学生健康状况登记表

1、学校食堂炊管人员每日健康状况及患病人员登记表学校名称: 五类疾病检查情况 处理情况 查检人 备注日期 姓名 腹泻手外伤、烫伤皮肤湿诊、长疖子咽喉疼痛鼻溢液发热 呕吐痢疾 伤寒甲型或戊型肝炎活动性肺结核化 浓 性 、渗 出 性 皮肤 病注：如患有以上疾病，在相应空格内打“” ，并在处理情况一栏内填写。学校食堂炊管人员每日健康状况及患病人员登记本学校名称_年_月_日至_年_月_日。

2、上 海 海 事 大 学 心 理 健 康 教 育 与 咨 询 中 心班级学生心理健康状况表学院 物流工程学院 班级 机电中荷 111心理委员 苏梦昊 填写时间 2011.11.16班级人数 33本班学生心理健康总体状况我班同学心理状况良好，没有人表现出消极的现象或情况。学号 姓名 主要表现 采取的措施 结果出现心理异常现象的学生及异常情况备注 由于学业繁忙，我班同学整体无消极倾向。班级心理委员签字：苏梦昊辅导员签字：包艳心理辅导员签字：备注：1、 本报表每月上报一次，有严重心理危机的请及时与心理咨询中心联系。2、 此表由各班心理委员填写。上 海 。

3、素质教育培训活动师生特殊体质情况登记录 为了全面掌握参训师生身体状况，合理安排师生培训活动，确保素质教育培训活动的顺利进行，减少意外情况发生，请如实填写下表,到校后交基地培训办。时 间 2017 年 月 日 至 月 日 学生人数 教师人数师生特殊体质情况登记（注：如高血压、心脏病、手术后、骨折、癫痫、过敏体质等以及其他需要注意的特殊体质）不适宜参加高强度体育活动的其他身体情况参训学校意见负责人签字： 单位公章年 月 日 历城区中小学生素质教育基地 制。

4、2020年陕西省高考考生健康状况登记表 姓名 性别 准考证号 考生类别 所属县（区）及学校 健 康 状 况 记 录 时间 体温（） 测量地点 测量人 健康状况 责任人人 早 晚 考生 同住人员 6月23日 6月24日 6月25日 6月26日 6月27日 6月28日 6月29日 6月30日 7月1日 7月2日 7月3日 7月4日。

5、附件 1学 生 健 康 状 况 跟 踪 表体温 有无流感类症状日 期早晨 中午 发热 肌肉酸痛 咳嗽 乏力 咽痛有无外出及出行地点 学生签字 家长签字9 月 28 日9 月 29 日9 月 30 日10 月 1 日10 月 2 日10 月 3 日10 月 4 日10 月 5 日10 月 6 日10 月 7 日10 月 8 日家庭所在地说明：学生家长要监督学生按要求逐日如实监测体温、填写情况、签字，开学后返校时交学校并汇总上交大学城管委会。。

6、XXXX学校 X 年级（ X ）班学生健康状况记录表 XXXX年 姓 名 性 别 年 龄 家庭成员身体状况 是否到过疫区 是否接触过高危人员 居家14天身体健康状况/体温 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 症状 体温 症状 体温 症状 体温 症状 体温 症状 。

7、 附件2 新冠肺炎疫情防控健康状况排查登记表 人员基本信息 姓名 性别 年龄 工作单位 （盖章） 联系电话 现家庭详细住址（乡、镇/街道、村/社区/小区/门牌号） 会前家庭共同生活人员是否被隔离医院观察/是否确诊/是否疑似 所在小区（社区、街道、村是否有确诊病例） 本人14天每天健康信息 日期 体温情况（） 接触对象情况 外出情况 按通信大数据行程卡情况如实记录 是否有发热、咳嗽等症状（如有。

8、1心理健康状况排查问题学生登记表姓名 性别 系(班) 联系电话关注原因排查出的主要问题目前状况已经采取的措施辅导员(班主任)紧急联系人及电话2注：1、后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；3、本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。填表人： 主管领导签字： 填表日期： 年 月 日附: 学生心理问题参照类型1. 严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；2. 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；3. 严重心。

9、 附件3 家庭成员健康状况排查登记表 家庭共同生活人员基本信息 姓名 成员关系 性别 年龄 工作单位 联系电话 是否被隔离医院观察/是否确诊/是否疑似 所在小区（社区、街道、村是否有确诊病例） 14天每天健康信息 日期 体温情况（） 接触对象情况 外出情况 是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施） 填写。

