特种设备检验报告及相关标志补领申请表使用单位 （加盖公章）情况核实人 联系手机/固话 必要时，我们将联系情况核实人，确认报告及标志补发事宜的真实性，请务必仔细填写。经 办 人 经办人手机经办人所属单位补发报告类别 锅炉 压力容器 起重机械 场（厂）机动车辆电梯 压力管道 其他： 补发标志类别 电梯使用标志 安全合格检验标志 使用证 检验报告 其他： 申请补发的理由描述本次拟补发报告清单序号 设备注册代码 原报告编号 备注12345特别申明1.报告补发应慎重，经办人应承诺对申请事项内容真实、完整。2.经核实如实际情况与补发申请信息不符，可终止补发。3.补发报告及标志可能会涉及另外收费，请理解。4.对补领的使用标志或合格证务必进行及时张贴。5.申请单位承诺对补发的检验报告进行妥善保管以避免再次遗失。经办人签字：年 月 日接收人签字：年 月 日
