三电梯监督检验自检报告

1、1电 梯 监 督 检 验 自 检 报 告 书自动扶梯和自动人行道建筑名称 设备编号 工程地点 安装合同号 建设单位 销售合同号 制造单位 型 号 安装单位 施工队组 资质证书号 开工日期 年 月 日开工告知书编号 竣工日期 年 月 日注册代码（改造/重大维修） 安 装 单 位（盖章） 技术负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 2填写说明1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“” 、不合格项填写“” 、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格” 、 “不合格”或“无此项” ，每个自检结论栏只填写唯一的结论。2、有测试数据的项目应填写。

2、 自动扶梯与自动人行道 年度自检报告 使用单位 大连新玛特世达购物广场有限公司 注册代码 30202102122004080012 2015年8月1日 自检日期 大连奥立达电梯工程有限公司 填写说明及注意事项 1 本自检报告依据TSG T7005 2012 电梯监督检验和定期检验规则 自动扶梯与自动人行道 TSGT5001 电梯使用管理与维护保养规则 制定 适用于自动扶梯与自动人行道公司年度 自检。

3、报告编号： 杂物电梯监督检验报告使用单位 ： 设备代码 ： 设备名称 ： 设备类型 ： 杂物电梯 设备型式 ： 施工类别 ：(安装、改造、重大维修) 施工单位 ： 检验机构 ： 检验日期 ： 注 意 事 项1. 本报告依据杂物电梯监督检验和定期检验规则（ TSG T7006-2012） 制 定 ，适用于杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验。2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。3. 本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效。4. 本报告一式三份，由检验机构、施工单。

4、第 1 页编号： 201604050067起重机安装改造重大维修自检报告施工单位： (公章) 使用单位： 哈尔滨铁路局哈尔滨工务机械段 设备类别： 门式起重机 设备品种： 电动葫芦门式起重机 设备型号： DM10-18M 设备代码： 40202362002002070009 安装日期 2016 年 3 月 21 日至 2016 年 4 月 5 日第 2 页起重机自检报告表 1 返回施工单位 牡丹江市圣起起重机械有限公司安装改造维修许可证编号（受理编号） TS3441046-2018 施工单位负责人 王瑞国施工单位联系人 王瑞国 施工单位联系电话 13904834900使用单位 哈尔滨铁路局哈尔滨工务机械段使用单位地。

5、 报告编号： 曳引驱动有机房电梯监督检验报告使用单位 ： 设备代码 ： 设备名称 ： 设备类型 ： 设备型式 ： 施工类别 ： 施工单位 ： 检 验 机 构 ： 检验日期 ： 湖北特种设备检验检测研究院注 意 事 项1. 本报告依据电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯（ TSG T7001-2009） 制 定 ，适用于有机房曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修、移装监督检验。2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。3. 本报告书无检验、编制、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用章或者公章。

6、曳引驱动电梯定期检验自检报告设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维修保养单位（盖章） 技术负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 填写说明1、 “控制方式” 填写用的代号：控制方式手柄开关控制、自动门手柄开关控制、手动门按钮控制、自动门按钮控制、手动门信号控制集选控制并联控制梯群控制代号 SZ SS AZ AS XH JX BL QK2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“” 、不合格项填写“” 、无此项填“/” 。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格” 、 “不合格”或“无此项” ，每个自检结论栏只填。

7、 起重机械安装改造重大修理监督检验自检报告（适用：大型门式起重机 ）施 工 类 别： 施工单位名称： 使用单位名称： 设 备 类 别： 门式起重机 设 备 品 种： 设 备 型 号： 设 备 代 码： 检 验 日 期： (施工单位名称）注意事项1.本报告是依据起重机械安装改造重大修理监督检验规则(TSG Q70162016)，对起重机进行安装改造重大修理监督检验的自检报告。2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。3.本报告无检验、审核、批准人员的签字和自检机构的检验专用章或者公章无效。4.本报告一式三份，由检。

