1、申请编号：苏安危化(生) 申字第 号 申请日期： 年 月日受理编号:苏安危化( 生)受字第 号 受理日期： 年 月 日危险化学品生产企业安全生产许可证申请 书申请单位 取证单位 经 办 人 联系电话 通讯地址 填写日期 年 月 日江苏省安全生产监督管理局监制1申请书填写说明一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。 二、本申请书封面“申请编号”、 “申请日期”、 “受理编号” 、“受理日期” 由受理人填写，其余各项由申请企业填写。其中：“经办人”是指申请企业指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指 经办人的电话 。三、本申请书中“隶属企业”、 “申请单位”、 “取证单
2、位”按下列情况分别填写：1、具有法人资格的危险化学品生产企业申请安全生产许可证，填写“ 申请单位”和“申请单位意 见” 栏；有隶属企 业的， 还需填写“隶属企 业” 栏。2、不具有法人资格的危险化学品生产企业申请安全生产许可证，填写“ 申请单位”、“取证单位”和“ 申请单位意见”、 “取证单位意见”栏；申 请单位有隶属企业的， 还需填写“隶属企业”栏。3、中央直接管理的集团公司、总公司、上市公司所属分公司、子公司申请安全生产许可证，填写“ 申请单位”、 “申请单位意见”及“ 隶属企业” 栏；分公司、子公司下属的独立核算生产成本的生产单位申请安全生产许可证，填写全部栏目。四、本申请书表格中“成立
3、日期”栏，填写批准成立的日期；“隶属企业” 、“申请单位” 、“取证单位”的“ 名称”栏，填写工商登 记名称；“企业类型”栏，按照 关于划分企业登记注册类型的规定（国统字1998200 号）划分的企业登记注册类型填写。五、本申请书中所涉及的最终产品、中 间产品和原料是指列入危险化学品名录的危险化学品，化学品名称填写 应符合化学命名原则(1980)的中文化学名；“危险货物编号”应按危险 化学品名录 填写。六、本申请书中“生产能力”填写该产品年设计生产量；“投产日期” 填写该产品生产系统正式投产的日期；“ 验 收文号” 填写该产品投产 前安监部门出具的安全设施验收文件编号。七、本申请书中“危险化学
4、品的生产工艺系统简况”栏， “工艺系统简况” 是指产品所使用的生产工艺及主要生产设备，可用工艺流程框图表示，且需注明各工艺过程中的主要危险因素和主要生产设备。本 栏为一产品一表，多 产 品的须另增加表格。八、本申请书中“危险化学品的生产原料登记表”栏的“生产原料” ，应填写主要原料。 九、本申请书中“危险化学品贮罐、 仓库区基本情况表”栏， “在厂区的位置”填写贮罐区、仓库 在厂区的具体方位； “所处功能区”在“工业 区、农业区、商 业区、行政办公区、交通枢纽区、科技文化区、水源保护区、文物保 护区”中选择填写。十、本申请书中“申请危险化学品生产企业安全生 产许可证自我评价表”，内容必须如实、
5、全部填写，表中“是与否” 和“有与无”的内容，只需填写“是” 或“否” 及“有”或“ 无”；表中的人数与距离填写数据。需要说明的内容可另附文字说明。十一、本申请书表格中“审查意见”、 “正本载明内容”、 “副本载明内容” 由发证机关填写。2隶 属 企 业主要负责人名 称 主要负责人注册地址 邮政编码成立日期 联系电话 传 真企业类型 营业执照号 从业人员人 数分 管负 责 人安全管理部门负责人专职安全生产管理人员人数地址 产权 自有 租赁 承包生产场所占地面积(m 2) 建筑面积(m 2)申请单位上年固定资产净值(万元) 上年销售收入(万元)名 称 主要负责人注册地址 邮政编码成立日期 联系电
