1、*医 院骨 科 住 院 病 历 （ 一 ）姓 名 ： * 科 别 ： * 住 院 号 ： * 身 份 证 号 ： *姓 名 * 永 久 住 址 *性 别 女 工 作 单 位 *年 龄 51 岁 入 院 日 期 2006 年 10 月 15 日民 族 汉 族 采 集 日 期 2006 年 10 月 15 日婚 姻 已 婚 供 史 者 本 人出 生 地 * 可 靠 性 可 靠职 业 退 休 过 敏 史 否 认主 诉 ： 左 三 踝 骨 折 术 后 2 年 余 ， 要 求 取 内 置 物 。现 病 史 : 患 者 于 2005 年 2 月 不 慎 摔 倒 扭 伤 左 脚 ， 来 我 院 诊 断 为
2、： “左 三 踝 骨 折 ”并 行 左 三 踝 骨 折 切 开 复 位 内 固 定 术 。 术 后 恢 复 良 好 ， 复 查 线 提 示 左 踝 关 节 骨性 愈 合 良 好 ， 今 患 者 要 求 取 出 内 置 物 。 门 诊 以 “左 三 踝 骨 折 术 后 ”收 入 我 科 ，患 者 自 入 院 以 来 ， 无 寒 战 及 高 热 ， 无 恶 心 及 呕 吐 ， 一 般 情 况 可 ， 大 小 便 正 常 。既 往 史 （ 一 般 健 康 状 况 ， 传 染 病 史 各 系 统 病 史 、 手 术 外 伤 史 及 药 物 过 敏 ） ：既 往 体 健 ， 否 认 肝 炎 、 结 核
3、等 传 染 病 史 ； 否 认 高 血 压 ， 冠 心 病 等 心 脑 血 管 疾病 ， 无 其 它 重 大 外 伤 史 ， 无 药 物 过 敏 史 。 个 人 史 （ 出 生 地 、 居 留 史 、 生 活 习 惯 、 嗜 好 ） ： 生 于 原 籍 ， 无 外 地 长 期 居 住及 疫 区 接 触 史 ， 否 认 有 性 病 史 ， 无 烟 、 酒 等 不 良 嗜 好 。婚 育 史 （ 女 ： 月 经 史 ） ： 育 有 二 子 ,配 偶 及 女 儿 体 健 . 13 3-5 51 岁 ， 量 中 ，无 痛 经 。 28-30家 族 史 （ 有 无 家 族 遗 传 病 史 ） ： 否 认
4、家 族 遗 传 病 史 。装订线*医 院骨 科 住 院 病 历 （ 二 ）体格检查体 温 ： 36.4 脉 搏 ： 78 次 /分 呼 吸 ： 20 次 /分 血 压 ： 130/80mmHg皮肤粘膜颜色：正常，异常。肿块：无，有溃疡：无，有 疤痕：无，有浅 表 淋 巴 结 ： 正 常 ， 异 常 。头 部 ：眼：正常，异常。 耳：正常，异常。鼻：正常，异常。 口腔: 正常，异常。颌面：正常，异常。颈部：颈部血管：正常，异常。气管位置：正常，异常。甲状腺：正常，异常。胸部：胸廓：正常，异常。心脏：正常，异常。 心 律 齐 ， 心 率 ： 78 次 /分 。 心 脏 各 瓣 膜 听 诊 区 未
5、闻 及 病 理 性 杂 音 。肺脏：正常，异常。 双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。腹部：正常，异常。 腹平软，肝脾肋下未触及。脊柱：正常，异常。姓 名 ： * 科 别 ： * 住 院 号 ： *一般情况发育：良好，中等，不良。 营养：良好，中等，不良。体位：自动，被动，强迫体位 表情：安静，烦燥，痛苦，慢性病容。意识：清醒，模糊，昏迷。 步态：正常。装订线*医 院骨 科 住 院 病 历 （ 三 ）四肢：上肢：左：正常，异常。 右：正常，异常。下肢：左：正常，异常。 右：正常，异常。四肢远端脉搏： 正常，异常。肛门及外生殖器：正常，异常。神经系统：感觉系统浅感觉：正常，异常。深感觉：正常，异常。
