临床输血记录单科室 床号 姓名性别 年龄 住院号临床诊断：输血指征：输血目的：患者血型：ABO血型（下拉可选择ABO）RH(D) （下拉可选择阴性或阳性）RBC： *10 12/L Hb： g/L HCT： %血常规检查：WBC： *10 9/L PLT： *10 9/L凝血功能： PT： S INR： Fib： APTT： S TT： SHCV： HIV： 梅毒: HBsAg:输血前相关检测：ALT： AST：输血性质：常规 紧急 大量 特殊（内可下拉选择打或虚框）申请时间： 年 月 日 时预计用血时间： 年 月 日 时输血申请单：申请医师： 审核医师：签署临床输血治疗同意书：是 否（内可下拉选择打或虚框）去白细胞悬浮红细胞： U 血浆： ml血小板： U 或 治疗量 冷沉淀： U 输血前血液品种及用量：其他：发血时间： 年 月 日 时 分输血 输注开始时间： 年 月 日 时 分 输注完毕时间： 年 月 日 时 分后输血后复查项目：血常规：凝血功能全套：肝功能：其他：（内可下拉选择打或虚框）记录日期： 医师签名：