6、话 传 真企业类型 营业执照号从业人员人 数分 管负 责 人安全管理部门负责人专职安全生产管理人员人数地址 产权 自有租赁承包生产场所占地面积(m 2) 建筑面积(m 2)取证单位上年固定资产净值(万元) 上年销售收入(万元)申请单位意见 法定代表人(签名)： (单位盖章)年 月 日3取证单位意见 主要负责 人 (签名)： (单位盖章)年 月 日4危险化学品的生产产品申报表序号 品 名危险货物编号生产能力(吨/年)投 产日 期验 收文 号 备注危险化学品的中间产品申报表序号 品 名危险货物编 号由该中间产品生产的最终产品（品名） 备 注5危险化学品的生产工艺系统简况最终产品产品名称中间产品设计
7、单位 技术来源工艺系统简况(工艺流程简图和主要设备情况):6危险化学品的生产原料登记表序号 品 名危险货物编号年消耗量(吨)日常最大储量(吨) 备 注7危险化学品贮罐区基本情况登记表贮 罐 区 名 称在 厂 区 的 位 置 所处环境功能区贮罐区面积( m2) 有 无 防 护 堤 防 护 堤 所 围 面 积 (m2) 有 无 消 防 通 道贮 罐 个 数 (个) 两 罐 间 最 小 间 距 (m) 两 罐 间 最 大 间 距 (m)序号容积(m3)贮 罐形状贮罐形式安 装形 式贮存物质名 称最大贮量(t)物 质状 态进出料方 式投产时间(年)贮罐消防水管道 消防泡沫管道 消防人员直径(cm)压力
8、(MPa)直径(cm)压力(MPa)专职人数兼职人数主要消防设施设备：消防情况 有无防爆隔爆设施主要防爆隔爆设施：有无防雷检测 何部门检测 检测周期有无防静电检测 何部门检测 检测周期有无安全附件检测 何部门检测 检测周期有无监控系统 监控探头数量( 个) 主要装置是否全部安装监控设施有无报警装置 报警探头数量( 个) 主要装置是否全部安装报警设施检测监控情况主要气体检测仪器：重 大 是否构成重大危险源 重大危险源个数(个)分布在哪几号贮罐8重大危险源是否评估 重大危险源是否有事故应急预案危险源情 况 重大危险源是否备案 在何部门备案 备案时间 年 月 日9危险化学品仓库区基本情况登记表仓库区
9、名称在厂区所处位置 所处环境功能区库 区 面 积 (m2) 库 房 个 数 (个)相邻库房最小间距(m)序号面 积(m2)库 房形 式库 房结 构贮 存 物 品名 称最 大 贮量 (t)物 品状 态进 出 货方 式投 产 时 间(年 )库房情况消 防 水 管 道 消 防 人 员直 径(cm)压 力(MPa)消 防 栓数 量 (个)专 职人 数兼 职人 数主 要 消 防 设 施 设 备 ： 消防情况 有 无 防 爆隔 爆 设 施主 要 防 爆 隔 爆 设 施 ：有 无 防 雷 检 测 何 部 门 检 测 检 测 周 期有 无 防 静 电 检 测 何 部 门 检 测 检 测 周 期有 无 安 全
10、附 件 检测何 部 门 检 测 检 测 周 期有 无 监 控 系 统 监 控 探 头 数 量 (个)重 要 场 所 是 否 全 部 安 装 监 控 设施有 无 报 警 系 统 报 警 探 头 数 量 (个) 重 要 场 所 是 否 全 部 安 装 报 警 设施检测监控情况主 要 气 体 或 物 质 检 测 设 备 ：是 否 存 在 重 大 危 险 源 重 大 危 险 源 分 布 在 哪 几 号 库 房重 大 危 险 源 是 否 评 估 重 大 危 险 源 是 否 有 事 故 应 急 预 案重 大危 险 源情 况 重 大 危 险 源 是 否 备 案 在 何 部 门 备 案 备 案 时 间 年 月
11、 日10申请危险化学品生产企业安全生产许可证自我评价表序号 项目 自 我 评 价 内 容 评价结果是否按照国家有关规定建立、健全1 安全生产责 任 制 是否以企业文件形式正式发布是否按照国家有关规定建立、健全2 规章制度是否以企业文件形式正式发布是否按照国家有关规定建立、健全3 操作规程是否以企业文件形式正式发布是否设置安全生产管理机构4 安全管理机构设置 配备的专职安全生产管理人员数量主要负责人和安全生产管理人员是否取得安监部门的资质证书特种作业岗位数量特种作业人员取得资格证书数量新入厂从业人员是否全部通过三级安全生产教育5从业人员安全教育和培训从业人员是否每年经安全生产培训并考核合格是否依
