1、长沙县第一人民医院院感科质控目标项目 标准 措施 备注法定传染病报告法定传染病报告率100%。传染病报告卡填写完整，诊断准确，报告及时。各项记录完善。临床医师熟练掌握诊断标准及报告流程，传染病诊断依据充分，报告信息准确，做到不迟报、不漏报、不错报。各科室自查小结，感控医师每月5 日前上交院感科。院感科每月检查，每季度汇总纳入绩效考核。发现迟报、漏报扣1000 元/例次；检验科、放射科传染病相关阳性结果登记反馈不及时同罚。手卫生规范重点科室医务人员洗手准确率达 100%。全院医务人员洗手正确率95%。医院全员手卫生依从性95% 。配备规范便捷的手卫生设施，配备水龙头、流动水、干手装置、速干手消毒
2、剂，张贴六步洗手图示。开展手卫生宣传教育与培训，开展手卫生知晓率与操作准确率和依从性督查并进行持续改进。各科室自查小结，感控护士每月5 日前上交院感科。院感科每月检查，每季度汇总纳入绩效考核。抽查每低于标准值1%扣责任科室 500 元。手术部位感染监测I 类切口手术部位感染率1.5% 。手术部位感染监测登记表记录完整、方法有效、数据真实，反馈信息及时。开展手术部位感染目标性监控及培训。术前正确备皮，高风险患者术前用抗菌皂液洗浴，有效控制糖尿病患者血糖水平。预防使用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前 30 分钟-2 小时内合理给药。术中保持患者体温正常。正确外科洗手与手消毒，无菌操作符合要求。术后密
3、切观察患者手术部位情况情况。出院后随访。手术部位感染监测登记表感控医师每月 5 日前上交院感科。院感科每月督查防控措施落实情况，审核录入信息。每季度汇总分析反馈。环境卫生学及消毒灭菌监测认真开展环境卫生学及消毒灭菌效果监测并及时完善各项记录。医疗器械消毒灭菌合格率 100%。开展培训并落实消毒技术规范，掌握消毒灭菌概念，正确使用清洁消毒物品。正确配制、使用消毒剂。重点部门环境卫生学监测 1 次/季度。微生物实验室每月按计划对重点部门采样监测，院感科每月分析结果，发现问题及时向科室反馈。监测结果超标扣责任科室 500 元/次。呼吸机相关肺部感染计算呼吸机相关肺部感染发生千日率；体现质控持续改进。
4、开展呼吸机相关肺炎目标性监控及培训。床头抬高 30-45 度。采用口腔黏膜消毒剂正确进行口腔护理。每日评估是否需要继续使用镇静药物和能否脱机拔管。预防应激性溃疡及深静呼吸机相关肺部感染监测登记表感控医师每月 5 日前上交院感科。院感科每月督查防控措施落实情监测 监测登记表记录完整、方法有效、数据真实，反馈信息及时。脉血栓。避免声门下分泌物积聚，采取声门下吸引装置。 况。导管相关血流感染监测计算中心静脉置管相关血流感染发生千日率；体现质控持续改进。监测登记表记录完整、方法有效、数据真实，反馈信息及时。开展血管内置管的使用、维护及相关感染的预防与控制培训；保持插管部位清洁，置管时遵守无菌操作，有污
5、染时及时更换敷贴；连接导管时需做好导管端口的消毒。每日评估，及时撤管。导管相关血流感染监测登记表感控护士每月 5 日前上交院感科。院感科每月督查防控措施落实情况。导尿管相关尿路感染监测计算导尿管相关泌尿系感染发生千日率；体现质控持续改进。监测登记表记录完整、方法有效、数据真实，反馈信息及时。采用连续密闭的尿液引流系统；悬垂集尿袋并低于膀胱水平，不接触地面。不常规冲洗膀胱预防尿路感染。保持会阴部清洁。导尿管相关尿路感染监测登记表监控医师/护士每月 5 日前上交院感科。院感科每月督查防控措施落实情况。多重耐药菌感染监测统计多重耐药菌感染的发现率和检出率；监测登记表记录完整、防控措施到位、数据真实，
6、反馈信息及时。开展多重耐药菌感染目标性监控与培训。实施接触隔离为主的预防措施，尤其注重手卫生。加强诊疗环境的清洁、消毒；对主动筛查发现的多重耐药菌去定植。合理使用抗菌药物。医护人员执行“接触隔离”医嘱，落实防控措施，护士于床栏、床头卡、病人一览表、病历夹上做好标识蓝底白 M 字。检验科发现多重耐药菌及时报告院感科及临床医师。主管医师开多重耐药菌接触隔离医嘱，及时完善个案登记及监测登记。院感科每月督查防控措施落实情况。现患率调查医院感染现患率10%。监测登记表记录完整、方法有效、数据真实，反馈信息及时。每年至少开展 1 次现患率调查，有计划、实施、总结及反馈，实查率96%。病历中感染相关情况的描
7、述、检查、分析、诊断、处理、转归等记录详实完整。院感科组织，各科室积极参与调查。院感病例报告医院感染发病率8%。医院感染漏报率10%。院感病例报告卡记录真实完整、有诊断依据，反馈信息及时。医院感染病历中感染相关情况的描述、检查、分析、诊断、处理、转归等记录详实完整。医院感染病例细菌培养送检率50% 。各科室自查小结，感控医师每月5 日前上交院感科。院感知识培训医务人员知晓本年度培训内容。每月至少 1 次，培训计划详实（目的、对象、内容、形式、时间） ，资料记录完整（讲义、课件、签到、照片及考卷等） ，培训效果评价、体现培训质量持续改进。有计划的开展院科两级院感培训。科室按要求每月至少完成 1 次。
