食品经营许可餐饮服务现场核查表

1、1第三类餐饮服务许可现场核查表（适用于小型餐馆，小吃店，饮品店，供餐人数 50 人以下的机关、企事业单位食堂）单位名称： 地 址： 核查日期： 结果判定核查内容 核查和评价方法 编号核查项目的重要性符合不符合不适用（合理缺项）1.选址 选择地势干燥、有给排水条件和电力供应的地区，不得设在易受到污染的区域。距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站） 、旱厕等污染源 25m 以上，并设置在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源的影响范围之外。 1 *设置与食品供应方式和品种相适应的粗加工、切配、烹饪、面点制作、餐用具清洗消毒。

2、第五类餐饮服务许可现场核查表（适用于集体用餐配送单位）单位名称： 地 址： 核查日期： 结果判定核查内容 核查和评价方法 编号核查项目的重要性符合不符合不适用（合理缺项）1.选址 选择地势干燥、有给排水条件和电力供应的地区，不得设在易受到污染的区域。距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站）、旱 厕等污染源 25m 以上，并设置在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源的影响范围之外。1 *设置与食品供应方式和品种相适应的粗加工、切配、烹饪、面点制作、餐用具清洗消毒、备餐等加工操作场所，以及食品 库房、更衣室、清洁工。

3、1第二类餐饮服务许可现场核查表（适用于中型餐馆，快餐店，供餐人数 300 人以下的学校（含托幼机构） 食堂，供餐人数 50500 人的机关、企事业单位食堂）单位名称： 地 址： 核查日期： 2结果判定核查内容 核查和评价方法 编号核查项目的重要性符合不符合不适用（合理缺项）1.选址 选择地势干燥、有给排水条件和电力供应的地区，不得设在易受到污染的区域。距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站） 、旱厕等污染源 25m以上，并设置在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源的影响范围之外。1 *设置与食品供应方式和品种相适应的粗加工、。

4、附件食品经营许可现场核查表及核查结果判定标准(本核查表适用于食品销售)经营者名称： 经营场所： 仓库地址： 法定代表人（负责人）： 核查日期： 年 月 日主体业态：食品销售经营者(批发经营者 零售经营者 批零兼营经营者 网络销售 自动售货机销售)经营项目：1.预包装食品销售（含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品）2.散装食品销售（含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品）3.特殊食品销售（保健食品 特殊医学用途配方食品 婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿配方食品）4.其他类食品销售（按品种填写 ）序号 核查项目 核查内容 核查标准核查项目的重要性。

5、校外托餐机构餐饮服务许可现场核查表名 称： 地 址： 核查日期： 结果判定核查内容 核查和评价方法 编号核查项目的重要性符合不符合不适用（合理缺项）1.选址选择地势干燥、有给排水条件和电力供应的地区，不得设在易受到污染的区域。距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站） 、旱厕等污染源 25m 以上，并设置在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源的影响范围之外。1 *校外托餐机构的建筑面积应在 50 平方米以上并且学生人均建筑面积应当在 2 平方米以上。 2 *食品处理区与就餐区应相对独立，并均应设置在室内场所，且不得在其内圈。

6、1食品经营许可现场核查表（适用于食品销售）单位名称： 地 址： 核查日期： 年 月 日核查项目：预包装食品销售(含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品） 散装食品销售(含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品 熟食制品销售） 特殊食品销售(保健食品 特殊医学用途配方食品 婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿配方食品）其他类食品销售通过网络销售通过自动售货设备销售核查结论：符合规定 不符合规定附件:2核查结果类别 核查事项 核查内容 编号符合 不符合不适用（合理缺项）不得设在易受到污染的区域，距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站） 、旱厕等污染源 25。

7、 1 附件 3餐饮服务经营许可现场核查表（一般要求、热食类食品制售要求）单位名称： 地 址： 经济性质： 核查日期： 年 月 日主体业态：餐饮服务经营者（中央厨房 集体用餐配送单位）经营项目：热食类食品制售 冷食类食品制售生食类食品制售糕点类食品制售（含裱花糕点 不含裱花糕点）自制饮品制售 其他类食品制售经营类别：特大型餐馆 大型餐馆 中型餐馆小型餐馆 快餐店 小吃店饮品店 2 附件 3-1餐饮服务经营许可现场核查表项目 编号 核查内容 核查意见1 全部餐饮单位建立：从业人员健康管理制度、食品安全自检自查与报告制度、进货查验制。

