院感质控表

1、院感质控活动记录参加人员 组长： 组员 ： 活动日期： 年 月 日1、每季度一次科室组织的院感知识培训是否人人有记录 是 否2、医院环境卫生学监测及医院消毒隔离制度是否落实 是 否3、医疗废物管理是否按分类要求做到 是 否4、紫外线灯是否正确使用，有否使用时间记录 是 否5、紫外线灯保洁是否到位 是 否6、空气消毒机的保洁、消毒记录 是 否质控内容7、各室的保洁及终末消毒是否到位 是 否存在问题 原因分析 整改措施 院感质控活动记录参加人员 组长： 组员 ： 活动日期： 年 月 日1、每季度一次科室组织的院感知识培训是否人人有记录 是。

2、科室医院感染检测小组成员名单医院感染监测小组 姓名 性别 年龄 职务组 长副组长监测员监测员监测员科室医院感染管理职责质控小组职责：1、医院感染管理科在医疗资源部部长的领导下，负责全院医院感染管理的日常工作。2、负责全院医院感染监测、院内感染预防和控制工作。3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染控制委员会报告。4、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。5、收集、整理、总结医院感染监控信息，并及时向全院各部门、各科室反馈。6、对医院感染暴发事件进行报告。

3、手术室医院感染质量控制评价标准(试行)（100 分）项目 评价标准及内容 分值 评分 扣分要求1.分限制区、半限制区、非限制区，洁污分开、分区明确、标识清楚。 22.分设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。无菌手术间设在最里面。隔离手术间设在手术部入口较近处。每一手术间限置一张手术台，手术过程中尽量减少人员的出入。6一、布局与设备维护 103.选择适宜的空气消毒设备。 21.手术人员由专用通道更换衣裤、鞋子、帽子后进入手术室。手术人员避免戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲。 42.应严格控制进入手术室的非手术人员，每台手术应控制一定。

4、1院感质控考核标准（100 分）医技、门诊保健科室:考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准环境卫生学监测合格率90% 每月或每季度监测1 次(随机抽查)、遇特殊情况随时监测12 重点科室每月监测、一般科室每季度监测，当月不合格数除以本月(季)监测数总和合格率90%不得分手卫生管理 1、备有洗手用品，肥皂保持干燥2、执行洗手指征，保持手的洁净3、工作中禁止佩戴手链与戒指4、工作周边备有快速手消毒剂并正确使用每月随机检查 33331、无洗手用品不得分，水泡肥皂扣 0;12、手有明显不洁不得分，未按指征洗手扣 0.13、佩戴手链与戒指酌情扣。

5、基层医院医院消毒隔离要求一、全院感染管理要求：1、 有感染管理专（兼）职人员；2、 制定医院感染管理各项制度；3、 开展医院感染管理知识宣传，至少半年一次；4、 开展医院感染病例监测。二、消毒灭菌效果检测1、使用中的消毒剂、灭菌剂检测，消毒剂-每季一次，灭菌剂-每月一次；2、紫外线灯管检测-按规定进行；3、器械灭菌合格率 100%。三、病房院感质控标准1、无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌物品严禁复用；2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出 2h后不得使用；3、碘伏、酒精等容器每周灭菌 2 次；4、无。

6、 项目自查内容科室备注 1、本科室设有医院感染管理小组，专人负责。（指定兼职医师和兼职护士各 一名） 2、文书齐全： 包括： A: （一册）医院感染管理制度汇编手册； B: （两本）医院感染知识培训记录本； （附一） 医院感染质量控制会议记录本； （附二） ( 一 ) C:（两表）院感监控自查记录表；（附三） 综合管理 院感督查反馈记录表； （附四） 3、标识齐全： A。

7、时间：_ 院感质控检查记录表 检验人：_科室 紫外线消毒记录 卫生环境 病人餐具 负责人签名负责人签名：时间：_ 院感质控检查记录表 检验人：_科室 紫外线消毒记录 卫生环境 病人餐具 负责人签名负责人签名：。

