可将司法诉讼与医学鉴定的成本纳入赔偿额以求解决，不使矛盾激化。（ 2）医疗责任保险对医院转移和分担风险起到重要作用 通过医疗责任保险的介入，可以使医院在每年的经营过程中，提前对医疗风险进行预测，将不确定的风险固定在一个相对空间里，并将费用在医院、科室、个人之间进行合理的分摊，从而使医院经营能够正常进行；而且，保险公司以中间人的姿态出现，可以更好地平衡医患矛盾，有利于避免矛盾激化，同时使赔付的数额相对合理。医院在投购医疗责任保险时，也要结
15、合风险事件发生的特点，充分考虑不同科室、病种之间风险的差异，据此制定科学合理的投购方案。虽然医疗责任保险在转移医院医疗风险方面起到积极作用，但就目前对自愿投保的医疗责任险的推行情况来看，效果并不理想。医疗责任保险在我国的发展并未十分成熟，医院可以根据自身具体情况与保险机构制定符合实际运转的保险模式，如建立由医院固定保险费、医务人员个人风险基金和患者自愿购买的保金三部分组成的医疗责任保险费等。7.营造护理安全文化安全理念教育，共同抵御风险。让所有人员了解医院的风险管理理念，并将其与自身的工作和行动结合起来。安全文化不仅限于医务人员，而且包括服务对象安全意识培养。管理者应将风险管理理念通过政策说明
16、和其它沟通方式向医务人员宣传。更重要的是，管理者应该在每天的行动中贯彻执行，具体到科室，需结合临床护理风险事件和常见过失行为以及执业护士低龄化、经验欠缺，预见风险能力差的隐患，组织法律法规及相关知识的学习，避免提供服务时发生风险。风险文化是医院工作人员共同的态度、价值观和实务操作程序的组合，表现了医院在其日常活动中看待风险的方式。引导各部门和科室的风险文化形成。医院医疗质量的改进和提高，不能只强调医疗数指标的增加，而更要注重以人为本服务理念的体现，因为医疗服务的对象是患病的人，其核心应该是为人服务；以人为本，加强医患沟通，也有助于深化医疗服务的内涵和扩展医疗服务的外延，从深层次上防止纠纷等风险
17、事件的发生。医务人员必须认识到，单纯依靠医疗技术是无法有效地为患者服务的，医学还需要人文理念的支持。时代的发展需要医务人员尽快适应现代医学模式的要求，切实重视起患者的心理需求问题，做到以人为本，沟通为上，不仅治疗患者躯体方面的疾病，还能满足患者的情感需求。此外，患者家属也是一个不容忽视的群体，对他们也应实行人文关怀。将医学科学与人文科学融为一体服务患者，是降低医疗风险的有效措施。讨论1.在风险管理实施后进行护理风险管理效果评价，包括风险事件的发生率，患者满意度，护士的风险意识，护士的知识技能，护理文书的书写，各种风险管理流程实用性、有效性、简捷度等。形成评价 -修正 -改善 -再评价的反馈环，
18、从而使风险管理达到有效，快捷。风险管理实施后 2年内护理风险事件总体发生率并无明显下降，但护理差错及护理纠纷事件明显下降，护理意外事件及护理并发症略有增多。提示护理风险管理可以有效降低由于系统因素及护理人员服务素养导致的护理风险事件，而护理工作者的年轻化及新技术、新项目的开展使护理并发症有增多趋势，这提示风险管理者需要加强年轻护士的临床专业技能及风险预警能力，对新技术及新业务的开展要在熟练培训的基础上临床试用并定期评价改进。2. 风险管理后患者满意度调查实施风险管理后我院总体护理满意度从管理前的 87%上升到 94%。3护理人员及患者对护理风险管理认知度随机发放护理人员护理 风险认知度调查问卷
19、 250份，收回 232份（实施护理风险管理前 122份，风险管理后 110份）； 患者护理风险认知度调查问卷 200份，收回 168份 （实施护理风险管理前 71份，风险管理后 97份）。结果显示： 实施风险管理前后，护理人员风险认知度的差异有统计学意义，风险管理后护理人员风险意识明显上升（ P0.01）。患者风险认知度亦明显上升（ P0.01）。表 3 护理人员护理风险事件管理前后认知得分比较调查群体 风险管理前 风险管理后 t值 P值护士风险认知度评分 39.811.2 61.413.5 10.6 0.000患者风险认知度评分 23.86.8 41.313.5 8.9 0.0004. 护理风险管理后护士的专业知识技能提高，尤其是相应的疾病评估能力及应急能力提高，护理文书书写合格率较前规范。参考文献1方刚 .品质提升 (Pl)在美国医疗产业 J.中国医院 ,2005,9(2):71-73.2吴红 ,傅海蓉 .现代医院风险管理 J.中国医院 ,2006,10(l):68-69.3张鹭鹭 ,李静 ,徐祖铭 .高级医院管理学 (第二版 )M.上海 :第二军医大学出版社 ,2007:239-247.4刑丽群 ,风险管理理论在护理管理中的应用 J.国际护理学杂志 ,2007,12(12):1267-1269.
