骨科病历

1、骨科补写病历一览表姓名 性别 年龄 入院时间 病历号 第一诊断曾 冰 男 32 2009.1.5 左锁骨骨折邓东炎 男 29 2009.1.9 右跟骨骨折张晓泉 男 37 2009.2.6 右第 3、4 肋骨骨折池廷瑞 男 60 2009.2.10 左肱骨外科颈骨折胡正维 女 46 2009.3.9 右胫腓骨骨折陈 杰 男 41 2009.3.12 左肱骨骨折余月妃 女 45 2009.3.21 左外踝骨折卢 周 男 57 2009.3.22 右手第 5 掌骨骨折许翔燕 女 32 2009.3.24 右尺骨鹰嘴骨折林照明 男 30 2009.3.28 左手第 4 掌骨骨折黄永存 男 35 2009.4.13 右肱骨骨折张厚奇 男 33 2009.4.16 左髌骨骨折杨 菊 女 60 2009.4.1。

2、颈 6、7 骨折脱位病例报告患者郭亚彬，女性，47 岁，住院号 77875 2008 年 5 月 18 日入院主因颈部外伤后疼痛活动受限 2 小时入院。患者于入院 2 小时，走路时被矮墙绊倒，枕部着地，当时颈部疼痛，活动受限，四肢无力，无昏迷，无恶心、呕吐，无言语意识及二便障碍，被家人急送我院，经门诊检查头颅CT 颈部 X 线片并行头外伤清创缝合术后，以“颈 6，7 脱位”收住院治疗。患者自伤来，神清，精神可，未进食，二便无异常。查体 T36.5 BP120/70Hg P82 次/ 分 R18 次/ 分 神清语利，查体合作,全身浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔正大等圆，。

3、茶陵县政德医院病历 姓名 病区 床号 住院号 政德医院病历 第 1 页 入 院 记 录 姓 名： * 出生地： 性 别： 男性 单 位： 年 龄： *岁 住 址： 婚 否： 已婚 入院日期 0000-00-00 02：50 民 族： 汉族 记录日期 0000-00-00 11：30 职 业： 病史陈述者 患者本人（可靠） 主 诉：车祸致腰部，右大腿疼痛2小时 现病史：缘于入院前2小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行 X 线检查示：“腰椎及骶尾椎。

4、浚 县 第 二 人 民 医 院 病 历姓名 病区 床号 ID 号 住院号浚县第二人民医院病历 第 页病 程 记 录2002-11-29 05： 00患 者 *， 男 性 ， 32 岁 ， 已 婚 ,*人 ， 因 车 祸 致 下 腰 部 ， 右 大 腿 疼 痛 2 小 时 于 0000-00-00 02： 50 入 院 。缘于入院前 2 小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行 X 线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常” 。门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤；2、右大腿软。

5、骨科康复病历的书写,靳婷婷 康复医学科 日期：2016-12-24,病史部分体格检查,病史部分,主诉以症状、体征等功能障碍的表现及其持续时间为主诉“*功能障碍*”不能做为主诉,病史部分,现病史起病情况、主要症状特点、病情的发展及演变、伴随症状、与鉴别诊断相关的阴性资料、诊疗经过、一般情况、功能状态的变化、对现存功能障碍的简单描述、患者行康复治疗的目的（个人的需求）。,病史部分,例如：患者*状态下起病，有*症状（肢体力弱、麻木、感觉异常、行走障碍、踩棉花感、一脚深一脚浅、晚上走路不如白天行走稳当、觉得地面不平，大小便情况。

6、中医护理疑难病例讨论上级护士：谭星梅 责任护士：黄映查房病例：姓名：陈凤华 性别：男 年龄：56 岁 住院号：20122153中医诊断（现阶段）：1、损伤骨折（血瘀合并肝肾不足） （1）右肘关节骨性关节炎 （2）右尺、桡骨下端陈旧性骨折(肝肾不足)2、高血压病 3、消渴 4、失眠（心脾两虚） 查房地点：骨八参与人员：骨八全体护士，骨二、骨六、骨七护理组长各一位查房目的与要求：1、提高护士骨折（血瘀合并肝肾不足）的辨证施护水平和加强辨症施护。查房难点：骨折中医辨证护理查房时间：15-20min查房步骤：准备-病情介绍-床边体查-点评-讨。

7、汕头大学医学院第二附属医院骨科住院病历书写与提高病历质量PDCA质量持续改进记录（PDCA 改进）项目名称 规范骨科住院病历书写与提高病历质量问题陈述 分析骨科住院病历书写质量存在的共性问题，借助电子病历的特有功能，制定能持续改进病历质量的具体措施、方案，如：解决病历中的大段粘帖问题、缺项问题、书写及时性问题、分级质控问题等。预期目标 到 2013-6-30 将骨科住院病历书写规范化，质量从格式到具体内容均提高，病历甲级率达到 95以上。项目责任人 刘克 组员：郑钦洪、邹延澄、郭天明、李振鹏、翁琼英等根本原因分析（围绕人、。

8、1现病史 （1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势） ，局部及全身症状，现场救治情况。 （2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。 （3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治 疗经过和疗效。 （4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。 2过去史 （1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。 （2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。 （3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。 3个人史 与职业有关者。

