1、1I125粒子植入治疗原发性肝癌的研究与护理朱文翠南京市大厂医院 江苏南京 210048【摘要】I 125 粒子植入治疗原发性肝癌具有安全、高效、微创、治疗时间短、并发症少、局部累积剂量高和可重复性治疗等优点，I 125 粒子植入与 TACE、RFA 对原发性肝癌的局部治疗更显示优势。I 125 粒子植入作为手术或化放疗的补充治疗，以后能否成为主要的治疗手段有待进一步研究。 【关键词】I 125 粒子 TACE RFA 护理原发性肝癌 1965 年粒子应用于肿瘤的临床治疗以来，放射性粒子组织间近距离治疗（内放疗）得到进一步发展 1。I 125粒子已经应用于多种恶性肿瘤的植入治疗2，特别是在前列
2、腺癌的研究领域，其临床效果已被证实相当成功3。临床实践证明肝癌进行 I125粒子植入治疗，其疗效接近小细胞肺癌及淋巴瘤等对放疗敏感肿瘤的疗效，对肝功能影响小，可重复性强，患者的治疗耐受性好4。在肝癌切除术后利用 I125粒子半衰期长、低能量、持续杀伤敏感时相和非敏感时相肿瘤的特点，设计了肝断面 I125粒子植入进行即时放射的治疗方法，对可能存在的遗留病灶进行杀灭，有效地保障了切除的彻底性，达到治疗目的5。I 125粒子治疗肝脏中晚期恶性肿瘤已取得良好效果6。 1.目前原发性肝癌治疗的现状1.1 原发性肝癌( Primary hepatocellular carcinoma，PHC) 在我国居癌
3、症杀手第二位，手术治疗目前为第一治疗方案，但其 5 年生存率仅有 5%-6%且大部分肝癌患者就医时已经为晚期，不可手术切除，即使可手术切除的 PHC 患者，2 年复发率仍高达 50% 7，中位生存期 3-36 个月。我国每年约 15 万人死于 PHC，占全球死亡总数的 45%。手术切除是获得根治的主要手段，手术打击可导致 PHC 术后的复发在一定范围内，手术打击的力度越大，术后复发的速度也越快8。肿瘤的局部控制成为提高疗效的关键。目前有 50%- 80% PHC患者合并肝硬化，肝切除术后肝功能衰竭发生率较高达 9.1%，而肝功能衰竭患者病死率高达 75%921.2 放射治疗在 PHC 中也日显
4、突出，许多专家大力推荐放疗应用于 PHC 的局部治疗。在肝癌领域因正常全肝照射剂量30 Cy 时会出现不同程度的肝功能不全，且据相关研究中国人正常全肝耐受剂量仅为 23 Gy10。高精度、高剂量、高疗效和低损伤的“三高一低”放疗模式在 PHC 的广泛开展，肿瘤靶区的准确性确定及靶区的移动性有时难以精确掌握及控制，这就给 PHC 的精确放疗的完美实施造成一定困难。且常规放疗不能有效地将剂量集中到靶区内，且周围器官受量较高，总剂量难以控制。2.放射性粒子永久植入治疗的研究2.1 放射性粒子永久植入治疗作为手术及化疗放疗等手段的补充，在 PHC 治疗中的应用正逐渐受到重视。肿瘤组织间植入 I125
5、粒子所产生的 y 射线能量虽不大，但能不断地杀伤肿瘤干细胞，经过足够的剂量和半衰期，持续照射破坏肿瘤细胞核的 DNA 双链，能使肿瘤细胞全部失去繁殖能力，可能抑制局部肿瘤的再生长，而获得较彻底的效果11。由于瘤体细胞在多次和多种化疗药物作用下处于休眠或耐药状态，对化疗不敏感，而植入的粒子可在植入范围内大量杀伤肿瘤细胞，并对未杀灭的细胞产生损伤作用，同时由于肿瘤负荷减少，可增加这些细胞对化疗药物的敏感性，有利于对 PHC 患者再作进一步综合治疗。放射粒子可使肿瘤局部接受高辐射剂量，随种植的剂量迅速衰减，周围正常组织的损伤降到最低。放射源在肿瘤内近距离连续照射过程中，瘤体吸收剂量逐渐增加，不但杀死
