1、科室院感（质控手册）2019 年中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院科室名称： 院感科 使 用 说 明一、坚持科主任负责制与全员参与原则。科主任对科室质量负总责；科室主任、副主任、感控医生、护士及科室全体成员，应根据岗位职责和工作任务，树立质控意识，理顺管理思路，加强团结协作，强化内部管理，共同提高科室管理水平。二、科室应认真填写本手册所列项目，手写部分要字迹清楚，部分内容可打印粘贴。三、本手册为医院科室院感质控主体；各科室可根据本科室医院感染控制特点及上级工作要求，参考本手册管理思路，逐项落实、科学分类并认真记录。四、感染管理科为本手册主管部门，根据部门职责及工作重点以本手册为主线，定期检
2、查手册使用情况，并作为科室工作质量考核与评价的主要依据。 五、本手册次年一月份填写完善，感染管理科质控指导，由科室护士长保存至少 3 年。第 1 页目 录一、科室基本情况1、年度科室院感工作计划 12、2019 年科室院感培训计划.23、医院感染预防与控制工作流程34、科室院感质量与安全管理小组成员组成与职责 4-55、临床科室医院感染管理质量考核评分标准 6-7二、医院感染危险因素与风险评估1、重点环节、重点人群与高危因素风险管理计划与措施 172、医院感染控制风险级别17三、一月份科室质量控制工作情况记录1、一月份科室院感工作计划及总结82、科室院感质控记录表93、感染管理科督导反馈跟踪情
3、况记录10四、二月份科室质量控制工作情况记录 1、二月份科室院感工作计划及总结（叠加粘贴一月） 8 2、科室院感质控记录表（叠加粘贴一月） 93、感染管理科督导反馈跟踪情况记录（叠加粘贴一月） 10 五、三月份科室质量控制工作情况记录1、三月份科室院感工作计划及总结 112、科室院感质控记录表123、第一季度科室医院感染监测情况统计与分析表134、第一季度科室院感质控分析会议记录145、第一季度科室院感培训记录15 6、第一季度科室院感培训考试成绩汇总167、第一季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表188、感染管理科督导反馈跟踪情况记录19六、四月份科室质量控制工作情况记录 1、四月份科
4、室院感工作计划及总结202、科室院感质控记录表213、感染管理科督导反馈跟踪情况记录22七、五月份科室质量控制工作情况记录1、五月份科室院感工作计划及总结（叠加粘贴四月） 20 2、科室院感质控记录表（叠加粘贴四月） 213、感染管理科督导反馈跟踪情况记录（叠加粘贴四月） 22 八、六月份科室质量控制工作情况记录 第 2 页1、六月份科室院感工作计划及总结 232、科室院感质控记录表243、第二季度科室医院感染监测情况统计与分析表24 4、第二季度科室院感质控分析会议记录26 5、第二季度科室院感培训记录276、第二季度科室院感培训考试成绩汇总287、第二季度病房重点环节、重点人群、高危因素评
5、估表298、感染管理科督导反馈跟踪情况记录30九、科室院感工作质量控制上半年记录1、科室院感管理指标上半年监测与评估表31十、七月份科室质量控制工作情况记录1、七月份科室院感工作计划及总结322、科室院感质控记录表333、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 34十一、八月份科室质量控制工作情况记录 1、八月份科室工作计划及总结（叠加粘贴七月） 322、科室院感质控记录表（叠加粘贴七月） 333、感染管理科督导反馈跟踪情况记录（叠加粘贴七月） 34十二、九月份科室质量控制工作情况记录1、九月份科室院感工作计划及总结 352、科室院感质控记录表363、第三季度科室医院感染监测情况统计与分析表374、第
6、三季度科室院感质控分析会议记录385、第三季度科室院感培训记录396、第三季度科室院感培训考试成绩汇总407、第三季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表418、感染管理科督导反馈跟踪情况记录42十三、十月份科室质量控制工作情况记录 1、十月份科室院感工作计划及总结432、科室院感质控记录表443、感染管理科督导反馈跟踪情况记录45十四、十一月份科室质量控制工作情况记录1、十一月份科室院感工作计划及总结（叠加粘贴十月） 432、科室院感质控记录表（叠加粘贴十月） 443、感染管理科督导反馈跟踪情况记录（叠加粘贴十月） 45十五、十二月份科室质量控制工作情况记录 1、十二月份科室院感工作计划及