9、首 次 病 程 记 录200910 19 9：40患者，男，33 岁，因“ 腰痛 1 周” 于 2009 年 10 月 19 日由门诊以 “腰椎间盘突出症”诊断收入院。（一） 、病例特点：1、中年男性，无明显外伤病史。2、患者于 1 周前无明显诱因下出现腰部肌肉疼痛，当时未予重视，曾到市一人民医院求诊，予腰部 MR 后诊断为“腰椎间盘突出症”，予理疗治疗（具体不详）后，症状未明显缓解。故今天来我院门诊求诊，患者为求系统治疗，遂由门诊拟 “腰椎间盘突出症”收入院治疗。入院症见：神清，步行入院，诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍。

10、1现病史 （1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势） ，局部及全身症状，现场救治情况。（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治 疗经过和疗效。（4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。2过去史（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。3个人史与职业有关者应了解其。

11、体格检查,型形 活动度 肌力 肌张力 反射,生理：如膝反射、肱二头肌、肱三头肌病理：巴士径、霍夫曼、,辅助检查,1、2、力光 3、CT 4、MRI 5、骨核素扫描 6、股与关节起声,1、肌电图 2、神经传导速度 3、体感诱发电位,就诊检查方法,1、关节镜检查 2、云纹图检查,骨科病历,是病史、临床、及其他检查、化验结果、诊断、治疗和病程的记录 每页必须填写病员的姓名、病历号，凡有新的记载，都要写上日期，有关要求和格式和内科病例一样。,一般资料及临床意义,1、性别：有些疾病的男女发病率不同，先髋多见类风湿女性较好，血友病只有男性表现。 2。

12、晋卫（4）轩 煤 医 院 骨 科姓 名 田素文 住院号 85841住院病历姓名：田素文 籍贯：山西省原平市轩岗镇性别： 男 现住址：原平市轩岗镇年龄：37 岁 工作单位：轩煤公司焦矿民族： 汉族 入院日期：2012-8-13婚否： 已婚 病史采集日期：2012-8-13职业： 工人 病史陈述者：患者本人过敏史：无药物过敏史 可靠程度：可靠主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力 7 年，加重 10 余天现病史：患者于 7 年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰 4、5 椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。当时对病人采取卧床保守治疗，。

13、CASEMedical Number: 682786General informationName: Guo *Age:Thirty fourSex: MaleRace: HanNationality: ChinaMarital status: MarriedNative place:TianjinAddress: Tianjin Municipality Jinghai county Da feng dui town zhen dafengdui villageOccupation: freelance workDate of admission: Jan 11st, 2001Date of record: 11Am, Jan 11st, 2001Complainer of history: the patient herselfReliability: ReliableTel: 82422500Chief complaint: Trauma result to the arms and legs feeling, activities obstacles about 6 hour。

14、骨科护理病历入院病历姓名:袁立民性别:男年龄:33 岁入院时间:2011-7-3 23：00婚否:已主诉左小腿跌伤、疼痛、活动障碍。现病史患者于 2011 年 7 月 3 号晚 20：00 因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常，经本院急诊室医师检查并摄 X 线片后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院。过去史平素身体健康。20 岁时曾患过“。

15、 骨科病历-骨科（矫形外科）病历书写要求骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：（一）病史1.起病 起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。2.外伤史 受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。3.症状 如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等） 、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩） 、无力和功能障碍、全身表现等。4.过去史 应包括外伤。

16、晋卫（4）医 院 骨 科姓 名 王俊业 住院号 85959住院病历姓名：王俊业 籍贯：省市沿长会性别： 男 现住址：市轩岗镇石滩年龄： 38 岁 工作单位：公司煤质处民族： 汉族 入院日期：2012-9-2 10：00婚否： 未婚 病史采集日期：2012-9-2职业： 职工 病史陈述者：患者本人过敏史：无药物过敏史 可靠程度：可靠主诉：跌伤致腰部、左腕部及足跟部疼痛肿胀、活动受限 8 小时入院。现病史：患者于 8 小时前工作时不慎从 2 米高处跌下，左足跟和左手掌着地，当时感觉左手腕、足跟及腰部疼痛难忍，活动功能障碍，遂被同事急用车送至我院急诊科，拍腰。

17、一、骨科（矫形外科）病历书写要求骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：（一）病史1.起病 起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。2.外伤史 受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。3.症状 如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。4.过去史 应包括外伤史、结核。

18、*医 院骨 科 住 院 病 历 （ 一 ）姓 名 ： * 科 别 ： * 住 院 号 ： * 身 份 证 号 ： *姓 名 * 永 久 住 址 *性 别 女 工 作 单 位 *年 龄 51 岁 入 院 日 期 2006 年 10 月 15 日民 族 汉 族 采 集 日 期 2006 年 10 月 15 日婚 姻 已 婚 供 史 者 本 人出 生 地 * 可 靠 性 可 靠职 业 退 休 过 敏 史 否 认主 诉 ： 左 三 踝 骨 折 术 后 2 年 余 ， 要 求 取 内 置 物 。现 病 史 : 患 者 于 2005 年 2 月 不 慎 摔 倒 扭 伤 左 脚 ， 来 我 院 诊 断 为 ： “左 三 踝 骨 折 ”并 行 左 三 踝 骨 折 切 开 复 位 内 固 定 术 。 。