8、防 爆 电 梯定期检验自检报告使用管理责任单位： 使 用 登 记 证 编 号： 设 备 代 码： 设 备 类 别： 设 备 品 种： 检 查 日 期： 维保单位全称: (公章)说 明1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。2、本报告依据 GB31094-2014 防爆电梯制造与安装安全规范 、 TSG T7003-2011电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯及一号和二号修改单等法规、标准制定。3、 “自检结果”栏填写“合格” 、 “不合格”和“无此项” 。也可以用符号表示合格：“ ”不合格：“” 无此项：“/” ，要求测试数据的项目应填。

9、共 11 页 第 1 页电梯维护保养自检报告有机房曳引驱动电梯注 册 代 码 ： 使 用 单 位 ： 设备使用地点（场所） ： 自 检 日 期 ： 年 月 日 共 11 页 第 2 页自检报告填写说明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯日常维护保养的年度保养检查。2、检验依据TSG T7001-2009 电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯TSG T5001-2009 电梯使用管理与维护保养规则电梯使用维护说明书3、项目自检结论为“合格”的，在“ 自检结果”栏中填写“” ；结论为“不合格”的，在“ 自检结果”栏中填写“” ；该项目不适用本台电梯，作“无此项”处理。

10、曳引驱动电梯定期检验自检报告（有机房）(有用模版)使用单位名称 山西森鹅服装有限公司 设 备 代 码 设 备 类 别 设 备 地 点 维修保养单位 山西兰花集团物业管理有限公司 自 检 人 员 郝国栋 刘俊杰 填 写 日 期 年 月 日填写说明1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“” 、不合格项填写“” 、无此项填“/” 。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格” 、 “不合格”或“无此项” ，每个自检结论栏只填写唯一的结论。2、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。3、所有项目的自检结果、自检结论及表。

11、报告编号： 杂物电梯年度自检记录（报告）使用单位： 设备代码： 设备名称： 用户编号： 自检日期： 年 月 日（维护保养单位名称）注 意 事 项1.本记录（报告）适用于杂物电梯年度自检。2.本记录（报告）应当使用A4纸由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。3、本记录（报告）单项“检验结果”栏，有测试数据要求的项目，应当填写实测数据或者计算处理后的数据，其它填“符合” 、 “不符合” 、 “无此项” ，单项“检验结论”栏只填写“合格” 、 “不合格” 、 “”（表示无此项）等单项结论。对于需要说。

12、 有机房电梯监督检验报告使用单位： 注册代码： 设备代码： 设备名称： 设备类型： 设备型式： 施工类别： (安装、改造、重大维修) 施工单位： 检验日期： 年 月 日 注 意 事 项1. 本报告依据电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯（ TSG T7001-2009） 制 定 ，适用于有机房曳引驱动电梯安装、改造、重大维修监督检验。2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。3. 本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效。4. 本报告一式三份，由检验机构。

13、 北京市电梯监督检验自检原始记录建筑名称 电梯编号 工程地点 工程合同号 建设单位 销售合同号 制造单位 电梯型号 施工单位 施工队组 资质证书号 开工日期 年 月 日开工告知书编号 竣工日期 年 月 日注册代码（改造/重大维修填） 施 工 单 位（盖章） 技术负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 北京市质量技术监督局编制北京市电梯施工自检原始记录填写要求1电梯安装、改造、重大维修工程施工自检记录每台电梯填写不得少于二份。当工程各有关单位有存档要求时，应适当增加份数。2电梯安装、改造、重大维修工程的“施工方案” 、 “质量、安全。

14、曳引驱动电梯监督检验自检指导书1.适用范围本细则适用于在用电力驱动的曳引式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装、改造、重大维修施工自检。2.检验依据电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯TSG T7001-20093.自检性质电梯施工自检是电梯生产单位对执行相关法规标准规定、落实安全责任，开展为保证和自主确认电梯安全的相关工作质量情况的自行检验。电梯生产单位的自检记录或者报告中的结论，是对设备安全状况的综合判定。4.自检基本规定施工单位应当按照设计文件和标准的要求，对电梯机房（或者机器设备间）、井道。