6、远动系统肌容积：正常，异常。 肌张力：正常，异常。肌 力 （ O ） ： 左上肢 级 右上肢 级 左下肢 级 右下肢 级 反射活动（亢进+，正常或阳性+, 减退或可疑+ ，消失或阴性 O 或拒痛未查）浅反射 腹壁反射上中下 提睾反射（女） 肛门反射左 + + + 无 +右 + + + 无 +深反射 肱二头肌 肱三头肌 挠骨膜 膝腱 跟腱左 + + + + +右 + + + + +病理反射 Hoffman 征 Babinski 征 Chaddock 征 髌阵挛 踝阵挛左 O O O O O右 O O O O O姓 名 ： * 科 别 ： * 住 院 号 ： *装订线*医 院骨 科 住 院 病 历
7、 （ 四 ）姓 名 ： * 科 别 ： * 住 院 号 ： *专科情况： 患者步入病房。左 踝 关 节 内 侧 可见一手术切口瘢痕长约 10，外侧可见一手术切口瘢痕长约 8，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。实验室检查及特殊检查：X 线片示： 左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见 5 枚螺钉。 （自备）诊断依据病状：1、病史：左 三 踝 骨 折 术 后 2 年 余 ， 要 求 取 内 置 物 2、体征：患者步入病房。左 踝 关 节 内 侧 可见一手术切口瘢痕长约 10，外侧可见一手术切口瘢痕长约 8，均愈合良好。局部无红肿
8、、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。 3、辅助检查：X 线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见 5 枚螺钉。 （自备）图解：初步诊断：左三踝骨折术后最后诊断：左三踝骨折术后诊疗计划：1、尽快完善相关检查；2、请示上级医师；3、对症治疗；4、择日手术。签章： 装订线*医 院手 术 同 意 书科 室 ： * 病 区 ： * 床 号 ： * 住 院 号 ： * 门 诊 号 ： *姓 名 ： * 性 别 ： 女 年 龄 ： 51 岁 职 业 ： 退 休 住 址 :： * 术 前 诊 断 （ 包 括 介 入 性 治 疗 ）: 左三踝骨折术后拟 行 手
9、 术 名 称 ： 切 开 内 置 物 取 出 术手术指征：具备术前准备及预防措施：完善术中可能发生的意外及危险： 麻醉意外、术中呼吸心跳骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡，导致死亡。难以控制的大出血、失血性休克，导致死亡。不可免避免的邻近器官、血管及神经的损伤。病情变化导致手术过程中断或更改手术方案。 除上述情况外，本次手术可能发生下列情况。术中重要血管，神经损伤；术后可能发生的意外及并发症： 术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器切开、脏器功能衰竭（包括 DIC）、水电解质平衡紊乱. 术后气道阻塞、呼吸心跳骤停。诱发原有疾病恶化。内置物松脱、弯曲、断裂、二次手术。因长时间卧床导致静脉炎、血栓
10、形成、肺内感染、泌尿感染、结石、褥疮等。除上述情况外，本次手术还可导致下列并发症：1 切 口 感 染 ， 骨 折 延 期 愈 合 、 不 愈 合 、 骨 不 连 ， 化 脓 性 骨 髓 炎 ；2 术 后 踝 关 节 活 动 受 限 ， 创 伤 性 关 节 炎 ；3 术 后 患 足 肿 痛4 术 后 活 动 不 当 再 次 骨 折医 学 是 一 门 科 学 ， 还 有 许 多 未 被 人 认 识 的 领 域 。 另 外 ， 患 者 的 个 体 差 异 很 大 ， 疾 病的 变 化 也 各 不 相 同 ， 相 同 的 诊 治 有 可 能 出 现 不 同 的 结 果 。 因 此 ， 任 何 手 术