8、食品经营许可现场核查表 单位食堂 核查事项及标准 编号 重要性 核查结果 人员 食品安全管理人员的姓名 联系方式等信息在经营场所显著位置进行公示 1 选址 不得设在易受到污染的区域 距离粪坑 污水池 暴露垃圾场 站 旱厕等污染源25m以上 2 场所设置和布局 设置与制售的食品品种 数量相适应的粗加工 切配 烹调 面点制作以及餐用具清洗消毒 备 分 餐等加工操作场所 以及食品库房 更衣室 清洁工具存。

9、 附件6 食品经营许可 单位食堂 现场核查表 名 称 法定代表人 负责人 经营场所 贮存场所 甘肃省食品药品监督管理局监制 食品经营许可 单位食堂 现场核查范围 一 餐饮服务经营者类别 学校 含托幼机构 食堂 机关企事业单位食堂 养老机构食堂 工地食堂 其他食堂 二 食品经营项目 1 热食类食品制售 2 冷食类食品制售 3 生食类食品制售 4 糕点类食品制售 含裱花蛋糕 不含裱花蛋糕 5 自制饮品。

10、 C.1 食品经营许可现场核查表食品经营许可证现场核查表（食品销售） 名 称： 经 营 场 所： 法定代表人（负责人）： 核 查 日 期： 年 月 日使 用 说 明1.本核查表适用于对申请或变更食品经营许可证的食品经营者进行现场核查评价。2.每一个核查项目的评价意见为“符合”或“不符合”，对因实际情况不适用的条款可以“合理缺项”。3.核查评价意见的确定标准：不符合项为 0 项，为合格； 关键项不符合项目数为 0 项，重点项不符合项2，一般项不符合项4 为基本合格需整改；其余为不合格。4.核查人员应针对不符合的项目提出相应的整改要求。整。

11、1附 件 2保 健 食 品 经 营 许 可 现 场 核 查 表说明：1、*号项为重点项，即单项否决项。2、为合理缺项，根据企业的经营形式和规模设定。3 、其他项为一般缺陷项，现场不合格，限期整改，整改后复核检查，检查合格后，通过核查。序号核 查 项 目 核 查 内 容 评 价 意 见 备 注单位名称：合 格 不 合 格 其 他 经营场所地址：合 格 不 合 格 其 他 主体业态：有实体门店 无实体门店 网络经营 利用自动售货设备销售合 格 不 合 格 其 他 经营类别：批发 零售 网络经营合 格 不 合 格 其 他 经营场所面积： 仓库地址、面积：合 格 不 合 格。

12、1食品经营许可（餐饮服务类）现场核查表及核查结果判定标准单 位 名 称： 地 址： 核 查 日 期： 年 月 日核 查 项 目：热 食 类 冷 食 类 生 食 类 糕 点 类 (不 含 裱 花 糕 点 含 裱 花 糕 点） 自 制 饮 品 类 中 央 厨 房 集 体 用 餐 配 送 单 位 单 位 食 堂 核 查 结 果： 符 合 规 定 不 符 合 规 定2现场核查表及判定标准（通用要求）结果判定项目 内容 编号 核查项目的重要性 符合 不符合 不适用（合理缺项）选址食品经营场所应当选择地势干燥、有给排水条件和电力供应的地区，不得设在易受到污染的区域；距离粪坑、污水池、暴。

13、附件:餐饮服务食品经营许可现场核查表及核查结果判定标准单 位 名 称：地 址：核 查 日 期：核 查 项 目：热食类 冷食类 生食类 糕点类(不含裱花糕点含裱花糕点） 自制饮品类 中央厨房 集体用餐配送单位 单位食堂 核 查 结 果： 符合规定 不符合规定现场核查表及判定标准（通用要求）结果判定项目 内容 编号核查项目的重要性 符合 不符合不适用（合理缺项）选址 选择有给排水条件的地区，不得设在易受到污染的区域。距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站）、旱厕等污染源 25 米以上。 1 * 设置与食品供应方式和品种相适应的粗加工、切配、烹。