10、第 1 页 / 共 3 页编号 省 市 区 街道健 康 状 况 登 记 表姓 名 性 别 男 女出生日期 年 月 日 民 族身份证号码文化程度 职 业婚姻状况 已婚 未婚 离异 丧偶固定电话 手机家庭住址 邮政编码过 敏 史 药物 食物 其他 血 型 A 型 B 型 O 型 AB 型 RH 阴性 其他特殊血型 不清楚睡 眠 良好 一般 易醒 多梦 失眠 打鼾 睡不熟大 小 便大便： 次/d；有无规律：正常 秘结 腹泻 失禁小便： 次/d；有无规律：正常 夜尿潴留 失禁 遗尿生活事件 丧偶（两年之内） 目前独居 一年之内住院治疗 子女分家生活 其他体检状况 很少体检 每年一次 每年两次 每。

11、 学生心理健康状况登记表 填写指引 1 二级学院 会计学院 班 2 本学院学生心理动向 主要填写本班学生的心理动向 1 简述本班最近开展的活动 发生或将发生的重大事件 以及同学们对该活动和事件的态度和看法 2 简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件 以及同学们对该活动和事件的态度和看法 3 简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法 4 其他 5 本项不能填 无 因为人都是有心理活。

12、 体检人员健康状况登记表 姓 名 性 别 身份证号 联系电话 前14日是否有中高风险地区接触史（如有，请注明具体时间、地点或车次/航班） 前14日是否有发热、咳嗽、呼吸不畅等症状 体温记录（前14日） 日 期 体温 所在地（省、市、区、街道） 日 期 体温 所在地（省、市、区、街道） 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 。

13、富蕴县小学班级学生心理健康状况登记表班级 学期 本班学生心理动向最近发生问题序号 姓名 性别 主要情况及表现特别关注对象填表人 填表日期心理健康老师（签名） 校长（签名）备注：1 各班主任于每学期期中前填写本班同学前一阶段的心理健康状况，并上交心理健康辅导老师。2 若同学中出现心理上的紧急情况，班主任须及时与辅导员或心理健康教育与咨询中心联系。3 填表人一定要遵守保密原则，勿将此表交与其他同学。。

14、 员工健康状况登记表尊敬的各位员工：为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的健康档案。请您务必如实填写该表。填表日期： 年 月 日姓 名 出年日期 性 别岗 位 身 高 体 重健康基本情况一、个人生活史：（如有请在“”内打，如否打）吸 烟：是 否 已戒 饮 酒：是 否 二、目前患有何种慢性疾病：您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤 ( 癌症 )或其它疾病 ？疾病名称 确诊时间 年 月 确诊医院 三、目前身体状况征询：1、您听力较差吗? 是 口 否 口 6、您时常有胃痛或胃。

15、 个人健康状况登记表 姓 名 性 别 身份证号 联系电话 笔试前14日是否有中高风险地区接触史（如有，请注明具体时间、地点或车次/航班） 笔试前14日是否有发热、咳嗽、呼吸不畅等症状 体温记录（考试前14日） 日 期 体温 所在地（省、市、区、街道） 日 期 体温 所在地（省、市、区、街道） 8月3日 8月4日 8月5日 8月6日 8月7日 8月8日 8月9日 8月10日 8月11。

16、 考生健康状况登记表 姓 名 性 别 身份证号 联系电话 前14日是否有中高风险地区接触史（如有，请注明具体时间、地点或车次/航班） 前14日是否有发热、咳嗽、呼吸不畅等症状 体温记录（前14日） 日 期 体温 所在地（省、市、区、街道） 日 期 体温 所在地（省、市、区、街道） 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 。

17、王 阎 乡 中 心 学 校 2012-2013 年 第 一 学 期 学 生 健 康 状 况 登 记 表班级 一年级 日期 9.15 健康人数 12班主任 阮班华总人数 12患病人数 无症状 姓 名发热 无鼻塞 无流涕 无咳嗽 无疫情接触史无王 阎 乡 中 心 学 校 2012-2013 年 第 一 学 期 学 生 健 康 状 况 登 记 表班级 三年级 日期 9.23 健康人数 38班主任 阮班华总人数 38患病人数 无症状 姓 名发热 无鼻塞 无流涕 无咳嗽 无疫情接触史无。