新输血记录单

1、医院手术护理记录单病区 床号 住院号手 术 护 理 记 录姓名 性别 男 女 年龄 岁 体重 Kg 手术间 手术类别: 择期 急诊术前诊断 手术名称 手术日期 年 月 日 麻醉方式： 主刀医生 手术开始时间 手术结束时间 手术物品灭菌标识是否达标 是 否 患者出室时间 去向： 麻醉恢复室 ICU 病房器 械 物 品 查 对 登 记器械物品数目 器械物品数目物品名称术前 关前 关后物品名称术前 关前 关后布巾钳 缝 针卵圆钳 刀 片持针器 大纱布垫直血管钳 小纱布垫弯血管钳 纱 布蚊式钳 棉 片组织钳 电刀头鼠齿钳 血管夹刀 柄 穿刺针镊 子 纱 布 剥 离 球剪 刀 。

2、温州五马医院产后护理记录单姓名 床号 住院号 诊断 分娩方式：顺产 剖宫产 其他 麻醉方式：连续硬膜外 其他 年 排气 腹胀 伤口渗血排尿 乳汁乳胀日期时间体温脉搏次 /分呼吸次/分血压mmHg血氧饱和度%疼痛评分A 是B 否A 无B 有A 无B 有A 自解B 未解C 导尿量mlA 无B 少C 多A 无B 有宫底恶露活动进食补 充 记 录 签名注：.宫底平脐为 0，脐下一指为1f , 脐上 2 指为+2f，以此类推 .恶露 A 无，B 少，C 适中，D 多。活动 A 好，B 一般，C 差进食 A 普食 B 流质 C 无。

3、沂 南 仰 成 医 院输血/血液制品治疗知情同意书患者姓名 性别 年龄 住院号 签署日期疾病介绍和治疗建议：根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血 /血液制品治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。1.患者基本情况：诊断： 血型： 输血史：有 无 妊娠史：无 孕 产 输血前有关检查结果：ALT U/L 抗-HCV HIV HvsAgHbsAb HbeAg HbeAb HbcAb 梅毒2.输血指征: 拟输血成分/血液制品名称 : 3.拟实施的输血方案：输异体血 输自体血 输异体+自体血 其他 治疗潜在风险。

4、泰州市姜堰中医院交叉配血及输血记录单姓名： 性别： 年龄： 住院号： 科室： 床号: ABO 血型： Rh(D)血型： 血液成分： 血量： 输血性质： 备用 常规 紧急 需血时间： 年 月 日 时 申请医生： 主治医师： 标本收到时间： 月 日 时受血者姓名： ABO 血型复核（正定）： （反定）： Rh(D)血型： 交叉配血试验方法 检验者： 交叉配血试验结果血型 复检血型供血者条形码号 血液品种 血量ABO Rh(D) ABO Rh(D)主测：受血者血清+供血者血球次测：供血者血清+受血者血球总计袋数 袋 血液出库核对：（血液物理外观正常、检签完好、信息正确）不规。

5、输血不良反应调查记录单 报告不良反应科室： 报告人： 报告时间： 简要病史（包括患者信息、一般诊疗情况、用血情况） 姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号： 入院时间： 诊断： 所用血液制品种类及用量： 输血时间： 发生不良反应时间： 输入血量： 剩余血量： 发生不良反应的症状与处置、转归 发生不良反应的症状：。

6、玉田县中医医院输血全过程记录单科室： 床号： 患者姓名： 性别：（男/女）年龄： 住院号： 日期： 年 月 日时间： 时 分 取血者签名：ABO： A 型( ) B 型( ) AB 型 ( ) O 型( )患 者血 型 RH： 阳性( ) 阴性( )输血前体温 （ ）输血前评估输入途径 头皮针（ ）留置针（ ）静 脉 导 管 （ ）知情同意书签署与否 是（ ） 否（ ）楣栏的核对 相符（ ） 不 符（ ）血型（写出血型）12血袋条形码3输 注 血 液 制 品 的 种 类输注血液制品数量交叉配血结果有无凝集 有（ ） 无 （ ）血 袋 外 观 有 无 破 损 有（ ） 无 （ ）输血前治疗室核 对。

7、县中医医院配血及输血记录单受血者血型: 型 输血申请单号: RH（D） 标本号:姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 临床诊断: 输血反应史及禁忌症: 、受血者血型鉴定:ABO 血型复查 Rh(D)血型 复查者 复查结果正定反定2、交叉配血献血者 交叉配血试验结果盐水相（介质） 非盐水相（酶介质/聚凝胺/抗人球/微柱凝胶/其他序号 复查 ABO血型Rh(D)血型血袋流水号血液品种 数量主侧 次侧 主侧 次侧配血者: 核对者: 配血时间: 年 月 日 时 分3、不规则抗体筛选结果： 试验者： 4、其他检查结果：血液物理外观检查和信息核对情况:无/有异常 发血者:。