11、都 具 有 一 定 的风 险 。 有 些 是 能 够 预 见 但 却 不 能 完 全 避 免 和 防 范 的 并 发 症 或 意 外 情 况 。 虽 然 采 取 各 种 预防 措 施 ， 但 仍 有 发 生 上 述 情 况 的 可 能 。 作 为 手 术 医 师 ， 我 们 保 证 以 高 尚 的 医 德 、 医 术 为患 者 手 术 。 严 格 遵 守 医 疗 操 作 常 规 ， 密 切 观 察 病 情 ， 及 时 处 理 、 抢 救 ， 力 争 将 风 险 降 低到 最 低 限 度 。 如 术 中 情 况 有 变 化 ， 会 及 时 与 家 属 了 取 得 联 系 。 请 患 者 及 家
12、属 慎 重 考 虑 ，对 手 术 有 会 什 么 意 见 ， 可 写 在 下 面 ， 如 同 意 手 术 请 予 签 字 。患者（或家属签字）： 与患者的关系： 医师签字：* 2006 年 10 月 16 日装订线*医 院住 院 病 历 续 页住 院 号 ： * 姓 名 ： * 第 5 页2006-10-15 5 首 次 病 程 记 录 患 者 ， *， 女 ， 51 岁 。 主 因 ： “左 三 踝 骨 折 术 后 2 年 余 ， 要 求 取 内 置物 ”急 诊 以 ： “左三踝骨折术后 ”收 入 我 科 。患 者 于 2005 年 2 月 不 慎 摔 倒 扭 伤 左 脚 ， 来 我 院 诊
13、 断 为 ： “左 三 踝 骨 折 ”并 行 左 三 踝 骨 折 切 开 复 位 内 固 定 术 。 术 后 恢 复 良 好 ， 复 查 线 提 示 左 踝 关 节 骨 性愈 合 良 好 ， 今 患 者 要 求 取 出 内 置 物 。 门 诊 以 “左 三 踝 骨 折 术 后 ”收 入 我 科 ，患 者 自 入 院 以 来 ， 无 寒 战 及 高 热 ， 无 恶 心 及 呕 吐 ， 一 般 情 况 可 ， 大 小 便 正 常 。既 往 史 ： 既 往 体 健 ， 否 认 肝 炎 、 结 核 等 传 染 病 史 ； 否 认 高 血 压 ， 冠 心 病 等 心脑 血 管 疾 病 ， 无 其 它 重
14、 大 外 伤 史 ， 无 药 物 过 敏 史 。查 体 ： T： 36.2C P： 78 次 /分 R： 20 次 /分 BP： 130/80mmHg患者被抬入病房，神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅大小如常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。巩膜无黄染，眼睑无苍白。耳、口、鼻、嘴未见异常。气管位置居中，甲状腺未触及肿大，双侧胸廓对称，无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心尖部搏动正常，无弥散，未触及震颤。心界不大，心音有力，心率 78 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及，叩诊呈鼓音，肠鸣音
15、约 34 次/分。脊柱呈生理弯曲，棘突沿线皮肤无红肿及压痛。除右下肢外，其余肢体及各关节均活动自如。专科查体：患者步入病房。左 踝 关 节 内 侧 可见一手术切口瘢痕长约 10，外侧可见一手术切口瘢痕长约 8，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。实验室检查及特殊检查：X 线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见 5 枚螺钉。 （自备）诊断依据病状：1、病史：左 三 踝 骨 折 术 后 2 年 余 ， 要 求 取 内 置 物 。 2、体征：患者步入病房。左 踝 关 节 内 侧 可见一手术切口瘢痕长约10，外侧可见一手术切口