7、总结 46第 3 页2、科室院感质控记录表473、第四季度科室医院感染监测情况统计与分析表484、第四季度科室院感质控分析会议记录495、第四季度科室院感培训记录506、第四季度科室院感培训考试成绩汇总517、第四季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表528、感染管理科督导反馈跟踪情况记录53十六、科室院感工作质量控制下半年记录1、科室院感管理指标下半年监测与评估表54十七、科室院感工作质量控制全年记录1、全年科室院感工作总结552、医院感染病例记录表 563、多重耐药菌感染病例记录表 574、2013 年科室医护人员发生锐器伤登记表 .585、紫外灯管监测记录 598、医院感染重点项目监
8、测清单（一）609、重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表（二）6110、环境卫生学及消毒灭菌效果监测评价标准 62-63第 4 页2019 年科室院感工作计划（内容可打印粘帖）第 5 页2019 年科室院感培训计划培训方式：科室感控员负责安排科内工作人员的培训科室季度院感培训计划 季 度 培 训 题 目第一季度第二季度第三季度第四季度第 6 页医院感染预防与控制工作流程医 院 感 染 管 理 委 员 会 制 定 规 章 制 度院内感染管理科监督并执行科室感染管理小组制定感染控制措施医院感染知识培训医院感染监测一次性无菌医疗器械器具和消毒药械监督管理医疗废物管理医院感染控制督导检查考核结果分析
9、相关证明审核督导检查汇总报告督导检查医院感染病例报告登记督导检查多重耐药病例报告登记督导检查制度、措施的落实督导合理使用抗菌药物制定本科室控制措施制度督导科室医院感染监测工作落实负责本科室院感知识培训分析原因提出控制措施核查效果评价落实情况 发现问题，分析原因，及时整改医院感染工作总结、反馈资料保存第 7 页科室院感质量管理小组成员组成与职责院感科质量控制小组及职责 院感科质量控制小组组长：赵铁雁 13096645923组员：刘克仁 13021165703、李淑梅 15510713476吴茵 15600569196 、杨会芳 13126875216 职责医院感染管理质控小组由科主任负责，科主任
10、为第一责任人。科室院感管理质控小组由科主任、各药房组长组成，科主任为组长。质控小组在科主任领导下开展工作，主要职责是： 1. 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2. 研究并确定本科室的医院感染重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施。3. 组织本科室成员对预防、控制医院感染知识和相关法律法规的培训及考核。4. 科室质控小组每季度召开科室感染会议一次，总结科室各项感染工作落实情况、存在问题并提出改进措施，有会议记录。5. 负责对科室医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协助有关部门进行处理。6. 负责组织科室人员每
11、月进行一次预防、控制医院感染相关知识的培训；按时完成质控手册中涉及的各项工作内容，并做好记录。7. 督促检查本科室人员认真执行和落实手卫生规范等法规文件；熟练掌握医疗废物管理、职业卫生防护等知识，并监督指导科内相关人员完成各项工作。8. 配合院感办对空气、物表、医务人员手、消毒灭菌剂、无菌物品等进行环境卫生学监测，做好登记。9. 努力提高本科医护人员手卫生依从性。手卫生知识知晓率达到 100%，手卫生依从性90%，洗手正确率 100%。10. 负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。11. 及时为临床提供抗感染药物信息。12. 督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和
12、应用原则。13. 完成医院感染管理委员会及院感办交办的其他工作。第 8 页本科室医院感染管理及消毒隔离制度1. 医护人员工作场所着装应按照要求。2. 备用物品分类保管，定期检查更换日期。3. 一次性医疗用品使用后，按照医疗废弃物管理的有关规定进行处理。4. 空气消毒机有使用时数和监测记录，定期监测。 5. .操作中严格执行操作规程，消毒隔离制度，操作前后按规定进行手的清洁与消毒。6. 按要求做好终末消毒处理。7. 对传染病或疑似传染病，多重耐药菌感染患者时做到按其性质进行隔离，做好相关标记。8. 病房定时通风，保持室内空气新鲜。9. 医疗垃圾分类处理减少针刺伤的发生。10.按要求做好换药室，治
13、疗室的无菌区，清洁区，污染区的区分并做好消毒处理。 第 9 页临床科室医院感染管理质量考核评分标准项目 检 查 标 准 分值 考核细则 扣分原因一、组织管理10 分1.建立健全医院感染管理规章制度和工作流程。2.有健全的科室医院感染管理小组并履行职责。3.院感知识培训：计划，内容，考核4.院感应知应会知识掌握情况5.科室院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录6.院感手册完成情况7.科室院感指标完成情况10 分 查看组织、制度、职责、培训、院感质控手册，一项不符扣 1-2 分，知识掌握不全扣1-2 分 无持续改进措施全扣 3 分二、无菌原则20 分严格执行无菌原则与操作规程：1.治疗室、换
