骨科英文病历

1、General informationNameAgeSexRace Nationality AddressOccupation Marital statusDate of admissionDate of recordComplainer of history Reliability: ReliableChief complaintThe patient has a cough producing thick rusty sputum and a high fever that is accompanied by shaking chills. He has a right chest pain when breathing.History of present illnessThe patient has had a cold after swimming in the cold water recently. He had a cough。

2、英文病历对照住院病历的英汉对照分享 宋丽秀 21:06 分享 随着中外交流的加强，专业英语对医院也是越来越重要！花了点时间整理了下“住院病历的英汉对照”的格式，发上来和大家分享，希望对能用到的人有所帮助！POMR (Problem-Oriented Medical Records)表格式住院病历Biographical data:一般项目：Name Age Sex Marital status Nativity Race姓名 年龄 性别 婚否 籍贯 民族Occupation Date of admission Informant History职业 入院日期 病史叙述者 病史Chief complaint主诉History of present illness现病史Past history既往史：Previous。

3、Medical Record of COPDName： Liang Ya jun Occupation: driverSex： male Date of admission: Jan ,17,2011 Age: 70 years old Date of record: Jan,17,2011 Nationality: Han Narrator of history: Himself Birth place: Beijing Level of history: reliable Chief complaint: Cough with productive of sputum for 30 years, wheeze for 10 years, and got worse for 3 days.History of present illness: 30 years ago after exposure to cold weather。

4、英文病历示例患者，李华，男，69 岁，退休教师，因心悸一年，加重 5 个月于 1989 年 6 月 6 日入院。一年前患者健康。1988 年 5 月感到轻微心悸，在工作劳累，快走及上楼时感气短，傍晚下肢浮肿，休息后则减轻。近 5 个月来，心悸气短明显加重。以致不能行走，亦不能平卧，不得不坐着度过整夜，有时咳嗽，咳少量白色粘液，无血。患者无寒战、发热、胸痛或关节疼痛，排尿正常。系统复习无特殊，1949 年曾患“大叶肺炎” ，无药物过敏史。个人史：生在西安，曾去过中国南方，但无疫水接触史，抽烟一天 10 支，1945 年结婚，其妻健康，有一女。

5、颈 6、7 骨折脱位病例报告患者郭亚彬，女性，47 岁，住院号 77875 2008 年 5 月 18 日入院主因颈部外伤后疼痛活动受限 2 小时入院。患者于入院 2 小时，走路时被矮墙绊倒，枕部着地，当时颈部疼痛，活动受限，四肢无力，无昏迷，无恶心、呕吐，无言语意识及二便障碍，被家人急送我院，经门诊检查头颅CT 颈部 X 线片并行头外伤清创缝合术后，以“颈 6，7 脱位”收住院治疗。患者自伤来，神清，精神可，未进食，二便无异常。查体 T36.5 BP120/70Hg P82 次/ 分 R18 次/ 分 神清语利，查体合作,全身浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔正大等圆，。

6、浚 县 第 二 人 民 医 院 病 历姓名 病区 床号 ID 号 住院号浚县第二人民医院病历 第 页病 程 记 录2002-11-29 05： 00患 者 *， 男 性 ， 32 岁 ， 已 婚 ,*人 ， 因 车 祸 致 下 腰 部 ， 右 大 腿 疼 痛 2 小 时 于 0000-00-00 02： 50 入 院 。缘于入院前 2 小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行 X 线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常” 。门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤；2、右大腿软。

7、POMR (Problem-Oriented Medical Records)表格式住院病历Biographical data:一般项目：Name Age Sex Marital status Nativity Race姓名 年龄 性别 婚否 籍贯 民族Occupation Date of admission Informant History职业 入院日期 病史叙述者 病史Chief complaint主诉History of present illness现病史Past history既往史：Previous health status: well ordinary bad Infectious diseases平素健康状况： 良好 一般 较差 传染病史Immunizations Allergies: N Y clinical manifestation 预防接种史 过敏史 无 有 临床表现allergen: Trauma: Su。

8、中医护理疑难病例讨论上级护士：谭星梅 责任护士：黄映查房病例：姓名：陈凤华 性别：男 年龄：56 岁 住院号：20122153中医诊断（现阶段）：1、损伤骨折（血瘀合并肝肾不足） （1）右肘关节骨性关节炎 （2）右尺、桡骨下端陈旧性骨折(肝肾不足)2、高血压病 3、消渴 4、失眠（心脾两虚） 查房地点：骨八参与人员：骨八全体护士，骨二、骨六、骨七护理组长各一位查房目的与要求：1、提高护士骨折（血瘀合并肝肾不足）的辨证施护水平和加强辨症施护。查房难点：骨折中医辨证护理查房时间：15-20min查房步骤：准备-病情介绍-床边体查-点评-讨。