15、1报告编号： 电梯监督检验报告使用单位 ： 设备代码 ： 设备名称 ： 设备类型 ： 施工类别 ： 施工单位 ： 检验机构 ： 检验日期 ： 2014-4-23 河南省特种设备安全检测研究院2注 意 事 项1. 本报告依据电梯监督检验和定期检验规则 曳引与强制驱动电梯（ TSG T7001-2009） 制 定 ，适用于电梯安装、改造、重大维修监督检验。2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。3. 本报告无检验、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效。4. 本报告一式三份，由检验机构、施工单位。

16、第 1 页 共 20 页TS3352072-2012 电梯监督检验自检报告（适用于曳引式无机房电梯）工程名称: 施工地址: 建设单位: 设备名称: 设备型号: 出厂编号： 施工队长： 施工日期： 贵州天义电梯成套设备有限公司第 2 页 共 20 页说 明1、 依据本报告是依据 GB7588-2003 电梯制造与安装安全规范和 TSGT7001-2009电梯监督检验与定期检验规则曳引与强制驱动制定。2、 适用范围。本报告于适用我公司无机房系列的乘客电梯和载货电梯工程自检验收，并向相关单位提供原始记录和证据。本报告已按我公司有机房电梯实际情况对 TSGT7001-2009电梯监督检验与定。

17、 电梯安装改造重大维修施工自检报告 无机房曳引驱动电梯 使用单位北方稀土 集团 高科技股份有限公司 电梯编号 2 工程地点包头市昆都仑区黄河路85号 销售合同号 16MAL10 AJY 制造单位三菱电机上海机电电梯有限公司 电梯型号 MAXIEZ LZ 施工单位溧阳申菱电梯工程有限公司 施工队组 汤建国 施工单位许可证编号TS3332024 2016 开工日期 2016 年 3 月 16 日 开工。

18、 曳引驱动电梯 施 工 自 检 报 告 使用责任管理单位 项 目 名 称 出 厂 编 号 施 工 单 位 签章 XXXXXXXXXXX 编制 说 明 1 本报告适用于曳引驱动电梯的安装 改造 重大维修的自行检查 2 本报告依据GB7588 2003 电梯制造与安装安全规范 TSG T7001 2009 电梯监督检验和定期检验规则 曳引与强制驱动电梯 及一号修改单等法规 标准制定 3 自检结果 栏填。

19、曳引式驱动电梯安装、改造、修理自检记录使用单位名称： 使用单位设备编号： 施工单位资质证书及有效期： 自检单位（盖章）： 施 工 类 别 ： （安装 改造 重大修理） 自检日期： 注 意 事 项A.1 自检报告的填写应真实、清楚、齐全；需要改正的地方用杠改不能涂改并在杠改处签名和日期；A.2 施工单位在施工过程中遇有在施工过程结束后不可追溯或不方便重复试验的自检项目，施工单位应及时、准确地做好记录；A.3 存在技术要求相同的重复性自检项目时，施工单位应在自检过程中如实记录，不允许有漏检项目或者漏记情况；A.4 自检报告应由自检。

20、曳引驱动与强制驱动电梯安装地点及自编号 重庆市电梯施工自检报告使 用 单 位 建 筑 名 称 制 造 单 位 产 品 编 号 施 工 单 位 施 工 类 别 竣 工 日 期 （电梯施工单位印制）注 意 事 项1.本报告依据电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯（TSG T70012009）制定，适用于电梯安装、改造、重大维修的自行检验。A. 安装自检电梯按本报告所有项目进行检验。B. 大修或改造的电梯按修理或改造涉及的有关项目及本报告有“”的项目进行检验。2.本。