危险化学品经营许可证申请书首次申请 延期申请 申 请 企 业 名 称 ： 经办人（联系电话）： 申 请 日 期： 郑州市安全生产监督管理局制- 1 -企业名称地址产权 自有 租赁注册地址（经营场所）面积公司类型经营方式 不带有储存设施经营危险化学品 法定代表人（主要负责人） 联系电话分管安全生产的负责人 联系电话从业人员人数 安全管理人数注册资本（万元）安全生产规章制度和岗位操作规程的目录清单- 2 -主要消防安全设施、工器具配备情况名称 型号、规格 数量 状况 备注申请许可范围剧毒化学品 易制爆化学品 其他危险化学品品名序号CAS 号年 销 量 品名序号CAS 号年 销 量 品名序号CAS 号年 销 量经 营 企 业 法 定 代 表 人 或 主 要 负 责 人 意 见 ：签名： （公章）年 月 日经营企业承诺:我企业提交的文件、资料真实有效, 并对其真实性负责，承诺不带有储存设施经营危险化学品。主要负责人：（公章）年 月 日- 3 -当地安监部门审查意见县（市）区安监部门意见：科室负责人： 负责人： （盖章）年 月 日审查人员意见 审查人员：年 月 日承办处（室）意见处（室）负责人： 年 月 日实施机关意见实施机关颁发决定负责人： （盖章）年 月 日
