富蕴县小学班级学生心理健康状况登记表班级 学期 本班学生心理动向最近发生问题序号 姓名 性别 主要情况及表现特别关注对象填表人 填表日期心理健康老师（签名） 校长（签名）备注：1 各班主任于每学期期中前填写本班同学前一阶段的心理健康状况，并上交心理健康辅导老师。2 若同学中出现心理上的紧急情况，班主任须及时与辅导员或心理健康教育与咨询中心联系。3 填表人一定要遵守保密原则，勿将此表交与其他同学。
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