8、项目 自查内容 科室 备注(一)综合管理1、本科室设有医院感染管理小组，专人负责。 （指定兼职医师和兼职护士各一名）2、文书齐全：包括：A:（一册）医院感染管理制度汇编手册；B:（两本）医院感染知识培训记录本；（附一）医院感染质量控制会议记录本；（附二）C:（两表）院感监控自查记录表；（附三）院感督查反馈记录表；（附四）3、标识齐全：A: 垃圾分类：医疗废物、单独处理生活垃圾（输液瓶、安瓿） 、生活垃圾B: 分区布局：无菌区、清洁区、污染区C: 清洗分区：清洗区、酶洗区、终末漂洗区（手术室、透析室）D: 上墙制度挂图：无菌。

9、手术室院感质控员职责1、在院感科、手术部科主任、护士长的指导下，负责手术部医院感染管理的各项工作。2、参与制定手术部各项院感制度，并负责组织实施。3、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低医院感染发生率。4、每月一次对全科人员进行预感知识、职业危害及防护措施知识培训，负责配备必要的防护工具。对新上岗人员第 1 个月进行院感知识培训，每周一次。均有培训记录，职业负责及防护措施知识培训，每半年一次院感知识及职业防护知识考试，95 分为合格。5、负责对新上岗卫生员进行清洁、消毒、隔离知识的培训，并。

10、医院检验院感质控考核表考核项目 考核内容 分值 得分 扣分原因1.环境整洁、布局合理，流程符合要求 4感染管理（8 分） 2.有检验科的院感管理制度 41.配合各科室做好空气培养和物表的监测工作。及时把检测结果上报院感科42.及时、正确上报感染报告暴发、流行事件 4感染监测（12 分） 3.做好微生物监测，给临床抗生素的合理应用提供依据。每半年公布全院感染菌株分布及细菌药谱的统计 41.无菌物品专柜放置，无灰尘 42.无菌物品按顺序放置 43.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期 44.无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带 45.无菌储槽、。

11、淮阴区刘老庄中心卫生院院感管理督导记录时间：2013 年 01 月 16 日 地点：全院各科室检查人员：顾秀兰 魏丽 检查科室：全院各科室医院各科室均能按照院感管理的要求，一次性物品管理规范，无菌物品一人一用一灭菌，医疗器械灭菌合格率达到 100%；严格执行消毒隔离制度，严格执行无菌操作，生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，警示标识齐全，处置规范由柯林公司统一回收。但也存在一些的问题：存在的共性问题：1、全体医务人员手依从性差，熟知七步洗手法但执行力不行。2、院感知识缺乏。各科室止血带数量不够，用后未及时消毒，一天一次都。

12、社区服务中心护理、院感质控考核表考核项目 分值 考核方法 扣分原因 扣分 实得分(1）制度及资料不齐全 2(2)无定期组织培训考核，参加人员无签字 2(3)护士院感、护理相关知识不熟悉 2(4)护士院感、护理相关知识不知晓 2(5)抽考护士护理技术操作流程不合格 11、健全医院感染、护理管理制度，岗位职责、护理常规和技术操作规程，定期组织院感、护理培训、考核并有记录101、查看制度是否齐全2、查看培训及考核记录3、提问 1-2 名护士院感及护理相关知识4、现场查看培训计划考核记录(6)无培训计划及考核记录 1(1)加药、注射不规范 2(2)操作跨越。

13、医院感染管理监控护士的职责：1、 在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规、手卫生的落实，及时反馈有关信息。2、 在日常护理工作中，发现病人有感染征象，及时报告主管医生，并协助督促医生及时报告医院感染病例及标本送检，降低漏报率，预防控制感染。3、 指导本科室正确合理使用消毒剂，指导护士抗菌药物的正确配置。4、 监督检查病房日常消毒、终末消毒管理情况及一次性医疗用品使用及用后处理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况，完善各种登记记录。5、 负责本病区。