14、1附件 1：普通小餐饮经营许可现场核查表结果判定核查内容 核查和评价方法 编号 重要性 符合 不符合 合理缺项1.选址选择地势干燥、有给排水条件和 电力供应的地区，不得 设在易受到 污染的区域。距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站）、旱厕等污染源25米以上，并设置在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源的影响范围之外。1 * 应当设置与制售的食品品种、数量相适应的加工操作条件，以及食品、清洁工具存放区域。 2 * 宜将关键部位和重要环节通过明厨亮灶方式进行展示。 3 * 食品处理区应当合理布局，防止食品在存放、操作中产生交。

15、1核查内容 核查和评价方法 编号 备注1.选址 选择地势干燥、有给排水条件和电力供应的地区，不得设在易受到污染的区域。距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站） 、旱厕等污染源 25m 以上，并设置在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源的影响范围之外。 1 一、二、三设置与食品供应方式和品种相适应的粗加工、切配、烹饪、面点制作、餐用具清洗消毒、备餐等加工操作场所，以及食品库房、更衣室、清洁工具存放场所等。各场所均设在室内。 2一、二、三粗加工、切配、烹饪、餐用具清洗消毒、特大型餐馆餐用具保洁为独立隔间的场所。 3 。

16、附件 1食 品 经 营 许 可 现 场 核 查 表（试行）食品销售经营者名称： 经营场所： 仓库地址： 法定代表人（负责人）： 核查日期： 年 月 日业态类别：商场超市 实体门店食品销售者 无实体门店食品销售者 食品批发商集中交易市场食品销售者 其他类销售者经营项目： 预包装食品销售（含冷藏冷冻食品、不含冷藏冷冻食品） 散装食品销售 （含冷藏冷冻食品、不含冷藏冷冻食品、散装熟食） 特殊食品销售 （婴幼儿配方乳粉、其他婴幼儿配方食品） 其他类食品销售经营方式：批发 零售 网络经营使 用 说 明1. 本核查表适用于对食品经营许可证的食。

17、食品经营许可证现场核查表 （餐饮服务者、单位食堂） 名称： 经营场所： 法定代表人（负责人）： 核查日期：年月日 使用说明 1. 本核查表适用于对申请或变更食品经营许可证的餐饮 服务经营者和单位食堂进行经营场所现场核查评价。 2. 每一个核查项目的评价意见为“符合”或“不符合”，对 因实际情况不适用的条款可以“合理缺项”。 3. 核查评价意见的确定标准：不符合项为 0 项，为合格；关 键项不符合项。

18、附件 3-1 餐饮服务经营许可现场核查表项目 编号 核查内容核查意见1全部餐饮单位建立：从业人员健康管理制度、食品安全自检自查与报告制度、进货查验制度、食品召回及停止经营制度等。制度建设2餐饮服务经营企业同时建立：进货查验记录制度、从业人员培训管理制度、食品安全管理员制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、食品安全突发事件应急处置方案等。3 接触直接入口食品的从业人员取得健康证明。 4餐饮服务经营企业配备食品安全管理人员。大型以上餐馆配备专职食品。

19、- 1 -附件 2食品经营许可(餐饮服务)现场核查表（适 用 于 大 型 餐 饮 、中 型 餐 饮 ）名 称： 法定代表人(负责人)： 经营场所： 贮存场所： 甘肃省食品药品监督管理局监制- 2 -食品经营许可(餐饮服务)现场核查范围(一)餐饮服务经营者类别大型餐饮 中型餐饮 网络经营 (二)食品经营项目1、热食类食品制售 2、冷食类食品制售 3、生食类食品制售4、糕点类食品制售（含裱花蛋糕、不含裱花蛋糕）5、自制饮品制售（不含压力容器制作的饮品）6、其他类食品制售(三) 食品贮存场所在本经营场所内 在本经营场所外- 3 -核查内容 核查项目和评价方法 。

20、食品经营登记证(餐饮服务)现场核查表名 称： 天祝藏族自治县隆兴祥餐馆 法定代表人(负责人)： 刘银茂 经营场所： 天祝县炭山岭镇二台子 贮存场所： 电 话： 15109357886 甘肃省食品药品监督管理局监制食品经营登记证(餐饮服务)现场核查范围(一)餐饮服务经营者类别小餐饮店 (二)食品经营项目1、热食类食品制售 2、冷食类食品制售 3、生食类食品制售4、糕点类食品制售（含裱花蛋糕、不含裱花蛋糕）5、自制饮品制售（不含压力容器制作的饮品）6、其他类食品制售(三) 食品贮存场所在本经营场所内、 在本经营场所外核查内容 核查项目和评价方法。