1、 彭雪梅 13651072675北京市房山区第一医院心内科（102400）龙德勇 马长生 北京市首都医科大学附属安贞医院 北京市房山区 65 岁以上老年非瓣膜性房颤华法林抗凝的临床研究彭雪梅 龙德勇 马长生【摘要】目的：研究适宜剂量的华法林对北京市房山区 65 岁以上老年无其他危险因素的非瓣膜性房颤患者的影响及抗凝治疗情况。方法：对北京市房山区 65 岁以上老年 无其他危险因素的非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗情况的临床资料进行分析。分为阿司匹林组和调整剂量华法林组。常规门诊随访，记录患者的终点事件和不良反应发生情况。主要终点事件是缺血性脑卒中和死亡。次要终点事件包括短暂性脑缺血发作， 腔隙性脑梗死
2、、外周动脉栓塞、急性心肌梗死和严重出血。结果：入选病例共 937 例，有效病例 870 例，失访 67 例, 脱落率为 7.1%。男 592 例，女 278 例;年龄 77. 9 士 5. 87 岁; 随访时间 19. 2 士 2.1 个月(最短随访时间 8 个月).所有患者均为持续性房颤，合并高血压的患者 563 例,占 64.7%,冠心病患者446 例，占 51.3%，孤立性房颤 180 例，占 20.69%。阿司匹林组399 例，年龄 76.8 士 7.92 岁;华法林组 471 例，年龄 77. 6 士6.33 岁。两组在年龄、性别、合并高血压、冠心病和合并心血管用药等方面差异无统计学
3、意义。华法林组较阿司匹林组危险率降低 62% 1.06 %比 6.52 % , P = 0. 04 ， OR 0. 4， 95%可信区间(CI)为 0. 196- 0. 980 。 缺血性脑卒中的相对危险下降 68%(0.42%比 4.76% , P=0. 04， OR 0. 39， 95% CI 为0. 144 0.963);华法林组总死亡率低于阿司匹林组（2 例比 12例，P=0.02），两组之间差异有统计学意义 。包括主要和次要终点的联合终点事件华法林组低于阿司匹林组(2.97%比1303%,P=004 )。结论：北京市房山区老年患者是房颤的主要患病人群，这些患者绝大多数同时合并卒中危险
4、因素。对于老年房颤患者，华发林的保护作用与既往研究相似。但是，中度强度的抗凝治疗保护作用最大，出血并发症的发生比例最小。本研究表明，至少对于老年患者，即使无任何其它危险因素，给予华发林治疗也是合理的。因为华发林可以在一定范围内更大程度的降低卒中并发症发生率。这为进一步的随机对照研究提供了证据。【关键词】 心房颤动; 华法林; 阿司匹林； 抗凝治疗The study of anticoagulation in patients over 65 years old in Beijing with nonvalvular atrial fibrillation 【Abstract】Objective
5、: to study the optimal intensity of warfarin therapy for prevention of thromboembolism in patients over 65 years old in Beijing have no other dangerous factors with nonvalvular atrial fibrillation . Methods：The clinic data of patients over 65 years old in Beijing with nonvalvular atrial fibrillation
6、 were analyzed. Those diagnosed as having nonvalvular atrial fibrillation received aspirin 150 mg-160 mg once daily or adjusted-dose warfarin ( international normalized ratio, 2. 0-3. 0). We compared the effect of the two therapies on the primary end point of ischemic stroke or death from any cause
7、and on the combined end-point ( stroke, death, peripheral arteries embolism, TIA, acute myocardial infarction, serious bleeding) during a median follow-up period of 19.2 士 2.1 months. All patients were permanent AF ,563 patients with hypertension (64.7%) and 446 patients with coronary artery disease
8、 (51.3%).399 patients in aspirin group,the average patient age was 76.8 士 7.92 years and 471 patients in warfarin groups , the average patient age was 77. 6 士 6.33 years .There was no significant differences between the two groups in age ,sex and medicine.Results：Of the 870 patients, 278 ( 31. 9% )
9、were female. The average age was ( 77.95.87) years. The follow-up period was 19.2士 2.1 months. The mean dose of warfarin was (3. 00. 3) mg. Compared with aspirin, the primary end point of death or ischemic stroke was reduced by warfarin (1.06% vs 6.52% ,P=0. 04,OR0. 4, 95%CI0. 196-0. 980) and the re
10、lative risk decreased by 68%. There was significant difference of the mortality rate between the two groups ( 2 vs 12 ，P=0.02）.The secondary end point was nonsignificantly reduced in the warfarin group than that in the aspirin group, while the combined end point statistically decreased by adjusted-d