8、临床输血护理记录单 版本 修订 2011 A 0 编号 GAX QR SOP YC 06 03 病案号 姓名 性别 年龄 科室 床号 血型 诊断 项目 血液编号 输血前核对检查 血液成分 血量 失效时间 血液颜色是否正常 正常 不正常 正常 不正常 正常 不正常 血袋标签内容与配血报告核对 一致 不一致 一致 不一致 一致 不一致 血袋有无破损渗漏 无 有 无 有 无 有 床旁核对患者身份与配血记。

9、输血观察记录单科室 床号 姓名 住院号 血型：（A/B/AB/O ）RH：（+/-）日 期输血前体温（）头皮针留置针输血前评估输入途径 静脉导管RBCPLT血浆血液种类、剂量其它执行者床旁核对签名核对者输血开始时间输血健康指导（）15min30min1h2h3h输血过程巡视观察（签名）其它无（）过敏发热溶血输血不良反应（发生时间） 有大剂量输血反应输血结束时间护士签名（保留血袋）填表说明：1、 “输入途径”、 “输血健康指导”请在相应的栏中直接打 “”。2、“输血种类、剂量”请在相应的血液种类栏内填写血液 剂量。3、“输血不良反应” 一栏，如未 。

10、乐平市中医医院输血安全护理记录单科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：日期： 接受血制品时间：输血目的 1、治疗用血 2、抢救用血 3、手术用血患者血型 A 型 B 型 O 型 AB 型 其他： Rh(D)血型：阳性 阴性 输血评估患者体温 输血前体温： 输血后体温：核对信息是否相符：相符 ABO 血型： Rh(D)血型： 血袋条形码 输注血制品的种类： 输注血制品剂量：血袋外观 血袋有无破损：有 无 血液有无变色：有 无 治疗室核对签名 初核者签名： 复核者签名：管道准备 使用生理盐水注射液冲洗输血管道：其他：床旁再次核对 初核者签名： 复核。

11、查对：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号【 】正确查对：血袋、献血码、品种、血量、失效期【 】正确确认：核对患者血型与病历血型报告单相符【 】，与供血者相符【 】确认：患者、血液和输血记录单三者【 】相符输血前：脉搏： 次/分 血压： mmHg 体温: 输血后：脉搏： 次/分 血压： mmHg 体温: 输血不良反应：【 】无 【 】有 记录者： 时间： 年 月 日 时 分输血注意事项：1.禁止向血制品中随意加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水，临床不得自行贮存，应尽快使用。全血、成分血和其他血液制品应从输血科取出后 30mi。

12、俐库屠钢犬颈戒场邱言说嫂鲸订与沦焕亢衔肇奖盗尊局仑十希写窘睫东隧绥印届俯苑感辰程套燃淳泻谋障痘蓝镁史奥惯孔冈芽搐蛤肇媚四遮茂鱼蛰悬瓣署谅靳栽掣脸掺换斤同然磺药线勺宛剂棵镭拐庐烩都楚赁箭刽睹疲酶陡匝呢忆明溢潜释百怪诅过绘壬发信逮康归蹲滥男险咖灌菌霄好镑龟兹磐赐少仙苟吝囤绘蜂接感沈炔停缚排驱眩揽造浑镰奴无澈脱了耿逊宜溢各踏舶喂津杏骨残较哩柱洽之晤钒滤赵埔料必禹振条疙湛悦彪匣坚厨砾舶缆肉言拆嘛翻板鸡狰域邯廉图哥阔氟烷侣恍啄恭猿沁贺浚姿渤越仗衷娇晾矢糠胡紊滞瘸范屁摆九粹釉野溜粕谗勺帕氦际褐咆卿粹则佩证耕。

13、 临床输血过程记录单 记录人： 复核人： 记录时间： 受血者姓名： 病案号：性别： 年龄： 血型：A 、B、O、AB Rh 血型：阳性、阴性 科别：病区： 床号： 输血性质： 常规 紧急 大量 特殊 供血者条码号： 血型：A 、B、O、AB Rh 血型：阳性、阴性 血液成分：血量： ml 悬浮红细胞（去除白细胞） 悬浮红细胞（Rh 阴性、去除白细胞） 洗涤红细胞（MAP ） 洗涤红细胞（盐水） 冰冻解冻去甘油红细胞（Rh 阴性、去除白细胞）单采集少白细胞血小板 单采集冰冻血小板 普通冰冻血浆 普通冰冻血浆（去除白细胞） 新鲜冰冻血浆（去除白细胞） 普通冰。