16、瘢痕长约 8，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。 3、辅助检查：X 线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见 5 枚螺钉。 （自备）鉴别诊断：骨质未见病理性改变初步诊断：左三踝骨折术后（断端骨性愈合）诊疗计划：1、尽快完善相关检查；2、请示上级医师；3、对症治疗；4、择日手术*2006-10-16 9 *主治医师查房患者：* *，女，51 岁，主因：“左 三 踝 骨 折 术 后 2 年 余 ， 要 求 取装订线*医 院住 院 病 历住 院 号 ： * 姓 名 ： * 第 6 页内 置 物 ”入院，门诊以：“ 左三踝骨折
17、术后（断端骨性愈合） ”收入我科，*主治医师查房，查病人及阅片后认为目前诊断明确，具备手术指征，骨折已完全愈合，指示：尽快完善相关检查，择日手术。*2006-10-17 10 术前小结*， 女 ， 51 岁 ， 主 因 “左 三 踝 骨 折 术 后 2 年 余 ， 要 求 取 内 置 物 ”而 入 院 。病情摘要：患 者 于 2005 年 2 月 不 慎 摔 倒 扭 伤 左 脚 ， 来 我 院 诊 断 为 ： “左 三 踝 骨折 ”并 行 左 三 踝 骨 折 切 开 复 位 内 固 定 术 。 术 后 恢 复 良 好 ， 复 查 线 提 示 左 踝 关 节 骨 性 愈合 良 好 ， 今 患 者
18、 要 求 取 出 内 置 物 。 门 诊 以 “左 三 踝 骨 折 术 后 ”收 入 我 科 ， 患 者 自 入院 以 来 ， 无 寒 战 及 高 热 ， 无 恶 心 及 呕 吐 ， 一 般 情 况 可 ， 大 小 便 正 常 。术前诊断：左三踝骨折术后诊断依据 ： 1、病史：左 三 踝 骨 折 术 后 2 年 余 ， 要 求 取 内 置 物2、体征：患者步入病房。左 踝 关 节 内 侧 可见一手术切口瘢痕长约 10，外侧可见一手术切口瘢痕长约 8，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。3、辅助检查：X 线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折
19、断端骨性愈合。清晰可见 5 枚螺钉。手术指征：具备。拟行手术 切开 复 位 内 置 物 取 出 术拟行麻醉 请麻醉科会诊。术前准备 1、术前相关检验：血常规、血型、凝血四项、心电图。2、家属谈话（已行） ；具体术前准备：备皮更衣，禁食水。术中注意事项：有关术中术后可能出现的意外和并发症（详见手术同意书）以向患方详细交待患者同意手术并已履行签字手续。*装订线续 页*医 院住 院 病 历 续 页住 院 号 ： * 姓 名 ： * 第 7 页装订线住 院 号 ： *医 院门 诊 号 ：*手 术 记 录姓 名 * 性 别 女 年 龄 51 岁 职 业 退 休入 院 日 期 2006 年 10 月 15
20、 日 手 术 日 期2006 年 10 月 18 日3 术 前 诊 断 左三踝骨折术后 拟 施 手 术 名 称 ： 切开内置物取出术术 后 诊 断 左三踝骨折术后 已 施 手 术 名 称 ： 切开内置物取出术术 者 ： * 助 手 ： *麻 醉 方 法 SA 麻 醉 医 师 ： *输 血 量 ： 无 器 械 护 士 ： *手 术 日 期 ： 2006 年 10 月 18 日 3 完 毕 共 用 1小 时 00 分 钟手 术 经 过 体 位 ： 仰 卧 位 （包括术中所见，步骤，术中术后情况出血量等）患者于今日下午 2 时 30 分入手术室，待麻醉成功后，患者取仰卧位，常规术区消毒、铺无菌单。左
21、下肢上气压止血带，1、取外踝原切口长约 3cm,依次切开皮肤、皮下、筋膜，显露内置物，直视下将外踝及下胫腓联合两枚螺钉完整取出 2、取内踝弧形切口长约4，依次切开皮肤、皮下、筋膜，显露内置物，直视下将内踝两枚空心钉完整取出 3 取后踝直形切口长约 3，依次切开皮肤、皮下、筋膜，显露内置物，直视下将 1 枚松质骨完整取出。清点纱布器械对数无误，冲洗后。置引流条，逐层关口。术中出血 10，未输血。止血带时间 1 小时。术毕患者在麻醉师监护下安返病房。 术 者 ： * 记 录 者 ： *医 院住 院 病 历 续 页住 院 号 ： * 姓 名 ： * 第 7 页2006-10-18 4 术 后 首 次
