1、茶陵县政德医院病历 姓名 病区 床号 住院号 政德医院病历 第 1 页 入 院 记 录 姓 名： * 出生地： 性 别： 男性 单 位： 年 龄： *岁 住 址： 婚 否： 已婚 入院日期 0000-00-00 02：50 民 族： 汉族 记录日期 0000-00-00 11：30 职 业： 病史陈述者 患者本人（可靠） 主 诉：车祸致腰部，右大腿疼痛2小时 现病史：缘于入院前2小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行 X 线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。
2、门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤；2、右大腿软组织挫伤”，收入科进一步治疗。患者自外伤以来精神清楚，未进食，大小便未解。 既往史：平素身体健康，否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史，无重大手术及外伤史，未发现食物及药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生居住于原籍，无长期外出居住史，居住环境好，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无毒物、放射性物质接触史，24岁结婚，育1子1女，其爱人及儿女均健在。 家族史：父母身体均健康，否认家族中否认“高血压”、“糖尿病”、“血友病”等遗传疾病史。 体格检查：体温36.4，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压14/9Kpa。发育正常，营养一般，神志清楚，
3、对答切题，被动卧位，检查合作。全身皮肤无黄染，弹性好，无瘀点、瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无明显黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。外耳道无溢液，听力正常。Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.茶陵县政德医院病历 姓名 病区 床号 住院号 政德医院病历 第 2 页 鼻翼无扇动，鼻通气好，鼻窦区无压痛。口腔粘膜正常。咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。双侧颈静脉无怒张，颈软，气管居中。甲状腺无肿大。胸廓无畸形，
4、双侧呼吸运动对称，语颤对称，双肺部叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心率 82 次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型。腹肌软，无压痛，肝脾未触及。肝脏浊音界位于右锁骨中线第五肋间，肝区及左肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常发现。腰椎检查详见专科情况，余椎体各脊突无压叩痛。双上肢及右小腿皮肤无破溃，无压痛，关节活动正常。右大腿检查详见专科情况。膝腱、跟腱反射正常。布鲁金斯基征阴性，巴宾斯基征、凯尔尼格征未引出。 专科情
5、况：神志清楚，腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约58皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约 5 7 皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。双足部及小腿部皮肤感觉正常。 辅助检查：血常规示： WBC:9.78X109/L; NEU: 5.6 X109/L; RBC: 5.38X1012/L; HGB: 163g/L 尿粪常规示：未见异常。 X线检查示：腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。 最后诊断：（2002-11-29） 初步诊断： 腰骶部软组织挫伤 右大腿软组织挫伤 腰骶部软组织挫伤 右大腿软组织挫伤 主治医
6、生 经管医生 Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.茶陵县政德医院病历 姓名 病区 床号 住院号 政德医院病历 第 3 页 病 程 记 录 2002-11-29 05：00 患者*，男性，32岁，已婚,*人，因车祸致下腰部，右大腿疼痛2小时于0000-00-00 02：50入院。 缘于入院前2小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行X线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未
7、见明显异常”。门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤；2、右大腿软组织挫伤”，收入科进一步治疗。患者自外伤以来精神清楚，未进食，大小便未解。 入院查体：神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳痛，腰椎生理弯曲存在，腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约 5 8 皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约 5 7 皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。 诊断分析： 1明确外伤史致腰部、右大腿疼痛； 2查体：腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约58皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性
8、，右大腿前内见一约 57 皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。 3X线检查指示：腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。 初步诊断： 腰骶部软组织挫伤 Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.茶陵县政德医院病历 姓名 病区 床号 住院号 政德医院病历 第 4 页 右大腿软组织挫伤 诊疗计划： 1入院后予完善各项常规检查； 2向上级医生报告病情，指导下一步治疗计划。 0000-00-00 *主治医师查房记录 今早查房，患者诉腰骶部、右大腿仍疼痛，无畏
9、冷、发热，无咳嗽、咳痰，大、小便正常，查体：体温 36.4，双肺呼吸音清晰，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，右大腿局部可见青紫斑，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，*主治医师看过患者后同意上述诊断及处理，嘱进一步完善各项检查。 经治医生：* 0000-00-00 *主任查房记录 今日查房，患者诉腰部、右大腿仍疼痛，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，饮食、睡眠尚可，查体：体温 36.8，双肺呼吸音清晰，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双足跟部无纵向叩击痛，各项检查未见明显异常，*主任嘱继续按原方案治疗。 经治医生：* 0000-00-00 今早查房,患者诉腰部疼痛明显减轻, 饮食、睡眠尚可，大、小便
10、正常，查体：腰骶部压痛明显减轻，患者要求出院，请示上级医师后同意予办理出院。 经治医生：* 0000-00-00 出院小结 患者*，男性，32岁，已婚,*人，因车祸致下腰部，右大腿疼痛2小时于 0000-00-00入院。缘于入院前2小时，因车祸致腰骶Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.茶陵县政德医院病历 姓名 病区 床号 住院号 政德医院病历 第 5 页 部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行
11、X 线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”，收住院。入院查体：神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳痛，腰椎生理弯曲存在，腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约58皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约57皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。现患者无特殊不适，一般情况好，患者要求出院，请示上级医师后同意予办理出院。 出院诊断： 腰骶部软组织挫伤 右大腿软组织挫伤 出院医嘱： 1、 卧床休息二周及腰背肌功能锻炼； 2、 门诊随诊。 经治医生：* Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.
