1、危险化学品经营许可证申请书申请企业鹤山市银球化工有限公司经办人 张奇联系电话通讯地址填写日期年 月 日广东省安全生产监督管理局制样填写说明一、本申请书中的“企业名称”、 “企业住所”、 “地址”和“许可证证书编号”栏目填写全称。二、本申请书中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局 关于划分企业登记注册类型的规定 （ 国统字 1998 200 号）划分的企业类型填写。三、本申请书中的“经营场所” 、 “储存场所” 、 “经营种类” 、“经营方式”等栏目中有“”栏为选择项，请按实际情况在对应“口”上划4、 本申请书中的 “品名” 、 “编号” 是指危险化学品的化学名和危规号（以危险化
2、学品名录为准） 。5、 本申请书中的 危险化学品经营许可证 审查审批意见栏目，由发证机关填写。六、本申请书中的“批准经营方式”是指专门从事仓储经营、带有储存设施经营、不带有储存设施经营（贸易经营、门店经营） 等。企业基本情况企业名称鹤山市银球化工有限公司企业住所鹤山市雅瑶镇龙翔花园71号企业类型有限责任公司联系电话传真邮政编码法定代表人彭星叵主要负责人从业人员数安全管理人员数经营场所地址鹤山市雅瑶镇龙翔花园71号产权口自有 租赁现场是否有 危险化学品储存口是否储存场所地址不带存储场所产权口自有租赁总占地面积 （平方米）所处 区域口化工集中区口非化工集中区贮罐 情况占地 面积2 m贮罐 总数个贮
3、罐 总罐容3 m库房 情况占地 面积2 m库房 总数座库房 总库容吨是否构成重大危险源口是否经营种类口剧毒化学品经营口易制爆化学品经营其他危化品经营口汽油加油站口成品油批发经营方式口专门从事仓储经营口带有储存设施经营不带有储存设施经营（贸易经营）口不带有储存设施经营（门店经营）延期 换证原经营许可证证书编号原经营许可证后效期企业意见：主要负责人（签名）：（单位盖章）年 月日申请经营危险化学品范围经营 都奠品名编号储存情况是否属 于非药 品类易 何毒和 学品属点危学 否电管化 是于监险品是否仓储 经营无储存贮罐储存库房储存该品种 贮罐数 （个）该品种 总痹量 （俞该品种库 房回枳 （m）该品种
4、总储量 （吨）剧毒 化学 品是否 是否 是否 无是否是否 是否是否是否 是否制危化品 易爆险学是否是否 是否是否 二是否 二是否 二是否是否 是否成是否是否 是否是否是否 是否是否是否 是否 一他险学日 其危化品丙烯酸 稳定 的79-10-7V口是 否口是 否口是 否丙烯酸 止酯 稳定 的141-322V口是 否口是 否口是 否甲基内 烯酸稳 定的79-41-4V口是 否口是 否口是 否甲基内 烯酸甲 酯稳定 的80-62-6V口是 否口是 否是否 口备注说明：1、相应品种不设储存的，在储存情况“无储存”相应方格中打“，”；有储存的, 区分 贮罐储存或库房储存方式，在相应方格内填写相应信息。2 、此表品种数量不够填写时，可按本表格式自行增加相应表格。危险化学品经营许可证发证机关审查、审批意见审 查息 见经办人：科（处、股）室负责人：年 月 日审 批息 见负责人：年 月 日（发证机关盍章）正 副 本 载 明 内 容企业名称企业法定代表人企业住所（注册地址、经营场所、储存场所）发证日期证书编号证书后效期至许可范围批准经营方式