14、药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在 24 小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每 4 小时更换一次，注明开启时间4.药物现用现配，配制后的无菌药液不得超过 2 小时；各种溶媒开启 24 小时内使用，注明开启时间5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂要注明开启时间，瓶盖严密，使用一次性包装的皮肤消毒剂开启后一周内使用6.进入治疗室、换药室必须穿工作服、戴工作帽，进行无菌操作时必须戴口罩7.灭菌器械及物品由消毒供应中心集中进行清洗灭菌8.一次性物品不得
15、重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入9、无菌物品必须做到一人一用一灭菌20 分 实地查看，一项不符扣 1-2 分三、消毒隔离20 分严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1.治疗室、换药室等每日空气消毒记录，紫外线消毒和每周用75%酒精擦拭记录。2.各消毒液现用现配，浓度符合要求，监测有记录3.治疗室的治疗车、换药车、查房车配速干手消毒剂，各项操作、接触病人前后及时洗手或手消毒4.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒 1 次5、止血带、体温计等一人一用，用后及时消毒，干燥保存，容器每周消毒或灭菌一次6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、
16、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，湿化瓶每日更换，湿化用无菌蒸馏水每日更换，使用一次性氧气湿化装置按说明书使用。8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置9.冰箱保持清洁无过期、污染物品，不得存放个人物品10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹，床刷使用后及时清洗、消毒，干燥保存11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服20 分 实地查看，查看记录,一项不符扣 1-2 分第 10 页四、标准防护与手卫生10 分1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护
17、用品3.科室配备合格的流动水洗手设施，充足的干手物品4、工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法，执行手卫生制度，洗手正确率95%5.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒，不得用手分离针头6.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理10 分 实地查看，一项不符扣 1-2 分五、抗菌药物使用10 分1.执行“抗菌药物临床应用指导原则” ，严格掌握联合用药和预防用药的指征2 术前 0.5-2 小时预防使用抗菌药物，围术期用药规范3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药治疗用药微生物标本检测率不低于 50%4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者不宜选用抗
18、菌药物5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识10 分 查看病例，提问一项不符扣 1-2分提问回答不全酌情扣 0.5-1 分治疗用药标本监测每低于 1%扣 1分六、感染病例管理10 分1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责2.散发医院感染病例 24 小时内网络直报院感科，发生暴发病例在 2 小时内报告院感科。3.医院感染发病率10 %（依科室指标）4.医院感染漏报率10%10 分 一项不符扣 1-2分七、消毒效果检测5 分1、各项检测达标：空气检测、物体表面检测、医务人员手检测、使用中消毒剂检测、紫外线灯管照射强度监测每年 2 次。2、消毒效果检测报告齐全，对于不合格项有分析整改，效果评