11、ose warfarin(2.97% vs 13.03%,P=0.04). Conclusions: The patients over 65 years old of Fangshan,Beijing, were highly vulnerable to nonvalvular atrial fibrillation. AF leads to increased risk of stroke compared with agematched people in sinus rhythm. Current guidelines recommend AF patients at moderate
12、 to high risk of stroke should be commenced on chronic on chronic anticoagulation. However, there is a significantly increased risk of stoke as well as anticoagulation related bleeding in older people with AF. The fear of iatrogenic hemorrhage causes physicians to avoid anticoagulation in elderly pa
13、tients with AF .Evaluating the risk of stroke and hemorrhage could improve the prescription of and compliance with anticoagulation among elderly AF patients and reduce stoke rates. Warfarin is effective and safe for the moderate to high risk for patients over 65 years old. Further clinical trials ar
14、e warranted to investigate the optimal intensity of warfarin therapy in Chinese patients with NVAF. 【Key words】 Atrial fibrillation; Warfarin; Aspirin; Anticoagulation房颤是最常见的心律失常。 房颤的发病率随年龄的增长而显著增加。多数研究表明,65岁以上人群房颤的发病率接近5 %。 1 脑卒中是房颤的最主要并发症之一。目前已有多项试验证明,房颤抗凝治疗可以显减少脑卒中和外周栓塞事件的发生 2。但是这些研究的对象是普通人群，而不是老
15、年患者。 我国房颤的流行病学资料尚不丰富,胡大一等完成了我国首次房颤大规模流行病学研究表明, 发病率有随年龄显著增加的趋势, 3。进入21世纪后，我国人口老龄化速度逐渐加快， 2006年人口普查显示，首都北京已提前步入老年化社会。根据这一发展趋势，老年房颤患者不仅绝对数量大，而且将成为房颤人群的主要组成部分。如不有效治疗，老年房颤患者发生中风的风险将逐年增加，极大地增加医疗及社会负担。 4为老年房颤患者提供规范有效的治疗，不仅有利于改善老年人的生活质量和预后、有效利用医疗资源，而且将促进和谐北京的全面发展。目前国内已有关于房颤抗凝治疗的策略均来自于国外指南，而不是基于中国人群的临床研究。研究发
16、现抗凝治疗的效果及安全性与种族、遗传因素关系密切。而关于中国老年房颤患者的抗凝治疗研究更少，使中国老年房颤患者抗凝治疗成为治疗的灰色地带。本研究的目的是通过注册手段统一管理，研究北京市部分地区老年房颤患者的抗凝治疗现状及效果；特别是通过回顾性分析研究华法令抗凝治疗在老年房颤患者安全性及适合治疗强度；并对比华发林及阿司匹林在无其他危险因素的老年房颤患者中的治疗差别，以探讨在该亚组人群中的最佳治疗方式。资料与方法一、 研究人群1.1研究对象：北京市房山区自2006.1-2008.6月出院937例患者,诊断为房颤,含孤立性房颤或仅合并高血压和/或冠心病，至少在随访期内服用华法林或阿司匹林治疗。 1.
17、2 入选标准： （1）经 Holter 或心电图证实为房颤，且超声心动图排除瓣膜性心脏病。 慢性房颤诊断通过 2 次心电图证实（相隔1 月）（2）有抗凝治疗适应证：年龄65 岁。美国胸内科医师协会第 7 次抗栓和溶栓会议建议 ，持续性房颤有以下一项危险因素应视为脑卒中高危患者：既往有脑卒中史，短暂脑缺血发作，体循环血栓史，年龄大于 75 岁，中至重度左室收缩功能不全和/或充血性心力衰竭,高血压病,或糖尿病史。（3）无抗凝治疗禁忌证,（4）排除干扰因素：除外肝功能失代偿或肝硬化，肾功能损害者, 或有冠心病经介入术后、糖尿病、栓塞史、心力衰竭之一者。1.3 排除标准:(1)由于其他严重的疾病,预期
18、生存时间小于 2 年;(2)不同意入选或不同意随访者;(3)可逆性病因引起的房颤,包括:急性心肌梗死(心梗)、急性心肌炎、未经治疗的甲状腺机能亢进以及由于电生理检查、血管造影、起搏器手术引起的房颤、近期心胸外科手术史等,经治疗后房颤未再出现;(4)持续性房颤经药物或电复律后没有复发;(5)风湿性心脏瓣膜病,经超声心动图证实;(6)人工瓣膜置换术后; (7)收缩压或舒张压180/100mmHg(1mmHg=0 133kPa),但血压控制后可入选;(8)心腔内有血栓;(9)感染性心内膜炎;(10)急性心梗后 1 个月内;(11)心脏外因素:6个月内有脑卒中和短暂性脑缺血发作的患者;6个月内有颅内出
19、血、消化道、泌尿生殖系统的出血;华法林和阿司匹林过敏;严重的肝、肾疾病,慢性肾功能衰竭、血清肌酐3 0mg/dl;转氨酶超过参考值3倍以上;其他栓塞性疾病,需服用华法林;需长期服用非甾体类抗炎药;需使用试验药物以外的抗血小板、抗凝药物及溶栓药物;妊娠和恶性肿瘤;确诊或可疑的血液系统疾病(轻、中度贫血除外);血小板缺乏症,血小板7 天的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。永久性房颤：复律失败或复律后 24 h内又复发的房颤，可以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而来，对于持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归于此类。33临床病史及体格检查：严格随访患者，注意
20、有无引起房颤的其他相关病因， 如 肺部疾病；糖尿病，甲状腺疾病等内分泌及代谢疾病。同时评价心脏功能。注意对卒中危险因素的评价，包括既往卒中史（包括有无影像确诊的症状性脑卒中及有影像确诊的无症状性脑卒中），糖尿病，心力衰竭，高血压，心房血栓及自发性显影。体格检查包括每次就诊的生命体征、一般情况、心肺检查等。4辅助检查 心电图：诊断房颤必须有心电图依据，随访期应注意记录 。超声心动图：心腔大小、心室功能及其有无结构异常。血液化验：主要获得血糖、血脂水平及其血电解质情况。5治疗情况对于既往明确诊断为房颤的患者：是否接受抗心律失常治疗及药物种类；是否接受控制心室率的治疗及治疗种类；是否接受抗栓治疗及治疗方式。治疗情况的登记也包括伴随疾病的治疗情况。