6、处于增殖期的肿瘤细胞，也能杀死静止期的肿瘤细胞。植入放射粒子后，病灶有不同程度缩小，甚至消失，局部控制效果明显，达到 84. 4%，放射抗拒的氧细胞减少，同时，使持续低剂量照射条件下可使乏氧细胞再氧化，增加肿瘤细胞对射线的敏感性12。植入粒子后 48 72 小时疼痛明显减轻，减低周围组织张力，可改善生活质量。I 125 粒子治疗作用可达 280天。在适应证把握方面，应选择肿瘤单发或多发的局部病灶13，布源相对容易与 TPS 计划相吻合。粒子植入成功的关键在于数量（剂量）及布源的准确性14（即布源满意率）。目前，多数 PHC 患者合并 PVTT，已无法行手术根治治疗15，是其影响长期生存的主要因
7、素。PVTT 的形成与门静脉可能是肿瘤的出瘤血管、门静脉逆流以及动静脉瘘有关。刘清欣等16开展多普勒超声引导下 I125 粒子条联合金属支架门静脉内植入+动脉化疗栓塞治疗PHC 合并门静脉主干癌栓取得良好疗效。在 PHC 伴 PVTT 时，早期癌栓以增殖型为主，对射线比较敏感。I 125 放射性粒子植入治疗，可局部持续对肿瘤细胞起作用，癌栓失去活性不3再发展，处于停滞状态，癌栓大小无明显变化，而临床症状改善或无发展。TACE 治疗使相当一部分患者的肿瘤缩小17，有助于局部放射粒子植入，从而有利于提高放射对肿瘤的控制效果并减轻正常肝组织的放射损伤。I 125 粒子植入治疗 PHC 的方式有腔镜引
8、导下、B超、CT 及 MRI 引导下及开放的手术中等。 2.2 I125 粒子有效杀伤肿瘤细胞的同时对周围正常组织无明显损伤作用18。而放射性粒子 I125 在处方剂量内对正常的重要组织结构的影响是可逆的，这对于行组织间放射治疗是一种安全性选择19。CT 扫描因高密度分辨率，显示横断面直观，能很好地显示病变与周围器官的解剖关系，尤其是不受气体、骨骼及脂肪组织的干扰，可作为全身各部位的导向设备，提高了穿刺准确率与成功率，对一些小肿瘤和位置较深肿瘤具有明显的优越性，又能避免损伤重要的器官，减少并发症的发生，与手术相比，它是一种安全、可靠、微创、操作简便的治疗方法20。Keyes 等21研究指 m
9、对粒子植入患者复查瘤体 m 现冷区或布源不满意，进行补充粒子是非常有必要的。研究表明，I 125 粒子植入后 72 h 肿瘤细胞凋亡率增加，术后 2 周肿瘤细胞凋亡率达到峰值并维持高水平，I 125 粒子半衰期为 59.6天，因此粒子植入后能迅速而持久发挥杀灭肿瘤的作用22。国内有研究证实将 I125 粒子植入肝癌组织后可诱发凋亡23，并对机体的免疫起着抗肿瘤的有益作用24。肝断面I125 粒子植入进行即时放射的治疗，对可能存在的遗留病灶进行杀灭，有效地保障了切除的彻底性，而达到治疗目的25。由于油沉积越多，肿瘤坏死的程度越高，在无碘油沉积区或少碘油沉积区，肿瘤残留的活性成分较多26易于复发，