19、价。5 分 一项不符扣 1 分八、耐药菌病人的管理10 分1、严格落实多重耐药菌隔离规范要求2、感染病人与非感染病人分开安置，同种病原体感染病人可同住一室，条件确实达不到要求的，严格执行床边接触隔离措施3、耐药菌感染病人执行接触隔离，并有接触隔离标记4、依据药物敏感试验结果合理选用抗菌药物，3-5 日复查一次5、临床症状好转或治愈可解除隔离6、做好家属宣传教育7、科室做好耐药菌感染病人登记，医护人员知晓本病区多重耐药菌发生的前 3-5 位医院感染病原微生物名称，并熟知隔离措施10 分 一项不符扣 1-2分九、医疗废物5 分1.医疗废物按规定分类放置，密闭保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求
20、。3.标签项目填写完整，封口符合要求。4.交接记录内容完善、资料齐全。5 分 查看记录，实地查看，一项不符扣 1-2 分第 11 页一 月 份 科 室 院 感 工 作 计 划一 月 份 科 室 院 感 工 作 总 结（可叠加添加粘贴）第 12 页科室院感质控记录表(感控医生、护士相互监督可分开检查)检查时间 检查内容 存在问题及责任人整改措施及时限 效果评价规章制度落实情况（感控医生、感控护士） 消毒隔离措施落实情况（感控医生、感控护士）执行无菌原则与操作规程情况（感控医生、感控护士）医院感染病例上报情况（依科室指标酌情），医院感染漏报率10%（感控医生） 多重耐药菌隔离措施落实情况（感控医生
21、、护士）医疗废物管理情况（感控医生、护士）围术期抗菌药物使用情况，治疗用药微生物标本检测率不低于 30%（感控医生）标准防护与手卫生执行情况（感控医生、感控护士）环境卫生学监测情况第 13 页（可叠加添加粘贴）感染管理科质控督导反馈跟踪情况记录表科室名称 检查时间检查人员名单 反馈人签字检查方式 1、现场查看 2、查看资料 3、考核 4、其它检查内容 存在问题 整改措施及时限 效果评价科室质控完成情况消毒隔离措施落实情况无菌操作规程落实情况感染病例监测、报告多重耐药菌隔离措施落实情况医疗废物管理情况抗菌药物合理使用情况手卫生和个人防落实情况消毒效果检测情况存在问题整改情况科室负责人签字 评价人
22、签字 效果评价时间（感控护士）检查评价者签字 科室负责人签字第 14 页（可叠加添加粘贴）三 月 份 科 室 院 感 工 作 计 划三 月 份 科 室 院 感 工 作 总 结第 15 页（可叠加添加粘贴）科室院感质控记录表(感控医生、护士相互监督可分开检查)检查时间 检查内容 存在问题及责任人整改措施及时限 效果评价规章制度落实情况（感控医生、感控护士） 消毒隔离措施落实情况（感控医生、感控护士）执行无菌原则与操作规程情况（感控医生、感控护士）医院感染病例上报情况（依科室指标酌情），医院感染漏报率10%（感控医生） 多重耐药菌隔离措施落实情况（感控医生、护士）医疗废物管理情况（感控医生、护士）
23、围术期抗菌药物使用情况，治疗用药微生物标本检测率不低于 30%（感控医生）第 16 页（可叠加添加粘贴）第 季度科室医院感染监测情况统计分析表（院感科、临床科室数目核对）感 染 病 例 监 测感 染 部 位病人总数感染例数感染率 上 呼吸 道下呼吸道胃肠道泌尿系浅部切口深部切口器官腔隙血流感染皮肤软组织其他部位主 要 病 原 菌金 黄 色葡萄球菌表皮葡萄球菌大 肠埃希菌肺 炎克雷伯铜 绿假单胞鲍曼不动杆菌屎肠球菌阴 沟肠杆菌嗜麦芽假单胞真菌感 染其他感染情况分 析整改措施标准防护与手卫生执行情况（感控医生、感控护士）环境卫生学监测情况（感控护士）检查评价者签字 科室负责人签字第 17 页效果评
24、价感控医生签 字 科主任签字（可叠加添加粘贴）第 季度科室院感质控分析会议记录会议时间 会议地点会议主持人 会议记录者第 18 页会议内容：参加会议人员签字： （可叠加添加粘贴）第 季度科室院感培训记录培训时间 培训地点第 19 页培训主讲人 培训记录者培训内容：参加培训人员签字：（可叠加添加粘贴）第 季度科室院感培训考试成绩汇总姓名 分数 姓名 分数 姓名 分数 姓名 分数第 20 页培训考试情况小结：感控医生、护士签字汇总日期（可叠加添加粘贴）第 21 页重点环节、重点人群与高危因素风险管理计划与措施医院感染控制风险评估及控制措施1、风险性评估：2、降低危险的控制措施：3、监测计划：目 的
25、 项目 执行措施 资料来源 资料收集者 收集分析报告ICU 高危人群为目标的监测1、ICU 血管导管相关感染2、ICU 呼吸机相关肺部感染3、ICU 导尿管相关尿路感染1、导管相关血流感染预防与控制措施2、呼吸机相关肺部感染预防与控制措施3、留置导尿管感染预防与控制措施1、ICU 日志2、ICU 病例资料3、现场查看4、实验室报告院感办专职人员ICU 医护实时报告月总结报告医务人员手卫生监测正确率、依从性 1、医务人员手卫生制度2、医务人员手卫生制度3、标准预防科室月考核职能科室月考核职能部门 月汇总、反馈半年分析耐药菌感染情况监测耐药菌病例监测 多重耐药菌医院感染控制措施细菌室检测报告 细菌