12、法参加工伤保险6 工伤保险为从业人员缴纳工伤保险费的人数是否符合国家和省、自治区、直辖市规划和布局7 规划与布 局 是否在设区的市规划的专门用于危险化学品生产、储存的区域内厂房、作业场所和安全设施、设备、工艺是否符合有关法律、法规、规章和标准的规定是否在车间、库房等作业场所 设置相应的监测、防火、防爆、防雷、防静电、防腐、防渗漏等安全设施设备，并定期维护和保养生产、储存场所是否设置通讯 、报警装置，并保证正常适用状态生产、储存场所和有关设施设备 上是否按规定设置安全警示 标志特种设备是否按照国家有关规定进行定期检测、检验是否采用和使用国家明令淘汰、禁止使用的工艺、 设备有无员工宿舍与生产、储存
13、危 险化学品的车间、 仓库在同一座建筑物内8厂房与作业场所和安全设施、 设备与工艺生产、储存危险化学品的车间 、仓库与员工宿舍保持的安全距离是否符合规定生产装置和构成重大危险源的储存设施与周边居民区、商业区等人员密集区和学校、医院、车站、码头等场所及国家规定的一些区域和场所的距离是否符合有关法律、法规、 规章和标准的规 定生产装置与国家规定一些场所和区域的最小距离是多少（m）9 安全距离构成重大危险源的储存设施与国家规定一些场所和区域的最小距离是多少（m）1210 安全防护 距离 危险化学品生产装置和储存设施的周边防护距离是否符合有关法律、法规、规章和标准的规定13每年是否有专门的安全生产投入
14、计划11 安全投入安全投入是否符合安全生产要求新、改、扩建设项目是否“ 三同 时”12 安全设施 三同时 新、改、扩建设项目安全设施是否经安监部门初步设计审查和竣工验收13 消防验收 进行消防设计的建筑工程是否经公安消防机构验收合格厂区内是否有其他生产经营单位厂区内是否有项目、场所、设备等发包或者出租14 同一区域安全管理 一个厂区、作业区域有两个以上生 产经营单位或者发包、出租等情况，在安全管理方面是否符合国家有关规定生产和使用的危险化学品是否按规定办理了危险化学品登记15 化学品登 记生产的危险化学品是否有化学品“安全技术说明书”、 “安全标签”生产的危险化学品的包装物、容器是否 经安监部
15、门定点生 产16 化学品包 装 使用的危险化学品的包装物、容器是否 经安监部门定点生 产17 废弃处置 处置危险化学品是否按照国家有关规定执行有无与生产、储存等相应的职业 危害防护设施是否定期为从业人员配备符合标准规定的劳动防护用品18职业危害与劳动防护用品 是否定期开展职业病检查并建档是否依法对各生产、储存装置定期 进行安全评价对安全评价报告中提出的整改意见是否及时进行整改19 安全评价生产、储存装置的定期安全评 价报告书是否报当地安监部 门备案是否按国家有关规定辨识并确定本企业的重大危险源对已确定的重大危险源是否定期进行检测、评估和采取监 控措施有无建立重大危险源检测、检查 档案是否制定重
16、大危险源的应急预案，并告知从 业人员或周边 相关人员在紧急情况下应当采取的应急措施20 重 大危险源有无将重大危险源及有关安全措施、 应急措施报当地安监 部门和有关部门备案是否编制危险化学品事故和其他生产安全事故应急救援预案事故应急救援预案是否报当地安监部门备案有无专职或兼职应急救援组织与应急救援人员21 事故预防是否配备了必要的应急救援器材、 设备申请或取证单 位自评意见主要负责人(签名) ： （盖章）年 月 日14危险化学品生产企业安全生产许可证审查意见发证机关审查意见 (盖章)年 月 日危险化学品生产企业安全生产许可证载明内容企业名称 主要负责人注册地址 企业类型发证日期年 月 日 证书编号 (苏)WH 安许证字证书有效期 年 月 日至 年 月 日正本载明内容许可范围企业名称 主要负责人注册地址 企业类型发证日期年 月 日证书编号 (苏)WH 安许证字证书有效期 年 月 日至 年 月 日产 品 名 称 年生产能力(吨) 产 品 名 称 年生产 能力(吨)副本载明内容 许可范围10
