输血不良反应调查记录单报告不良反应科室： 报告人： 报告时间：简要病史（包括患者信息、一般诊疗情况、用血情况）姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号： 入院时间： 诊断： 所用血液制品种类及用量：输血时间： 发生不良反应时间：输入血量： 剩余血量：发生不良反应的症状与处置、转归发生不良反应的症状：现场处置措施：转归：发生不良反应原因调查情况及结果分析发生不良反应原因调查：发生不良反应调查结果及分析：整改措施：调 查 人： 调查时间：
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