22、 病 程 记 录患者于今日下午 2 时 30 分入手术室，待麻醉成功后，患者取仰卧位，常规术区消毒、铺无菌单。左下肢上气压止血带，1、取外踝原切口长约 3cm,依次切开皮肤、皮下、筋膜，显露内置物，直视下将外踝及下胫腓联合两枚螺钉完整取出 2、取内踝弧形切口长约4，依次切开皮肤、皮下、筋膜，显露内置物，直视下将内踝两枚空心钉完整取出 3取后踝直形切口长约 3，依次切开皮肤、皮下、筋膜，显露内置物，直视下将 1 枚松质骨完整取出、 。清点纱布器械对数无误，冲洗后。置引流条，逐层关口。术中出血10，未输血。止血带时间 1 小时。术毕患者在麻醉师监护下安返病房。术后治疗以抗炎、对症为主。*2006-
23、10-19 8am *主 治 医 师 查 房今 日 术 后 第 一 日 ， 患 者 一 般 状 况 良 好 ， *主 治 医 师 查 房 ， 患 者 诉 患 处疼 痛 ， 查 ： 生 命 体 征 平 稳 ， 切 口 有 少 量 血 性 渗 出 ， 患 肢 肿 胀 明 显 。 *主 治医 师 指 示 ： 肿 胀 为 术 后 正 常 表 现 ， 可 行 患 肢 抬 高 位 以 助 消 肿 ， 嘱拔引流条，继 续 抗 炎 对 症 治 疗 。*2006-10-20 8am *主 任 医 师 查 房今 日 术 后 第 二 日 ， 患 者 一 般 状 况 良 好 ， *主 任 医 师 查 房 ， 患 者
24、诉 患 处疼 痛 明 显 减 轻 ， 查 ： 生 命 体 征 平 稳 ， 切 口 仍 有 少 量 血 性 渗 出 ， 患 肢 稍 肿 胀 。 *主 任 医 师 指 示 ： 肿 胀 为 术 后 正 常 表 现 ， 可 行 患 肢 抬 高 位 以 助 消 肿 ， 继 续 抗 炎 对 症治 疗 。*2006-10-21 8 今 日 术 后 第 三 日 ， 患 者 一 般 状 况 良 好 ， 患 者 诉 患 处 疼 痛 明 显 减 轻 ， 查 ： 生 命体 征 平 稳 ， 切 口 无 渗 出 ， 轻 度 红 肿 。 常 规 切 口 换 药 ， 患 肢 抬 高 位 以 助 消 肿 ， 继 续抗 炎 对
25、症 治 疗 。*2006-10-24 9 *主 治 医 师 查 房 患 者 一 般 状 况 好 ， 生 命 体 征 平 稳 ， 患 者 自 诉 无 任 何 不 适 ， 食 欲 好 ， 大 小 便正 常 ， 换 药 见 切 口 无 红 肿 及 渗 出 。 今 *主 治 医 师 查 房 :患 者 术 后 恢 复 正 常 ，切 口 无 渗 出 ， 轻 度 红 肿 ， 同 意 目 前 治 疗 方 案 ， 继 续 抗 炎 对 症 治 疗 ， 预 防 切 口 感 染 。*2006-10-25 8 出 院 小 结患者因“左 三 踝 骨 折 术 后 2 年 余 ， 要 求 取 内 置 物 ”于 2006-10
26、-15 入院。入院经三级医师查房，根据其症状、体征、辅助检查，一致认为诊断：“右内外踝陈旧骨折术后”明确，具备手术指征。于 2006-10-18 行内置物取出术。现术后 7 日，切口未愈合，缝线未拆。家属及患者强烈要求出院，向其交待病情，他们表示同意并签字办理自动出院手续。*医 院门 诊 病 历 首 页门 诊 号 ： * 姓 名：* * 性 别：女 年 龄：51 岁 民 族：汉族婚 姻：已婚 职 业：退休 出生地：* 过敏药：无住 址：* *宿 舍 工作单位：* *就诊日期：2 006-10-15 确诊日期：2 006-10-15 诊 断：左三踝骨折术后初 诊：左三踝骨折术后 2006-10-