9、汕头大学医学院第二附属医院骨科住院病历书写与提高病历质量PDCA质量持续改进记录（PDCA 改进）项目名称 规范骨科住院病历书写与提高病历质量问题陈述 分析骨科住院病历书写质量存在的共性问题，借助电子病历的特有功能，制定能持续改进病历质量的具体措施、方案，如：解决病历中的大段粘帖问题、缺项问题、书写及时性问题、分级质控问题等。预期目标 到 2013-6-30 将骨科住院病历书写规范化，质量从格式到具体内容均提高，病历甲级率达到 95以上。项目责任人 刘克 组员：郑钦洪、邹延澄、郭天明、李振鹏、翁琼英等根本原因分析（围绕人、。

10、1现病史 （1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势） ，局部及全身症状，现场救治情况。 （2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。 （3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治 疗经过和疗效。 （4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。 2过去史 （1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。 （2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。 （3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。 3个人史 与职业有关者。

11、首 次 病 程 记 录200910 19 9：40患者，男，33 岁，因“ 腰痛 1 周” 于 2009 年 10 月 19 日由门诊以 “腰椎间盘突出症”诊断收入院。（一） 、病例特点：1、中年男性，无明显外伤病史。2、患者于 1 周前无明显诱因下出现腰部肌肉疼痛，当时未予重视，曾到市一人民医院求诊，予腰部 MR 后诊断为“腰椎间盘突出症”，予理疗治疗（具体不详）后，症状未明显缓解。故今天来我院门诊求诊，患者为求系统治疗，遂由门诊拟 “腰椎间盘突出症”收入院治疗。入院症见：神清，步行入院，诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍。

12、1现病史 （1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势） ，局部及全身症状，现场救治情况。（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治 疗经过和疗效。（4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。2过去史（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。3个人史与职业有关者应了解其。

13、晋卫（4）轩 煤 医 院 骨 科姓 名 田素文 住院号 85841住院病历姓名：田素文 籍贯：山西省原平市轩岗镇性别： 男 现住址：原平市轩岗镇年龄：37 岁 工作单位：轩煤公司焦矿民族： 汉族 入院日期：2012-8-13婚否： 已婚 病史采集日期：2012-8-13职业： 工人 病史陈述者：患者本人过敏史：无药物过敏史 可靠程度：可靠主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力 7 年，加重 10 余天现病史：患者于 7 年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰 4、5 椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。当时对病人采取卧床保守治疗，。

14、骨科护理病历入院病历姓名:袁立民性别:男年龄:33 岁入院时间:2011-7-3 23：00婚否:已主诉左小腿跌伤、疼痛、活动障碍。现病史患者于 2011 年 7 月 3 号晚 20：00 因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常，经本院急诊室医师检查并摄 X 线片后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院。过去史平素身体健康。20 岁时曾患过“。

15、 骨科病历-骨科（矫形外科）病历书写要求骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：（一）病史1.起病 起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。2.外伤史 受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。3.症状 如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等） 、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩） 、无力和功能障碍、全身表现等。4.过去史 应包括外伤。

16、晋卫（4）医 院 骨 科姓 名 王俊业 住院号 85959住院病历姓名：王俊业 籍贯：省市沿长会性别： 男 现住址：市轩岗镇石滩年龄： 38 岁 工作单位：公司煤质处民族： 汉族 入院日期：2012-9-2 10：00婚否： 未婚 病史采集日期：2012-9-2职业： 职工 病史陈述者：患者本人过敏史：无药物过敏史 可靠程度：可靠主诉：跌伤致腰部、左腕部及足跟部疼痛肿胀、活动受限 8 小时入院。现病史：患者于 8 小时前工作时不慎从 2 米高处跌下，左足跟和左手掌着地，当时感觉左手腕、足跟及腰部疼痛难忍，活动功能障碍，遂被同事急用车送至我院急诊科，拍腰。

17、一、骨科（矫形外科）病历书写要求骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：（一）病史1.起病 起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。2.外伤史 受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。3.症状 如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。4.过去史 应包括外伤史、结核。

18、*医 院骨 科 住 院 病 历 （ 一 ）姓 名 ： * 科 别 ： * 住 院 号 ： * 身 份 证 号 ： *姓 名 * 永 久 住 址 *性 别 女 工 作 单 位 *年 龄 51 岁 入 院 日 期 2006 年 10 月 15 日民 族 汉 族 采 集 日 期 2006 年 10 月 15 日婚 姻 已 婚 供 史 者 本 人出 生 地 * 可 靠 性 可 靠职 业 退 休 过 敏 史 否 认主 诉 ： 左 三 踝 骨 折 术 后 2 年 余 ， 要 求 取 内 置 物 。现 病 史 : 患 者 于 2005 年 2 月 不 慎 摔 倒 扭 伤 左 脚 ， 来 我 院 诊 断 为 ： “左 三 踝 骨 折 ”并 行 左 三 踝 骨 折 切 开 复 位 内 固 定 术 。 。

19、CASEMedical Number: 682786General informationName: Guo *Age:Thirty fourSex: MaleRace: HanNationality: ChinaMarital status: MarriedNative place:TianjinAddress: Tianjin Municipality Jinghai county Da feng dui town zhen dafengdui villageOccupation: freelance workDate of admission: Jan 11st, 2001Date of record: 11Am, Jan 11st, 2001Complainer of history: the patient herselfReliability: ReliableTel: 82422500Chief complaint: Trauma result to the arms and legs feeling, activities obstacles about 6 hour。