14、长沙县第一人民医院院感科质控目标项目 标准 措施 备注法定传染病报告法定传染病报告率100%。传染病报告卡填写完整，诊断准确，报告及时。各项记录完善。临床医师熟练掌握诊断标准及报告流程，传染病诊断依据充分，报告信息准确，做到不迟报、不漏报、不错报。各科室自查小结，感控医师每月5 日前上交院感科。院感科每月检查，每季度汇总纳入绩效考核。发现迟报、漏报扣1000 元/例次；检验科、放射科传染病相关阳性结果登记反馈不及时同罚。手卫生规范重点科室医务人员洗手准确率达 100%。全院医务人员洗手正确率95%。医院全员手卫生依从。

15、院感管理质量持续改进反馈表受检科室： 检查日期： 信息来源： 检查者： 反馈日期： 检查内容 存在问题科室负责人：原因分析整改措施及落实需进入下一个 PDCA 循环的问题：评价评价时间： 年 月 日 评价人签名： 注：1、针对存在问题，科室积极整改，限 天完成，院感办对整改结果评估验收。 2、请于 年 月 日前将此表上交院感办。。

16、上海市金山区亭林医院院感质控报告及持续改进记录表科 别 外一科 考核者签名重点检查项目医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度检查日期 2011年1月存在问题 无菌操作不严格，换药没有按照先清洁伤口后污染伤口的原则，容易造成交叉感染整改要求学习无菌操作规程，限期整改并复查考核改进措施全科医护人员学习无菌操作规程组织考试，90分以上为合格，要求合格率100%，否则再次培训（个人）自查日期科室自查情况无菌操作不严格，换药没有按照先清洁伤口后污染伤口的原则，容易造成交叉感染 护士长签名评价日期护理部复查情况基本。

17、门、急诊院感质控考核表科室： 检查人员： 检查日期：项目 内容 分值 评估方法 扣分标准 扣分理由1、工作人员在诊疗操作时应戴口罩、帽子、手套，必要时戴防护镜或面罩5 检查工作人员着装情况 发现一处不符扣 1 分2、操作前后均应严格洗手或使用快速手消毒剂，操作后换手套并洗手或手消毒5 检查工作人员手卫生执行情况 发现一处不符扣 1 分3、掌握消毒灭菌原则及用过医疗器械和物品的处理流程 5 查询器械及物品消毒、灭菌流程 发现一处不符扣 1 分工作人员管理（20）4、掌握消毒剂的选用原则，常用消毒液名称、浓度、配置方法及注意事项5 。

18、院感质控考核表科室： 时间： 检查者：项目 考核内容 分值考评要点 扣分1、洗手池干净，无污渍，水龙头功能良好，能正常使用。2 洗手设施不符合要求扣 1 分 2、有擦纸或干手设施（设备)，能满足正常需要。 2 白服擦拭或一巾多用扣 2 分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。 2 未按规范洗手或手消毒扣 2 分 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。2 不熟悉手卫生知识，一名医务人员 扣 1 分手卫生10分5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物，不准留长指甲2 不合格扣 1 分 1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及。

19、医院内科院感质控考核表考核项目 考核内容分値 考核方法得分扣分理由一、各科质控员每月自查并记录 2 没查或没记录均扣分 二、无菌操作 1.操作前洗手、戴口罩、帽子 4 未洗手或者口罩、帽子戴的不规范均扣分 2.治疗车洁污分开 4 治疗车上清洁区和污染区未分开扣分 3.静脉注射、抽血时一人一针一带 4 未做到扣分 4.治疗前后使用手消毒剂 3 未做到扣分 5.无菌物品必须放置无菌盘内，输液病人使用瓶口贴4未铺无菌盘者或注射器未放入无菌盘内均扣分，未使用瓶口贴的均扣分 三、无菌物品的保管 1.无菌物品专柜放置，无灰尘 3 未专柜放置或有灰。