27、15主 述：左三踝骨折术后现 病 史 ： 患 者 于 2005 年 2 月 不 慎 摔 倒 扭 伤 左 脚 ， 来 我 院 诊 断 为 ： “左 三 踝 骨折 ”并 行 左 三 踝 骨 折 切 开 复 位 内 固 定 术 。 术 后 恢 复 良 好 ， 复 查 线 提 示 左 踝 关 节 骨 性 愈 合良 好 ， 今 患 者 要 求 取 出 内 置 物 。 门 诊 以 “左 三 踝 骨 折 术 后 ”收 入 我 科 ， 患 者 自 入 院 以来 ， 无 寒 战 及 高 热 ， 无 恶 心 及 呕 吐 ， 一 般 情 况 可 ， 大 小 便 正 常 。既往史：既 往 体 健 ， 否 认 肝 炎
28、、 结 核 等 传 染 病 史 ； 否 认 高 血 压 ， 冠 心 病 等 心 脑 血 管 疾病 ， 无 其 它 重 大 外 伤 史 ， 无 药 物 过 敏 史 。体格检查：患者步入病房。左 踝 关 节 内 侧 可见一手术切口瘢痕长约 10，外侧可见一手术切口瘢痕长约 8，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。实验室和物理检查：X 线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见 5 枚螺钉。 （自备）初步诊断：左三踝骨折术后处 理：收入院医师签名：*医 院出 院 记 录床号：23 床 门诊号：H00255 住院号：*姓名:* 性
29、别：女 年龄：51 岁入院科室：骨 7 出院科室：骨 7入院日期： 20061015 出院日期：20061025 共住院 10 日入院病情摘要： 患者因“左 三 踝 骨 折 术 后 2 年 余 ， 要 求 取 内 置 物 ”于 2006-10-15 入院。入院经三级医师查房，根据其症状、体征、辅助检查，一致认为诊断：“右内外踝陈旧骨折术后”明确，具备手术指征。于 2006-10-18 行内置物取出术。现术后 7 日，切口未愈合，缝线未拆。家属及患者强烈要求出院，向其交待病情，他们表示同意并签字办理自动出院手续。 最后诊断：左三踝骨折术后（断端骨性愈合）建议： 尊敬的患者：为了保证您术后治疗的连
30、续、有效，请您在伤口愈合拆线后再出院。您现在是术后第 7 日。如您执意要出院，按自动出院处理。出院后所出现的切口感染等，我院将不承担任何责任。请您在下面签字。患方签字： 关系： 出院医嘱：1、休息时间：休息 1 个月；2、继续对症治疗；术后两周拆线3、目前按医生指导行适当左踝关节功能锻炼。医师签字：* 2006 年 10 月 25 日装订线*医院住院患者知情确认书尊敬的患者及家属：为体现“以病人为中心”的服务宗旨，维护患者利益不受损害，请您协助我们分别对以下事项进行核实：如准确无误请分别留下指纹，以示确认。一、患者实名确认（包括每字的准确性）姓名：* * 性别：女 年龄：5 1 岁身份证号：*
31、 *病史确认：主诉及病史是由患者或其亲属亲自提供，主管医师采集后如实记录而成，如您认为记录是真实的，请确认。主诉：左 三 踝 骨 折 术 后 2 年 余 ， 要 求 取 内 置 物现病史：患 者 于 2005 年 2 月 不 慎 摔 倒 扭 伤 左 脚 ， 来 我 院 诊 断 为 ： “左 三 踝骨 折 ”并 行 左 三 踝 骨 折 切 开 复 位 内 固 定 术 。 术 后 恢 复 良 好 ， 复 查 线 提 示 左 踝关 节 骨 性 愈 合 良 好 ， 今 患 者 要 求 取 出 内 置 物 。 门 诊 以 “左 三 踝 骨 折 术 后 ”收 入 我 科 ， 患 者 自 入 院 以 来 ， 无 寒 战 及 高 热 ， 无 恶 心 及 呕 吐 ， 一 般 情 况 可 ， 大小 便 正 常 。既往史：既 往 体 健 ， 否 认 肝 炎 、 结 核 等 传 染 病 史 ； 否 认 高 血 压 ， 冠 心 病 等 心 脑血 管 疾 病 ， 无 其 它 重 大 外 伤 史 ， 无 药 物 过 敏 史 。如您准备出院，请提前一天通知您的主管医师，以便为您提前作好各项出院准备工作。患者签名： 委托人签名：年 月 日 与患者关系：年 月 日*医院
