1、申请编号:苏安危化( 经)更字第 号 申请日期： 年 月 日受理编号:苏安危化( 经)受字第 号 受理日期： 年 月 日危 险 化 学 品 经 营 许 可 证变 更 申 请 书申请单位 经 办 人 联系电话 通讯地址 填写日期 年 月 日 1江苏省安全生产监督管理局监制2变更申请书填写说明本申请书适用于危险化学经营单位依照江苏省危险化学品经营许可证实施细则第十五条之规定的变更申请。一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。二、本申请书封面上“ 申请编号”、 “申请日期” 、“受理编号”、 “受理日期”由受理人填写，其余各项由申请单位填写。其中：“ 经办人”是指申请单位指
2、定的办理申请事宜的人员；“ 联系电话” 是指经办 人的电话。三、 “申请变更单位的基本情况”栏，填写经工商部门变更后的单位情况。四、本申请书中 “企业名称”、 “注册地址”填写工商登记的名称和地址。五、本申请书中的“ 企业类型”，按照关于划分企业登记注册类型的规定( 国 统字 1998200 号)划分的企业登记注册 类型填写；“单位负责人”是指工商营业执照上的法人或单位负责人。六、 “申请变更的内容”栏填写要求及需提供的材料：1、变更企业名称的， 须提交变更后的工商营业执照副本( 复制件)及企业名称变更预留通知书；2、变更单位负责人的，须提交变更后单位负责人经安全生产监督管理部门考核合格后颁发
3、的安全资格证书的证明材料、身份证( 复制件)；3、变更企业类型的， 须提交企业类型变更的证明材料；4、变更注册地址的， 仅限于没有也不租赁储存场所从事批发业务的经营单位变更经营场所，须提交经营场所变更的证明材料（如：租赁合同、产权证明），同时 需提供经所属区（县）安监部门核查后出具的现场核查意见书。以上变更均需提供：有效期内的主要负责人及安全管理人员培训证书(复制件 )、工商营业执照副本(复制件)、原经营许可证副本(复制件) 。3七、本申请书中的“ 危险化学品经营许可证变更审查意见” 栏由发证机关填写。申请变更单位的基本情况企业名称注册地址 邮政编码企业类型 联 系 电 话单位负责人 分 管 安 全 负 责人工商营业执照号原 经 营 许 可 证号苏安经( )字申 请 变 更 的 内 容变更项目 变更前内容 变更后内容企业名称单位负责人企业类型注册地址申请单位意见 单位 负责人 (签名)： (单位盖章)年 月 日危险化学品经营许可证变更审查意见4发证机关审查意见(盖章)年 月 日经营许可证变更日期 年 月 日