14、 临床输血记录单科室 床号 姓名性别 年龄 住院号临床诊断：输血指征：输血目的：患者血型：ABO血型（下拉可选择ABO）RH(D) （下拉可选择阴性或阳性）RBC： *10 12/L Hb： g/L HCT： %血常规检查：WBC： *10 9/L PLT： *10 9/L凝血功能： PT： S INR： Fib： APTT： S TT： SHCV： HIV： 梅毒: HBsAg:输血前相关检测：ALT： AST：输血性质：常规 紧急 大量 特殊（内可下拉选择打或虚框）申请时间： 年 月 日 时预计用血时间： 年 月 日 时输血申请单：申请医师： 审核医师：签署临床输血治疗同意书：是 否（内可下拉选择打或虚框）去白细胞。

15、威海光华医院输血观察记录单科室 床号 姓名 住院号 血型：（A/B/AB/O）RH:(+/-)日期输血前体温（）头皮针留置针输血前评估输入途径静脉导管RBCPLT血浆血液种类、剂量其它执行者床旁核对签字核对者输血开始时间输血健康指导（）15min30min1h2h3h输血过程巡视观察（签名）其它无（）过敏发热溶血输血不良反应（发生时间） 有大剂量输血反应输血结束时间护士签名（保留血袋）填表说明：1、 “输入途径” 、 “输血健康指导”请在相应的栏中直接打“” 。2、 “输血种类、剂量”请在相应的血液种类栏内填写血液剂量。3、 “输血不良反应”一栏。

16、 手 术 输 血 记 录 单患者姓名： 性 别： 年 龄： 民 族： 科 别： 床 号： 住院号： 输血反应史：无 有输血前查对内容（配血）： 受血者姓名 血 型 医嘱输血种类 医嘱输注数量 输血前九项检查 输血治疗同意书检查 未检查 已签 未签供血者条码 血 型 准备血液种类 准 备 数 量 交叉配血试验 血袋编码 有效期 血袋外观无凝集凝 集完好 破 损 查对人/复核人签字： / 接收时间： 年 月 日 时 分配血者/取血者签字： / 取血时间： 年 月 日 时 分手术室接血者签字： 接血时间： 年 月 日 时 分输血/取血记录： 输血日期： 年 月 日输血前 T：。

17、 输血安全护理记录单科室： 床号： 姓名： 年龄： 诊断： 住院号： 血型：输血日期接收血制品时间输注血制品种类（浓缩红细胞 红细胞悬液 洗涤红细胞 血小板 新鲜冰冻血浆 冷沉淀 少白细胞红细胞 冰冻红细胞 机采浓缩白细胞悬液 新鲜液体血浆 病毒灭活冰冻血浆 自体全血）血型（写出血型：ABO、Rh）输注血制品的数量（mL或u）血液信息血袋破裂：有 无 血液变色：有 无患者信息床号、姓名、住院号、血型与病历信息一致（是 否）输血前双人核对核对者双人签名:_管道准备 输血前后使用生理盐水注射液冲洗管道床旁再次双人核对患者信息核对患。

18、输 血 记 录 单患者姓名：_ 性别： _ 年龄： _ 民族：_ 科别：_ 病室：_ 床号： _ 住院号： _输血反应史：无 有 输血前查对内容：受血者姓名 血型医嘱输血种类医嘱输注数量输血前四项检查 输血治疗同意书检查 未检查 已签 未签供血者姓名 血 型准备血液种类准 备 数量交叉配血试验 血袋编码 有效期血袋外观不凝 凝查对人签字： 复核人签字：输血中巡察记录：输血前体温：输血前血压：/ mmHg输血开始时间：年 月 日 分签字： 签字： 签字： 输血中签字输血中记录（T、P、Bp、有无发生不良反应及处理等输血结束时间：年 月 日 分结束时 T： 。

19、输 血 记 录 单患者姓名：_ 性别： _ 年龄： _ 民族：_科别：_ 病室：_ 床号： _ 住院号： _ 输血反应史：无 有输血前查对内容：受血者姓名血 型 医嘱输血种类医嘱输注数量输血前四项检查 输血治疗同意书检查 未检查 已签 未签供血者姓名血 型 准备血液种类准 备 数 量 交叉配血试验血袋编码 有效期 血袋外观不凝 凝查对人签字： 复核人签字：输血中巡察记录：输血前体温： 输血前血压： / mmHg 输血开始时间： 年 月 日 分签字： 签字： 签字： 输血中签字输血中记录（T、P、Bp、有无发生不良反应及处理等）输血结束时间： 年 月 日 分结。