26、室院感办季度汇总分析反馈血液透析病人为目标的检测透析相关感染指标监测血液透析感染预防与控制措施透析病人资料登记每月微生物培养报告单血液透析室医师院感专职人员日常报告每季度汇总分析、反馈手术部位感染监测选择手术种类进行感染监测外科手术部位感染预防、控制措施目标科室手术病人监测资料感染专职人员 季度总结分析、反馈第 22 页第 季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表目标评估项目评估项目打“”存在风险隐患评估项目打“”风险因素清单评估项目，打“”风险隐患汇总原因分析整改措施效果评价1、患者安置不规范2、个人防护不到位3、探视者较多，宣教不到位4、消毒隔离措施不到位5、诊疗物品及器械污染6、无菌操
27、作不规范7、手卫生不规范重点环节感染源易感人群感染途径1 患者、医务人员、探视者、陪护者、感染源不明2 呼吸道、消化道、接触传播、体液血液传播3 诊疗器械、医院环境、药物、医务人员手 8、环境清洁、消毒不到位1、输血、吸氧、吸痰2、多器官功能低下3、低血压、缺氧、酸中毒，血糖增高4、营养不良、慢性基础疾病5、自身菌群失调6、外科手术时间长，复合外伤，合并其他基础部疾病7、身体其他部位感染灶重点人群年龄疾病治疗高龄75 岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、侵袭性治疗患者、免疫力低下、糖尿病、透析治疗、癌症晚期、血液病、营养不良、长期使用抗菌药物、激素、化疗等病人8、低体温症1、布局流程不合理2、环
28、境污染3、血液透析4、中心静脉插管、泌尿道插管超过 48 小时5、气管插管、气管切开及使用呼吸机治疗6、手术操作不规范，手术病人时间超过 3 小时，出血量超过 1500 毫升。围术期用药不规范7、耐药菌定植或感染8、输入液体污染9、留置引流管高危因素微生物侵袭性治疗病人易感性环境因素细菌耐药性外科手术、留置各种管路、侵袭性诊疗操作，使用肾上腺糖皮质激素、化疗、免疫抑制剂治疗、建筑布局流程不合理、有耐药菌定植或感染10、医疗废物处置不规范感控医生、护士签字 科主任签字 评价时间（可叠加添加粘贴）第 23 页感染管理科质控督导反馈跟踪情况记录表科室名称 检查时间检查人员名单 反馈人签字检查方式 1
29、、现场查看 2、查看资料 3、考核 4、其它检查内容 存在问题 整改措施及时限 效果评价科室质控完成情况消毒隔离措施落实情况无菌操作规程落实情况感染病例监测、报告多重耐药菌隔离措施落实情况医疗废物管理情况抗菌药物合理使用情况手卫生和个人防落实情况消毒效果检测情况存在问题整改情况科室负责人签字 评价人签字 效果评价时间（可叠加添加粘贴）第 24 页四 月 份 科 室 院 感 工 作 计 划四 月 份 科 室 院 感 工 作 总 结（可叠加添加粘贴）第 25 页科室院感质控记录表(感控医生、护士相互监督可分开检查)检查时间 检查内容 存在问题及责任人整改措施及时限 效果评价规章制度落实情况（感控医
30、生、感控护士） 消毒隔离措施落实情况（感控医生、感控护士）执行无菌原则与操作规程情况（感控医生、感控护士）医院感染病例上报情况（依科室指标酌情），医院感染漏报率10%（感控医生） 多重耐药菌隔离措施落实情况（感控医生、护士）医疗废物管理情况（感控医生、护士）围术期抗菌药物使用情况，治疗用药微生物标本检测率不低于 30%（感控医生）标准防护与手卫生执行情况（感控医生、感控护士）环境卫生学监测情况（感控护士）第 26 页（可叠加添加粘贴）感染管理科质控督导反馈跟踪情况记录表科室名称 检查时间检查人员名单 反馈人签字检查方式 1、现场查看 2、查看资料 3、考核 4、其它检查内容 存在问题 整改措施
31、及时限 效果评价科室质控完成情况消毒隔离措施落实情况无菌操作规程落实情况感染病例监测、报告多重耐药菌隔离措施落实情况医疗废物管理情况抗菌药物合理使用情况手卫生和个人防落实情况消毒效果检测情况存在问题整改情况科室负责人签字 评价人签字 效果评价时间（可叠加添加粘贴）检查评价者签字 科室负责人签字第 27 页六 月 份 科 室 院 感 工 作 计 划六 月 份 科 室 院 感 工 作 总 结第 28 页（可叠加添加粘贴）科室院感质控记录表(感控医生、护士相互监督可分开检查)检查时间 检查内容 存在问题及责任人整改措施及时限 效果评价规章制度落实情况（感控医生、感控护士） 消毒隔离措施落实情况（感控医生、感控护士）执行无菌原则与操作规程情况（感控医生、感控护士）医院感染病例上报情况（依科室指标酌情），医院感染漏报率10%（感控医生） 多重耐药菌隔离措施落实情况（感控医生、护士）医疗废物管理情况（感控医生、护士）围术期抗菌药物使用情况，治疗用药微生物标本检测率不低于 30%（感控医生）