10、因此多项研究提示 I125 植入与 TACE 或热灌注 TACE 及局部消融（射频消融、PEI/PAI、微波、激光、冷冻、海扶刀等）多种组合显示了更多的临床优势，无论在延长生存期、提高生存质量及降低并发痖发生率等显示了手术所不能比拟的优势，尤其在机体免疫功能等方面。吕银祥等27栓塞联合化疗、热疗、射频消融、I 125 内放疗五重靶向治疗肝癌的效果。放疗与化疗互相增敏、热疗与 I125、TACE 与局部消融的疗效均有相加或倍增效应。 2.3 Kleinberg L 等对 I125 植入术后 12 个月内可能出现的并发症进行了研究，为了避免放射性损伤，于重要脏器如肠管、重要大血管等，粒子植入间距最
11、好不要 10 mm，以4免引起不良反应，因为距离上述器官太近的话，放射性剂量叠加过大会导致重要脏器放射性损伤28。放射性粒子组织间近距离治疗的禁忌证报道不多。罗开元等29总结主要有肿瘤侵犯的大血管部位；纵隔肿瘤；不能耐受放疗的患者，邵庆华等30.也认为对大血管周围主张禁忌，因粒子可穿透血管而引起大出血。粒子游走多无临床意义，但有粒子游走到重要血管（如冠状动脉）引起相关症状的个案报道，因此，粒子植入过程中，针管有明显回血时不要植入粒子，须调整针尖位最至无回血时再进行粒子植入以防止粒子直接植入血管内，I 125 植入后无需特殊防护，安全无害。 3.护理放射性粒子植入治疗肿瘤是一项新技术，患者对手术
12、的不熟悉，常常担心手术的成功率、粒子对其他器官有无伤害、影响手术的顺利进行及术后恢复。对此护理人员应向其耐心解释粒子植入的目的、方法及治疗效果。使患者积极地配合治疗，必要时请已治疗的患者现身说法。由于此类患者的病情均属于中晚期，病程长，病情重，还要重点加强与患者家属的沟通，提高家庭的支持度。手术前按照一般腹部手术常规准备包括皮肤、饮食、术前用药。手术时医务人员注意防护如戴铅眼镜、铅手套和穿铅衣等，在近距离(小于 50cm)护理时，需在患者施源部位覆盖橡胶布或工作人员穿橡胶衣，操作处置要轻快。术后 24h内严密观察病情，注意生命体征的变化，观察并发症的发生如无出血倾向和发烧症状，加强疼痛的护理，
13、注意阶梯型使用疼痛药物，早期下床活动。粒子植入 12 个月内应量避免患者与孕妇、儿童接触，其家属在 6 个月内陪护患者也应保持 1m 距离，6 个月后无需防护，定期检查观察粒子有无移位、丢失。4.小结通过规范的治疗和正确的护理，I 125 粒子治疗具有原发性肝癌局部控制率高、并发症发生率低，提高了 PHC 病人的生存率和生活质量，I 125 粒子植入有不同的方式。单纯 I125 粒子植入治疗 PHC 效果不及综合治疗，应与 TACE 或热灌注 TACE、化疗、免疫治疗及生物靶向治疗、手术、局部消融等有机结合。I 125 粒子治疗效果与其在病灶内分布有关。I 125 粒子植入治疗 PHC 具有安
14、全、高效、微创、治疗时间短、并发症少、局部累积剂量高和可重复性5治疗等优点，因而可被认为是一种较好的局部治疗的方法，尤其在 I125 粒子植入与TACE、RFA 对 PHC 的局部治疗更显示优势。I 125 粒子植入作为手术或化放疗的补充治疗，以后能否成为主要的治疗手段有待进一步研究。 参考文献l 姜玉良，王俊杰，甄鹏，等放射性 103P 粒子组织间植入治疗 恶性肿瘤中国微创外科杂志，2007.7：13032. Zhang F J,Wu P H,Zhao M, et al_CT guided radioactive seed I125 implantation in treatment of
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